严重腹部创伤院内救治专家共识(2024)

腹部创伤是交通事故、灾害事件及战时常见损伤之一,常为多脏器复杂性损伤。腹部简明损伤评分(abbreviated injury scale,AIS)≥3分的严重腹部创伤患者常因失血性休克、感染等并发症导致死亡,因此,针对腹部创伤开展早期评估、诊断和有效处置至关重要[1-2]。近年来,随着医学技术的不断发展,针对腹部创伤的院内快速诊断和救治理念快速革新,救治水平逐步提升。

甲状腺乳头状癌流行病学及诊疗焦点探讨

甲状腺癌发病率全球范围内呈快速上升趋势,学术界对其原因观点不一,有部分学者认为其为“过度诊断”导致,但从大样本流行病学研究来看,其发病率为真实上升。国外最新文献报告,美国甲状腺癌死亡率呈上升趋势,其原因可能与美国甲状腺学会(ATA)指南对于甲状腺乳头状癌诊疗降级相关;而持更积极诊疗态度的韩国等亚洲国家死亡率呈逐年下降趋势,这需要我们注意与深思。因此本文对甲状腺乳头状癌流行病学及国内外诊疗焦点再次探讨。我国甲状腺癌5年生存率从2003-2005年的67.5%增长至2012-2015年的84.3%,出现显著提升,然而仍远低于美国的98.3%。针对如今我国甲状腺癌同质化诊断、治疗水平低的现状,直接照搬国外指南,诊疗降级,存在引起我国甲状腺癌死亡率上升的风险。

中国加速康复外科临床实践指南(2021)(五)

结直肠手术加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在结直肠外科领域的应用最早可追溯到上世纪90年代,来自丹麦哥本哈根的外科团队于1995年报道了ERAS在乙状结肠手术中的应用经验。随后,结直肠外科领域出现了越来越多应用ERAS的经验报道,但具体措施仍存在一定的差异。近年来,随着对ERAS理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范化开展,使得ERAS在结直肠外科的应用有了较多的高级别循证医学证据。因此,中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会在2018版指南的基础上,通过对近年文献的复习总结,结合循证医学证据、临床经验与国情修订本指南,以促进ERAS在我国结直肠外科的规范化应用。

甲状腺癌的规范诊治

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤,也是目前发病率增长最快的恶性肿瘤.根据病理类型主要分为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)、髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)和未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma,ATC).其中90%以上是DTC,国外报道其5年生存率超过97%,Ⅰ期和Ⅱ期病人5年生存率甚至接近100%[1].但我国统计2005 年甲状腺癌5 年生存率却仅为67.5%[2],究其原因可能与我国医疗资源分布不均、诊治不规范有关.随后的10年间各种甲状腺肿瘤诊治指南和专家共识相继出版发布,规范化诊治理念逐步深入人心.2015年,我国甲状腺癌5年生存率已升至84.3%[2],但与同期美国甲状腺癌5年生存率98%相比,仍有较大差距.未来10年应继续深入推广甲状腺癌的规范化诊治理念,让更多的医师和病人从中受益.本文从早期诊断、手术方式、手术安全和术后管理等方面对甲状腺癌诊治规范进行阐述和展望.

疫情防控常态化下甲状腺癌的诊治策略思考

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)对全世界人民的生命健康带来巨大威胁,同时也对肿瘤患者的治疗造成不良影响。甲状腺癌作为常见的恶性肿瘤之一,其诊治思路与策略也随疫情的变化而转变。本文中旨在探讨COVID-19疫情期间、疫情缓解期以及疫情防控常态化时代甲状腺癌的诊治及院内、院外管理等问题;并在做好COVID-19疫情防控常态化基础上,制定对甲状腺癌科学的临床诊治策略及对未来工作方向的思考。

14例原发性甲状腺鳞癌的临床分析

目的分析原发性甲状腺鳞癌(primary squamous cell carcimoma of thyroid gland,PSCCT)的临床特征及多线治疗对预后的影响。方法回顾性选择2006年1月~2020年12月解放军总医院收治的病理检查确诊为PSCCT的患者14例,收集术前彩超,细针穿刺细胞学检查、彩超引导下穿刺病理检查以及手术方法;按照是否应用多线治疗(化疗、免疫治疗、靶向治疗)分组,进行生存分析。结果14例患者中,有5例采取了多线治疗,9例未采取多线治疗,随访时间45 d至15年。应用多线治疗组预估生存期为2476.66 d,非多线治疗组预估生存期1019.92 d,多线治疗的生存预期要远优于非多线治疗,差异有统计学意义(P<0.05)。结论彩超检查可以进行初筛,细针穿刺和彩超引导下穿刺病理检查有较高的确诊率,多线治疗对于PSCCT有更好的治疗效果。

围手术期甲状旁腺功能保护

围手术期甲状旁腺功能保护是甲状腺手术的焦点和难点,也是外科医生必须重视的问题。可分为术前管理、术中管理和术后管理三个阶段。术前管理主要是评估甲状腺和甲状旁腺功能,发现功能异常时及时有效调整治疗方案;术中管理分为手术中甲状旁腺辨识和保护、甲状旁腺血运评估及保护等;术后管理则为术后甲状旁腺功能评估、有效的治疗及随访;这其中术中管理是重点。熟悉解剖结构是甲状旁腺功能保护的基础,肉眼识别是基本技能,其次通过合理选择手术方式,应用精细化被膜解剖技术,避免能量器械对甲状旁腺和滋养血管的副损伤,最后适时使用自体移植技术。使用显影技术或显像技术等辅助手段可帮助术前精准定位甲状旁腺并评估其血运情况。对于甲状旁腺功能亢进,因其病变腺体的不唯一性和位置的不确定性,术前定位更加重要,治疗目的是切除病变甲状旁腺并保护正常甲状旁腺组织。为了规范围手术期甲状旁腺的功能保护,国内指南和专家共识提出了甲状旁腺保护的"1+X"基本原则和"1+X+1"总策略,指导帮助降低甲状腺手术中甲状旁腺损伤的发生率。

甲状腺癌功能性根治颈淋巴结清扫术

功能性根治颈淋巴结清扫术是甲状腺癌根治手术的重要组成部分,在有效保护喉返神经和甲状旁腺功能的基础上可对肿瘤侧Ⅵ区淋巴结行预防性清扫,术前经病理证实颈侧区淋巴结转移时可行治疗性颈侧区淋巴结清扫。清扫时应注意清扫范围的规范化,包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb,Ⅱ(Ⅱb)、Ⅲ、Ⅳ区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。同时要重视血管、肌肉、神经等功能保护,预防淋巴漏、出血、感染等并发症的发生。规范彻底的功能性根治颈淋巴结清扫是提高患者生活质量和生存期的重要保证。

联合免疫治疗的胃癌转化治疗患者预后及术后并发症分析

目的:比较接受基于联合免疫治疗的转化治疗(IBCT)后的局部晚期胃癌患者与直接接受手术治疗的患者预后及术后并发症差异,并建立术后常见并发症的预测模型。方法:选取2019年1月至2022年5月接受手术治疗的897例胃癌患者,采用1:2倾向得分匹配分析法,对169例接受IBCT患者治疗和338例直接手术治疗胃癌患者的基线资料、术后并发症、术后病理等进行回顾性倾向得分匹配分析,使用SPSS 26、GraphPad Prism 8和R.4.2.1进行数据分析。应用单因素、多因素Logistic回归分析及绘制ROC曲线,通过绘制列线图建立术后最常见并发症的预测模型,并将多因素分析结果进行可视化展示。以P<0.05为差异有统计学意义。结果:与直接手术患者相比,接受IBCT治疗的患者预后更好,但术后并发症发生率更高。术后感染是最常见的术后并发症。进一步行多因素Logistic回归分析显示,年龄(OR=1.08,95%CI:1.01-1.14,P=0.015)、体重指数(OR=1.14,95%CI:0.99-1.31,P=0.026)是术后呼吸系统相关感染的独立危险因素;术中出血量(OR=1.01,95%CI:1.01-1.01,P=0.009)和手术时间(OR=1.01,95%CI:1.01-1.02,P=0.007)是腹腔感染独立危险因素。结论:联合免疫治疗的转化治疗可以提高患者的预后;高龄、高BMI患者应加强围手术期管理,术中注意精细操作,以降低围手术期感染发生率。

基于单中心万例胃癌专病数据库的胃癌外科临床病理信息分析

目的我国医疗数据的存储大部分实现了电子化,但尚未建立统一的信息化和结构化模式,而肿瘤临床数据的规范收集、分析整理,是提高肿瘤诊断和治疗水平的重要基础。因此,迫切需要建立一个胃癌专病数据库平台,整合数据资源,进而提高对胃癌的诊疗水平。本研究通过本中心建立的胃癌专病数据库,采用自然语言处理技术结构化临床病理信息,分析解放军总医院第一医学中心普通外科近20年胃癌患者的人口经济学指标,以期了解胃癌外科人群的临床病理特征、分期构成和预后状况。方法采用回顾性队列研究的方法。回顾性纳入2000—2019年期间接受手术治疗的胃癌患者病例资料,按照国际抗癌联盟和美国癌症联合会(UICC/AJCC)第8版胃癌TNM分期指南,将结构化的胃癌临床病理资料重新评估判读。对2010—2016年期间患者的随访资料采用Kaplan-Meier法描述患者的生存情况,运用Log-rank检验比较不同手术方式及不同病理分期组间的生存率差异。结果本研究共纳入13492例胃癌患者的临床资料。全组男女比例为3.25∶1.00,其中男性10320例,平均发病年龄59.68岁,发病年龄20年来基本稳定;女性3172例,平均发病年龄55.93岁,发病年龄呈逐年增加的趋势,平均每年增加0.17岁。患者的平均住院时间呈逐年递减趋势,其中2019年为13.87 d;平均住院费用呈逐年增长趋势,其中2017年达到峰值8.36万,2019年为7.54万。经自然语言识别和纳入排除标准筛选,获得7218例结构化临床病理信息。分析近5年3626例患者的临床病理特征,肿瘤直径为(4.44±2.61)cm,淋巴结清扫数为(24.30±13.29)枚,不同手术方式所占比例分别为:开腹手术1398例(38.55%),腹腔镜手术1856例(51.19%),机器人手术372例(10.26%)。术后病理分期:ⅠA期658例(18.15%),ⅠB期318例(8.77%),ⅡA期559例(15.42%),ⅡB期543例(14.98%),ⅢA期632例(17.43%),ⅢB期612例(16.88%),ⅢC期276例(7.61%),Ⅳ期28例(0.77%)。获得完整随访资料的患者3431例,1、3、5年总体生存率分别为82%、69%和60%。腹腔镜手术和开放手术患者的1、3、5年生存率分别为83%、70%、64%和81%、67%、56%,差异无统计学意义(P=0.109)。不同TNM分期胃癌患者的5年生存率分别为:ⅠA期88%、ⅠB期77%、ⅡA期70%、ⅡB期62%、ⅢA期44%、ⅢB期32%、ⅢC期22%、Ⅳ期17%。结论本研究为进一步研究多中心胃癌的综合诊疗模式和提高我国胃癌综合治疗的疗效提供了基础数据。

神经系统调控胃肠道肿瘤免疫应答研究进展

胃肠道肿瘤是累及全球人群的主要肿瘤病种,现有治疗策略已从过往单纯的靶向肿瘤本身扩展到靶向肿瘤微环境,其中,尤以免疫卡控点分子抑制剂为代表的免疫治疗为最新最热门研究领域,相应治疗手段也在胃肠道肿瘤治疗中逐渐得到广泛应用。然而,免疫治疗获益人群百分率依然相对较低,与胃肠道肿瘤复杂的微环境密切相关。神经系统作为调控免疫应答的重要组成,在肿瘤免疫中的作用也逐渐受到重视。深入探讨神经系统在胃肠道肿瘤免疫应答中的作用,不仅将为全面了解肿瘤免疫调控及免疫治疗策略开发提供帮助,也将为保留迷走神经等保功能手术的开展等提供重要理论依据。本综述,将对相应领域进行系统总结,为全面揭示胃肠道肿瘤免疫应答打下理论基础。

胃癌外科诊疗进展

胃癌是中国常见恶性肿瘤,严重威胁国民健康。在提高治疗疗效的基础上尽量降低并发症发生率,是医患群体的共同需求。以此需求为出发点,近年来,在传统外科手术及全身化疗治疗的基础上,胃癌外科衍生出了许多新兴热点领域,包括人工智能诊疗技术、微创外科技术、加速康复外科、多学科MDT诊疗、精准医疗等,为胃癌外科医师提供更多选择的同时,也带来了更多的挑战。

中国加速康复外科临床实践指南(2021)(五)

结直肠手术加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在结直肠外科领域的应用最早可追溯到上世纪90年代,来自丹麦哥本哈根的外科团队于1995年报道了ERAS在乙状结肠手术中的应用经验。随后,结直肠外科领域出现了越来越多应用ERAS的经验报道,但具体措施仍存在一定的差异。

ERAS在胃肠外科的应用与创新

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念提出至今已有20余年,近些年已在多个外科手术领域广泛应用和实践。201拜,中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会组织相关领域专家,共同制定出版了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》,一经发布便受到了广泛关注。

腹腔镜腹股沟疝修补术式选择及注意事项

腹腔镜腹股沟疝修补常用术式包括经腹腹膜前疝修补术(TAPP)、全腹膜外疝修补术(TEP)及腹腔内补片修补术(IPOM)。IPOM操作简单,选择防粘连补片,适合复发疝等特殊类型疝。TEP手术操作方式与TAPP手术操作基本相同,这两种手术方式在腹腔镜修补腹股沟疝手术的术后并发症、住院时间以及复发率等方面比较无显著性差异。一般发病时间长、疝囊巨大、嵌顿疝、开放后首次复发疝、女性疝等患者首选TAPP;直疝、病史短的疝首选TEP。TEP及TAPP都适合的情况主要取决于术者的熟练程度。

腹腔镜下右侧腹股沟斜疝修补术(TAPP)

于内环口缺损边缘上方约2 cm,自右侧脐内皱壁至右侧髂前上棘弧形切开腹膜,沿腹膜与腹横筋膜之间游离Retzius间隙和Bogros间隙,注意保护膀胱。游离疝囊周围腹横筋膜及包裹精索结构的精索内筋膜,高位离断疝囊,使精索腹壁化8 cm。游离腹膜上切缘约1.0 cm。至此,完成腹膜前间隙游离。经Trocar置入疝补片,完整覆盖耻骨肌孔,使用倒刺线连续缝合关闭腹膜及疝囊裂孔,使用hemo-loc夹固定线尾。

腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌根治术

腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌根治术,遵循TME原则和神经功能保护原则,旨在最大程度的保留吻合口血供和植物神经功能,该手术在减少手术并发症和加速康复方面具有显著优势。患者取截石位,于气管插管全身麻醉下采用五孔法:首先分离乙状结肠与侧腹壁粘连并显露乙状结肠隐窝,转至乙状结肠系膜右侧,骶岬前方打开腹膜进入Toldt’s间隙,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫253组淋巴结,结扎并离断直肠上动脉,TME原则下向尾侧游离直肠及其系膜至盆底肌水平,期间离断Denonvilliers筋膜及直肠侧韧带,保护血管神经束,距肿瘤远端2 cm以上离断直肠。左下腹经腹直肌切口,裁剪结肠系膜后移除标本,近端肠管置抵钉座,重新建立气腹,直视下行直肠-结肠端端吻合。

自噬在脓毒症中的作用及靶向治疗研究进展

最新脓毒症定义为宿主对感染的反应失调引起威胁生命的器官功能障碍,具体发病机制尚未完全阐明。自噬作为各类物种间相对保守的调控细胞状态的重要形式,是机体对外界刺激的应答以吞噬外来病原体、损伤的细胞器以及降解失活的蛋白质形式来维持细胞的内部稳态和缓解脓毒症导致的多器官功能障碍(MODS)。免疫细胞功能障碍被认为是脓毒症患者预后不良的主要原因,目前尚缺乏特定的治疗方法。有证据表明利用多种药物激活自噬可以有效缓解脓毒症、改善免疫功能、提高生存率。调控自噬机制可能是逆转脓毒症患者免疫抑制状态的治疗新策略。

腹腔镜与开腹手术治疗胃来源且长径大于2cm的胃肠间质瘤多中心倾向评分匹配法疗效比较

目的对比腹腔镜与开腹手术治疗胃来源的胃肠间质瘤(GIST)的临床疗效。方法采用多中心回顾性队列研究方法。病例纳入标准:直径>2 cm的原发性胃GIST;接受开腹或腹腔镜手术治疗;经术后病理确诊且无远处转移;未接受术前靶向药物治疗。收集2010年1月1日至2017年5月1日期间,解放军总医院(320例)、上海交通大学医学院附属仁济医院(284例)、华中科技大学同济医学院附属协和医院(175例)及天津医科大学肿瘤医院(78例)共计857例患者的临床病理资料,其中444例行开腹手术(开腹组),413例行腹腔镜手术(腔镜组)。应用倾向性评分匹配的最近邻匹配法对开腹组与腔镜组的肿瘤部位和肿瘤大小进行1∶1匹配,卡钳值为0.04;采用t检验、χ^2检验或Wilcoxon秩和检验比较两组患者短期疗效,采用Kaplan-Meier曲线和log rank检验比较长期预后。结果倾向评分匹配后,两组分别纳入293例患者,两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤长径以及改良美国国立卫生研究院(NIH)分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。与开腹组相比,腔镜组术中出血量少者比例高[<100 ml比例:52.9%(155/293)比36.2%(106/293),Z=-12.857,P<0.001],术后进食时间[(4.0±0.2)d比(5.3±0.9)d,t=1.505,P=0.003]和引流管拔除时间较早[(4.8±1.0)d比(6.5±1.0)d,t=1.847,P=0.008],术后住院时间较短[(8.6±0.3)d比(10.5±0.3)d,t=4.235,P<0.001]。按照解剖部位进行亚组分析:(1)胃贲门部及幽门部:两组围手术期指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。(2)胃底部:腔镜组较开腹组术后进食时间早[(4.0±0.2)d比(4.5±0.2)d,t=0.512,P=0.038]、引流管拔除时间[(5.1±0.4)d比(6.4±0.6)d,t=0.517,P=0.044]和术后住院时间[(8.0±0.5)d比(11.1±0.9)d,t=0.500,P=0.002]明显缩短,而其他围手术期指标差异无统计学意义(均P>0.05)。(3)胃小弯侧:腔镜组的术中出血量[<100 ml比例:58.1%(43/74)比33.7%(25/74),Z=7.632,P=0.034]、胃管拔出时间[(2.7±0.2)d比(3.2±0.3)d,t=0.503,P=0.007]、术后排气时间[(2.8±0.1)d比(3.4±0.2)d,t=0.532,P=0.030]、术后进食时间[(3.6±0.2)d比(4.3±0.2)d,t=0.508,P=0.020]、引流管拔除时间[(4.2±0.4)d比(5.7±0.5)d,t=0.508,P=0.020]及术后住院时间[(8.3±0.6)d比(10.7±0.3)d,t=0.502,P=0.006]均优于开腹组。(4)胃大弯侧:腔镜组术中出血量[<100 ml比例:52.7%(39/74)比36.5%(27/74),Z=7.681,P=0.032]、胃管拔出时间[(2.6±0.2)d比(3.6±0.2)d,t=0.501,P=0.001]、术后排气时间[(2.7±0.2)d比(3.4±0.2)d,t=0.501,P=0.016]、术后进食时间[(3.6±0.2)d比(4.7±0.2)d,t=0.500,P=0.001]、引流管拔除时间[(4.0±0.5)d比(5.9±0.4)d,t=0.508,P=0.002]及术后住院时间[(7.5±0.3)d比(9.5±0.1)d,t=0.500,P=0.001]均优于开腹组。按肿瘤大小进行亚组分析:(1)肿瘤长径2.0~5.0 cm组:腔镜组的排气时间[(2.9±0.1)d比(3.5±0.1)d,t=0.500,P=0.001]、术后进食时间[(4.5±0.1)d比(5.0±0.2)d,t=0.501,P=0.013]、引流管拔除时间[(4.8±0.3)d比(6.0±0.3)d,t=0.511,P=0.008]及术后住院时间[(8.1±0.4)d比(10.1±0.3)d,t=0.513,P=0.001]均优于开腹组。(2)肿瘤长径5.1~10.0 cm组:腔镜组术后进食时间[(4.0±0.2)d比(4.7±0.2)d,t=0.506,P=0.015]、引流管拔除时间[(4.6±0.4)d比(6.4±0.5)d,t=0.501,P=0.004]、术后住院时间[(8.2±0.3)d比(10.9±0.6)d,t=0.500,P=0.001]均优于开腹组。两组均无术中及术后并发症。腔镜组和开腹组5年无复发生存率分别为95.4%和91.6%(P=0.734),5年总体生存率分别为93.8%和90.8%(P=0.691),差异均无统计学意义。结论在经验丰富的医疗中心,肿瘤>2 cm胃GIST腹腔镜手术安全、可行,疗效与开腹手术相当。对于非胃大弯侧及胃底体前壁、直径≤5 cm的GIST行腹腔镜手术可加快患者术后康复。

关于甲状腺癌术后复发几点思考

甲状腺癌术后复发涉及原因较多,术后治疗复杂,严重影响病人生存率及生存质量,给病人、医生及社会带来极大负担,已引起学术界高度关注。通过细致剖析术后复发原因,倡导构建科学有效的随访机制,积极探索术后治疗的安全性及可行性,多路径、多渠道、多层次加强甲状腺癌术后复发的临床研究,全面提升防治水平已势在必行。