3D打印技术在骨科临床教学中的应用初探

目的观察3D打印技术在骨科临床教学实施中的效果,探讨其应用的可行性及有效性。方法根据患者影像学资料,运用3D打印技术,数字化真实再现患者的骨折或畸形,为骨科临床教学提供直观的教学模型。结果 3D打印技术制作的骨骼三维立体模型有助于研究生短时间内理解并掌握骨科疾病的影像学及分型特点,并对手术方案及手术技巧有基本理解,达到精准手术要求。结论 3D打印技术在骨科临床教学中方便快捷,教学效果良好,具有良好的应用前景,对临床骨科研究生教学是一种有效教学方式,值得骨科教师使用并推广。

小关节源性腰痛机制研究进展

腰痛是骨科最常见的临床症状，其反复发作不仅使患者遭受疼痛的反复折磨，而且对机体健康以及运动功能造成极大的影响。以往关于腰痛的原因研究主要集中在椎间盘，随着研究的深入，腰椎小关节逐渐引起了人们的重视。1911年Goldthwait首次提出腰椎小关节退变是引起腰痛的一个重要因素。1927年，Putti提出腰椎小关节的退变和炎症可能通过神经激惹引起坐骨神经痛。1933年Ghormley将腰椎小关节退变伴腰腿痛的临床症状定义为“腰椎小关节综合征”。临床研究发现约有15%～52%慢性腰痛患者的症状源于小关节退变，进一步说明了腰椎小关节在腰痛中有着不容忽视的作用[1-3]。然而，目前针对小关节源性腰痛机制方面的研究尚无明确定论，笔者就这一领域的基础研究进行文献回顾，旨在加深对腰椎小关节病变引起腰痛机制的认识。

椎间盘退变的遗传易感基因研究进展

每年全国腰痛的发病率在15％～45％，70％～80％的人群一生中都会发生腰背痛。椎间盘退变（Intervertebral disc degeneration，IDD）是腰背痛的主要原因之一。年龄、生理负荷、损伤、生物力学因素、椎间盘营养、炎症因子刺激和吸烟等多因素作用均可造成椎间盘退变，然而，越来越多研究表明，遗传因素在椎间盘退变的发生发展中也起重要作用。

TNF-α和PGP9.5在椎间盘源性腰痛患者椎间盘MRI高信号区中的表达

目的：探讨肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和蛋白基因产物9．5（PGP9．5）与腰椎间盘MRI高信号的关系。方法：26例经椎间盘造影诊断的椎间盘源性腰痛患者，男16例，女10例，年龄26～65岁，疼痛源性椎间盘MRIT2像均可见高信号区（HIz区），均行手术治疗，取手术切除的椎间盘组织行TNF—α和PGP9．5免疫组化染色观察，并与4例脊柱侧凸患者矫形手术时取出的椎间盘组织进行对比。结果：椎间盘源腰痛患者椎间盘HIZ区对应部位的椎间盘组织表现为血管化肉芽组织和不同退变程度的髓核，可见大量增生的软骨样细胞和血管内皮细胞．免疫组化染色均可观察到TNF-α免疫染色阳性细胞和PGP9．5免疫阳性细胞；对照组没有观察到TNF-α免疫染色阳性细胞和PGP9．5免疫染色阳性细胞。HIZ区TNF—α免疫阳性细胞明显多于HIZ区周边纤维环组织和对照组（P〈0．05）．PGP9．5免疫阳性细胞亦明显多于HIZ区周边纤维环组织和对照组（P〈0．05）。结论：椎间盘源性腰痛患者腰椎间盘MRI的HIZ区中有大量TNF—α免疫阳性细胞和PGP9．5免疫阳性细胞表达，其可能是HIZ作为致痛源性椎间盘特异性影像标志物的基础。

悬吊运动疗法结合药物治疗老年人颈源性眩晕的临床疗效

目的:探讨悬吊运动疗法结合药物治疗老年人颈源性眩晕的临床疗效。方法:前瞻性收集2011年1月至2014年7月我院收治的49例老年颈源性眩晕患者,随机分为观察组(n=27)和对照组(n=22),观察组予以悬吊运动疗法(sling exercise therapy,S-E-T)结合规律服用银杏叶提取物药物治疗,进行6周的颈部稳定性及牵伸训练,侧重颈部整体肌、局部稳定肌的康复训练,每次治疗40分钟,隔日1次;药物治疗服用6周。对照组仅行相同剂量和疗程的药物治疗。两组患者治疗期间由同一名治疗师进行健康宣教,治疗结束后6个月不接受其他治疗。分别于治疗前、治疗结束后当天及末次随访时比较两组患者颈椎残障指数(neck disability index,NDI)、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)以及颈性眩晕症状与功能评分(evaluation scale for cervical vertigo,ESCV),并在治疗前及末次随访时进行颈椎X线片检查以及激痛点查体。结果:49例患者均获得随访,随访时间为4.83~6.70个月,平均6.01±0.49个月。两组患者治疗后ESCV均较治疗前有显著改善(P<0.01),观察组NDI及VAS治疗结束后当天以及末次随访时与治疗前比较均有显著改善(P<0.01),而对照组则在末次随访时可见改善(P<0.05);两组患者治疗前后颈椎X线片中椎体骨赘形成及关节突关节、钩椎关节退变情况未见显著差异(P>0.05),合并颈项部激痛点人数两组有显著差异(P<0.05)。结论:悬吊运动疗法结合药物治疗对老年性颈源性眩晕患者颈部功能、疼痛以及眩晕症状均有明显改善,且半年随访疗效良好,其效果优于单独使用药物治疗。

构建骨质疏松动物模型建模方法的改进及评价

背景:通过骨质疏松动物模型深入了解骨质疏松症发病机制和发生发展过程,对骨质疏松症的临床诊断和防治都具有重大意义。目的:归纳和总结骨质疏松症建模方法及研究思路,揭示骨质疏松症动物模型建立的现状和进展,比较各种建模方法的优缺点,为临床研究提供借鉴意义。方法:应用计算机检索中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、万方中文数据库和Pub Med数据库,检索时间为1969年1月至2015年10月,以"动物模型;骨质疏松症"和"animal model;osteoporosis"为检索词,语言分别设定为中文和英文。按纳入和排除标准对文献进行筛选。分别以骨质疏松症建模方法、方法的改进以及各自方法的优缺点等几方面出发进行归纳和总结。结果与结论:共收集576篇相关文献,排除发表时间较早、重复及类似研究的文献,共纳入53篇符合标准的文献。各种骨质疏松动物模型可能只侧重于表现该疾病的某种病因、某一阶段、某些主要症状及某些病理生理变化,必须根据研究目的,选择合适的造模方法和实验动物。大鼠手术去势法是目前骨质疏松症建模中最常应用的模型。药物法构建骨质疏松症模型以糖皮质激素最常用。失用性法及营养性法应用局限,往往结合去势法或药物法一起使用。转基因、基因突变及脑源性模型的应用效果有待观察。

颈椎融合与非融合后相邻节段生物力学改变：2次手术率的Meta分析

背景:相邻近节段病是颈前路减压植骨融合后的一种长期并发症,在近些年逐渐受到重视,其发病原因主要有手术邻近节段活动度增大、椎间隙高度丢失、椎间盘内压过高等多方面因素。在实际临床中,颈椎非融合与融合手术相比,是否能有效降低相邻近节段病的发生率,目前还没有明确定论。目的:系统评价颈椎融合和非融合治疗对相邻近节段退变的影响。方法:检索2000年1月至2013年12月Medline、Pub Med、Embase和Cochrane等数据库中关于比较颈椎融合与非融合技术修复颈椎病的随机对照试验研究,对比两种修复方法对相邻近节段病的影响,评价纳入研究的方法学质量。利用Rev Man 5.2软件进行Meta分析,结局指标为术后因相邻近节段病行二次手术。结果与结论:经过筛选,5篇随机对照试验研究符合纳入标准,共有1 602例患者,所有患者均因颈椎病进行手术治疗,其中颈前路减压植骨融合785例,椎间盘置换817例。1 066例患者完成了所有随访,总随访率为66.54%,其中颈前路减压植骨融合患者494例,椎间盘置换患者572例,共有68例因相邻近节段病接受了二次手术,总二次手术率为6.38%(68/1 066),其中椎间盘置换后28例,颈前路减压植骨融合后40例。纳入研究的质量评价等级均较高,5篇文献评价等级均为A级,且异质性较小(I2=14%)。Meta分析结果显示,颈椎非融合术后相邻近节段病的二次手术率低于融合手术,差异有显著性意义(OR=0.58,95%CI:0.35,0.96)。提示颈椎融合术后相邻近节段病的二次手术率高于非融合治疗,融合手术所造成的颈椎生物力学改变对相邻近节段病发生的影响更为显著。

MRI腰椎小关节积液影像对退行性腰椎动态不稳的预测价值

目的:分析腰椎退行性疾病患者MR I上L4,5小关节积液和X线上矢状位腰椎动力位不稳的相关性。方法:2006年1月～2009年12月在我院行腰椎MR I和站立位过伸过屈X线检查的98例L4,5腰椎退行性疾病患者,在轴状位MR I T2像上测量L4,5小关节积液和站立位过伸过屈侧位X线片影像评估腰椎不稳。记录L4,5小关节积液大小和动态不稳滑移参数。统计学分析是否小关节积液与腰椎动态不稳存在关系。结果:98例患者中,33例在站立位过伸过屈位X线片出现L4,5动态不稳,65例没有出现动态不稳。24例(73%)动态不稳患者出现小关节积液,平均滑移参数是11.6%(0%～32%),平均小关节积液数值是1.98mm(0～6.28mm)。22例(34%)没有出现动态不稳患者例出现小关节积液,平均小关节积液数值是1.02mm(0～4.36mm)。小关节积液大小与腰椎动态不稳存在联系,并有统计学意义(P<0.05)。结论:在MR I上出现小关节积液信号提示腰椎退行性动态不稳,小关节积液量与腰椎动态不稳正相关。

有限元法分析多节段颈椎病4种颈前路修复方式的生物力学特点

背景:多节段颈椎病因脊髓多严重受压,故多需手术去除压迫,但是对于选择何种前路修复方法最好,目前仍未达成共识。目的:利用三维有限元模型对4种颈椎前路修复方式进行对比分析,分析其生物力学特点。方法:基于健康成年男性C2-C7节段CT图像建立颈椎有限元模型。模拟4种颈椎前路修复方式分别建模,包括颈椎前路椎间盘切除融合、颈椎前路椎体次全切除融合、颈椎前路混合减压融合、颈椎前路间盘切除减压单纯Cage置入融合,计算C盘以及钛板-螺钉界面应力变化情况。2/3、C6/7椎间结果与结论:(1)4种颈椎前路修复方式在前屈、后伸、侧屈、旋转工况下相邻节段的椎间盘应力均为C2/3节段大于C6/7节段,而且均是颈椎前路间盘切除减压单纯Cage置入融合组椎间盘应力最小,颈椎前路椎体次全切除融合组椎间盘应力最大;(2)钛板-螺钉界面应力颈椎前路椎体次全切除融合组最大,颈椎前路椎间盘切除融合组最小;(3)结果说明,在修复多节段颈椎病的4种颈前路融合内固定方式中,颈椎前路间盘切除减压单纯Cage置入融合对于相邻节段的生物力学影响最小,理论上可以降低邻近节段退变的发病率,但该方法存在增加融合器沉降的风险。

膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折

目的对胫骨髁间棘骨折采用关节镜下钢丝固定的微创手术治疗，探讨不同骨折情况各种钢丝穿入和固定方法，总结此种技术治疗胫骨髁间棘骨折的疗效。方法对15例胫骨髁间棘骨折采用关节镜下钢丝固定的微创治疗方法。根据骨折情况，固定方法包括单钢丝、多钢丝、三角形或交叉钢丝固定方式。术后早期膝关节功能锻炼。随访9—30个月。结果全部患者无感染等严重并发症。1例单钢丝固定者术后4个月钢丝自打结处断裂，骨折移位不明显；2例膝关节活动度受限，其中1例未完成康复治疗，1例为陈旧性骨折。余患者功能恢复正常。结论为恢复膝关节稳定，避免髁间窝撞击等并发症，对明显移位的胫骨髁间棘骨折应早期实施固定治疗。比较开放手术，关节镜下微创手术具有创伤小、并发症少、利于功能恢复等优点。根据骨折情况，可采用单钢丝、多钢丝、三角形或交叉钢丝固定等方式。

经椎弓根椎体内植骨治疗胸、腰椎骨折

目的探讨经椎弓根椎体内植骨治疗胸、腰椎爆裂骨折的疗效。方法采用自行设计的植骨器械行经椎弓根椎体内植骨,结合椎管环形减压、短节段椎弓根螺钉固定治疗胸、腰椎爆裂骨折71例,其中56例获得随访。术前及不同随访时间行X线和CT检查,测量伤椎椎体中央高度值,比较植骨后椎体高度的恢复程度,同时观察植骨融合情况。采用配对t检验方法进行统计学分析。结果全部病例均未出现植骨操作所致的神经血管并发症。CT显示椎体内植骨块融合良好,术后平均随访26.2个月,伤椎椎体中央高度值[T12(3.09±0.37)cm,L1(3.23±0.39)cm]与正常值[T12(3.20±0.40)cm,L1(3.37±0.51)cm]比较,差异无显著性意义(P>0.05)。结论在椎管减压及内固定同时,经伤椎椎弓根进行椎体内植骨可恢复伤椎椎体高度,重建前、中柱的稳定性,预防术后远期椎体塌陷的发生。

常用腰痛评估量表/问卷的建立原则及特点

腰痛是一个严重的医学和社会问题,对腰痛患者治疗结果的评估是临床治疗的一个基本要素。临床医师主要用客观方式评估,通过检查患者腰部活动范围,直腿抬高试验和肌肉力量来评估腰痛患者功能和治疗结果。

椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症腰痛的疗效观察

目的:观察腰椎间盘突出伴有或不伴有腰椎退变Modic改变腰痛患者行椎间盘切除术后的疗效。方法:38例行椎间盘切除术的单节段椎间盘突出症腰痛患者,1组17例患者伴有腰椎退变Modic改变,包括8男,9女,平均年龄35.8岁(22～55岁),ModicⅠ型10例,ModicⅡ型7例。2组21例患者没有腰椎退变Modic改变,包括11男,10女,平均年龄35.5岁(21～60岁)。在术后3、6、12个月通过VAS疼痛评分评估疼痛改善情况,术后12个月通过JOA量表进行失能评估。结果:术前1组和2组VAS评分和JOA评分没有明显差异(P<0.05)。术后1组和2组患者腰痛和失能情况均明显改善(P<0.05)。在3、6、12个月,1组VAS评分分别是1.9±0.6、2.1±0.8和2.3±0.9,2组VAS评分分别是1.9±1.0、2.2±0.6和2.4±0.8;在术后12个月,1组和2组JOA评分分别是13.3±1.1和12.1±2.1,较术前明显改善(P<0.05)。结论:对于单节段伴有或不伴有Modic改变的椎间盘突出症腰腿痛患者,椎间盘切除术是一种良好的治疗方法。

新型甘油基溶胶凝胶赋形材料:性能及体内评价

0引言骨缺损的治疗方法有自体骨移植、异体骨移植、异种骨移植和人工骨移植。自体骨移植是骨修复的金标准，但是因其骨量有限，且二次手术和并发症带来的负面影响，限制了应用；异体骨移植资源相对丰富，在美国等发达国家应用最为广泛，在国内开始受到关注，但仍缺乏对皮质骨的有效利用，究其原因在于皮质骨本身坚硬、降解性差、活性难以发挥、塑形困难等：异种骨移植材料来源广。

单臂外固定架结合游离(肌)皮瓣治疗胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并严重皮肤软组织缺损

目的 总结单臂外固定架结合游离（肌）皮瓣治疗胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并严重皮肤软组织缺损的经验。方法 对21例符合标准的病例的治疗进行回顾分析，本组均获得随访，时间6-28个月，平均20．5个月。结果骨折Ⅰ期愈合19例（90．5％），延迟愈合2例（9．5％），平均愈合时间4．6个月，无骨髓炎和骨不连发生。（肌）皮瓣均顺利存活，1例于术后12小时出现血管危象，经急诊手术探查后皮瓣顺利存活。结论单臂外固定架与游离（肌）皮瓣的结合是治疗胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并严重皮肤软组织缺损的可行方法，值得进一步推广。

山羊腰椎间盘损伤后蛋白基因产物9.5免疫组化染色阳性神经纤维的分布

目的:观察山羊腰椎间盘损伤后不同时间点蛋白基因产物9.5(proteingeneproduct9.5,PGP9.5)免疫组化染色阳性神经纤维在损伤椎间盘内的分布,探讨山羊椎间盘损伤后是否出现神经内生长。方法:15只6月龄山羊,用直径1.2mm的穿刺针刀刺伤L5/6椎间盘前纤维环全层和L6/7椎间盘后部纤维环内层,L4/5椎间盘作为对照椎间盘。在造模后3周、3个月、6个月各取5只动物处死,取目标椎间盘光镜下观察椎间盘后部纤维环的组织学改变,检测PGP9.5免疫阳性神经纤维的分布并用半定量方法进行评分。结果:在观察期间L6/7椎间盘后部损伤纤维环未愈合,L4/5椎间盘在各个时间点均未出现裂隙,L5/6椎间盘仅在6个月时有1个椎间盘出现多个裂隙。损伤后3、6个月,在L6/7椎间盘右后1/4区很容易检测到PGP9.5免疫阳性神经纤维,神经纤维沿穿刺道及周围组织向内生长。L4/5和L5/6椎间盘相同区域未检测到相关免疫阳性反应神经纤维。在髓核中没发现PGP9.5免疫染色阳性神经纤维。结论:山羊经椎间盘前方损伤后部纤维环内层后,纤维环内层很难愈合,并出现PGP9.5免疫阳性神经纤维分布,说明椎间盘后部纤维环内层损伤可发生神经内生长。

成人骨髓间充质干细胞诱导分化为神经元样细胞后的维持培养

目的:探讨体外诱导成人骨髓间充质干细胞(bonemarrowstromalcells,BMSCs)分化为神经元样细胞后长期培养的可行性。方法:自成人红骨髓分离培养BMSCs,通过克隆培养、成骨分化、成脂肪分化鉴定其特性,取第3代细胞重新接种,经碱性成纤维生长因子预诱导及β-巯基乙醇诱导后,换维持培养液维持培养,观察其分化及生长情况。结果:成神经元诱导分化0.5h后,多数细胞即开始呈现出神经元样外观,5h后绝大多数细胞表现出典型的神经元样外观,维持培养1周后,大多数细胞继续维持神经元样外观,免疫组织化学染色示65%±3.3%的细胞微管相关蛋白-2染色阳性,43%±2.1%的细胞神经微丝-160染色阳性。结论:成人BMSCs经诱导后半数左右的细胞可分化为神经元样细胞,在优化的培养体系中,分化的神经元样细胞可存活1周以上。

对规范开展细胞移植治疗脊髓损伤临床试验的几点认识

自本刊就嗅鞘细胞移植治疗脊髓损伤发表了几篇观点不同的文章以来,有关细胞移植在脊髓损伤治疗中的作用问题又一次引起了大家的关注。本期编辑部邀请了在该领域做了较多工作和进行过较多研究的几位专家,就该热点问题进行讨论。他们从不同角度阐述了这一治疗方法,介绍了细胞移植的种类及各自的优势和存在的问题,并就临床研究方案的设计、适应证选择、疗效评估标准等提出了自己的观点。他们对这一方法的认可程度不同,对有些问题的看法也不尽相同,但他们都提出了证明各自观点的令人信服的依据。希望各位同道阅读他们的文章后,能结合自己的经验对该治疗方法做出自己的判断或提出自己的见解,以推动脊髓损伤研究的发展。

退行性腰椎侧凸手术适应证与方法选择

目的探讨退行性腰椎侧凸不同手术治疗方法的适应证,观察不同治疗方法的疗效。方法37例退行性腰椎侧凸患者,平均年龄55.3岁(51～67岁)。平均病程8.6年(4～17年)。根据临床表现及影像学检查选择治疗方法:椎管双侧多节段开窗减压、椎弓根螺钉器械长节段固定矫形、椎板关节突间植骨融合19例;椎管双侧多节段开窗减压、短节段椎弓根螺钉固定、椎间植骨融合13例;单纯椎管双侧多节段开窗减压术5例。术后2～4周配带腰背支具活动,支具佩带3～6个月。结果术后平均随访24.7个月(16～67个月),29例(79.8%)腰部疼痛消失或仅感轻微疼痛,术后疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数的改善率分别为(83.5±2.4)%和(72.7±4.1)%。侧凸Cobb角平均剩余8.3。,无假关节、内植物失败及其他严重并发症。结论在充分减压的基础上,采用经椎弓根固定可以较好的恢复腰椎的生理序列,选择有利术式、降低手术并发症是提高疗效的关键。

成人高位先天性髋脱位的分次手术治疗

目的探讨不截骨情况下分次手术行全髋关节置换术的疗效。方法自2001年2月～2006年12月对12例成人高位先天性髋关节脱位患者采取一期手术松解,股骨髁上骨牵引。平均牵引重量18.5kg,牵引2～4周(平均18d)待脱位股骨头牵至髋臼水平后,二期行全髋关节置换术。结果随访6个月～5年,平均40个月。术后伤口均I期愈合,双下肢全部恢复等长,无血管神经损伤等并发症。术后和随访中未发现脱位及假体松动。Harris功能评分由术前41.6分提高到91.7分。结论成人高位先天性髋脱位的病理改变复杂,手术难度大,并发症多。采用分期手术治疗,一期松解牵引,二期关节置换的方法是避免股骨截骨、减少并发症、恢复肢体长度的良好方法。