镇静-镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究

目的了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状,以进一步探讨镇静-镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响。方法2006年6月15日-2006年8月15日,对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查,内容包括患者一般情况,疾病分类,机械通气时间,所接受的镇静-镇痛治疗,以及包括紧张害怕、情绪低落、睡眠不良、疲劳感、口渴、疼痛等6项内容的ICU不适经历情况。结果163例接受机械通气的ICU清醒患者中,出现ICU不适经历的比例高达96.9%,其中83例(50.9%)出现严重不适。机械通气时间≥48h的患者严重不适经历发生率为59.7%,与机械通气时间<48h的患者(44.8%)比较无统计学差异。61例未给予任何镇静、镇痛治疗,其严重不适经历发生率(73.8%)显著高于接受镇静、镇痛治疗的患者(37.3%,P<0.01)。以镇痛为基础的镇静治疗方案对严重不适经历的发生具有显著的保护作用(OR=0.125;95%CI:0.052～0.298;P<0.01),单独应用镇静剂或镇痛药保护作用差。结论恰当的镇静-镇痛治疗可有效降低ICU严重不适经历的发生率。我国ICU机械通气患者接受系统镇静-镇痛治疗的比例较低,对ICU医师进行系统镇静-镇痛知识和方法的培训亟待加强。

中国重症加强治疗病房危重患者安全性现状的多中心前瞻性调查分析

目的多中心调查中国重症加强治疗病房（ICU）医疗错误发生现状及原因。方法于2006年10月23日-12月23日，选择全国8家三级甲等教学医院进行ICU患者医疗安全性调查，各中心由一名主治医师和护士长负责此项研究。除客观记录ICU错误（包括：①分类：诊断、药物治疗、操作、观察、其他；②性质：并发症、紧急抢救、医护人员工作能力不足、工作疏忽、其他性质；③后果：无严重影响、引起生命体征波动、呼吸功能损害、循环波动、产生器官损害、死亡）外，ICU床位数、医师／护士人数，调查期间收治危重患者数及每例患者疾病严重程度、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、发生ICU错误患者数以及发生错误的医师／护士学历、职称、工作年限均予以记录。结果8个参研单位中有3个中心调查结果与实际ICU错误发生情况不符合而将调查资料剔除。5个中心在调查期间共收治危重患者232例，1319个患者住院日。ICU错误发生总次数为296次，平均4．46例患者日发生1起ICU错误。错误涉及患者数为157例，占总患者数的67．6％，其中护理错误占74．3％，显著超过医疗错误。212次错误（占71．6％）未对患者产生严重影响，但有82起ICU错误引起了生命体征的波动。在引起ICU错误的原因中，APACHEⅡ评分≥20分患者医疗错误发生率显著增高。护理人力资源的短缺、低学历以及工作时间不足3年与护理错误发生率呈正相关。结论本次多中心调查结果显示：在中国高等级教学医院ICU内，危重患者正面临相对较高的医疗错误风险；患者疾病严重程度高、医护人员人力资源和能力不足与ICU错误发生的关系密切。

重组组织型纤溶酶原激活物rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死

目的探讨应用扩散加权成像(DWI)、灌注成像(PWI)以及其他磁共振(MRI)技术界定超早期脑梗死缺血半暗带的可行性,并判断在超早期(发病6h内)应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗的临床疗效及安全性。方法选择2003年7月至2007年3月解放军总医院第二附属医院急诊科发病时间在2～6h的超急性脑梗死患者30例行MRI检查(包括DWI、PWI及其他磁共振技术)。采用rt-PA进行溶栓,剂量0.9mg/kg,静脉滴注。另设30例普通常规治疗患者(未做溶栓治疗)作为对照。利用美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS),比较治疗前后神经功能缺损情况及凝血功能指标。结果溶栓组治疗后1hNIHSS(21.0±2.65)较溶栓前(25.18±2.98)明显降低(P<0.05);溶栓后30dNIHSS(12.66±4.25)明显低于对照组(19.12±2.89,P<0.05)。治疗后1～60d,各时间段溶栓组患者NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。治疗后30d溶栓组的治愈率、显效率、总有效率分别为32.3%、64.2%、87.4%,显著高于对照组15.4%、27.5%、42.8%(P<0.05)。溶栓组治疗60d后NIHSS评分(10.25±3.15)显著低于治疗前(25.18±2.98,P<0.05)。溶栓组发生脑出血2例,预后仍然良好。两组患者均无死亡病例。结论综合应用DWI、PWI和MRI可发现超早期脑梗死,并预测缺血半暗带。在严格掌握溶栓治疗适应证的基础上应用rt-PA超早期静脉溶栓治疗脑梗死,临床疗效好,并发症少。

咪唑安定-异丙酚序贯给药对机械通气患者每日唤醒安全性的影响

目的比较不同给药方案对机械通气患者镇静及每日唤醒过程中躁动与循环波动的影响,以寻找安全的镇静策略。方法在5个临床中心选择ICU内接受机械通气时间超过24h的患者94例,在持续泵入芬太尼镇痛的基础上,随机给予咪唑安定(M组)、异丙酚(P组)或咪唑安定-异丙酚序贯用药(M+P组)镇静,密切监测并维持躁动-镇静评分(SAS)在2～4分,每日9:00时停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。观察各组镇静及唤醒过程中血压及心率的波动、躁动情况、唤醒时间以及患者转出ICU后对镇静过程中与机械通气相关实际事件的记忆。结果各组平均SAS评分无明显差异。M组唤醒时间较P组和M+P组显著延长(P<0.05)。镇静过程中,3组患者血压、心率波动及躁动发生率均较低,但在唤醒过程中,各组血压、心率波动及躁动发生率均升高,与P组和M+P组比较,M组升高更加显著(P<0.05)。与机械通气相关的翻身、吸痰、气管导管刺激等3项实际事件无记忆的发生率,P组、M组和M+P组分别为16.7%、28.2%、36.7%。结论咪唑安定、异丙酚及二者序贯用药均能达到良好镇静效果,序贯用药计划不仅能有效避免苏醒时间长、血压及心率波动、躁动等不安全因素,而且对机械通气相关实际事件的遗忘作用良好,是实施每日唤醒计划的一种较好的镇静策略。

腹壁切口疝168例病因分析

目的探讨腹壁切口疝的发病原因。方法从切口类型大小、缝合技术、材料、切口感染、腹内压增高、年龄、体重、营养和发生时间等方面对168例切口疝进行回顾性分析。结果168例切口疝患者中51～70岁者135例(80.4%),发生于腹壁纵行切口者145例(86.0%),发生于术后2～6个月者84例(50.0%),其他如切口过大、缝合技术欠佳、切口感染、腹内压增高、超重、低蛋白血症和糖尿病等因素的存在也易诱发切口疝。结论横向切口,严格操作,严密止血,正确使用抗生素,预防切口感染,防止腹内压升高,营养充足,减少体重和使用可吸收线可防止切口疝的发生。术后半年内是腹壁切口疝的高发期,需要注意防护。

循证与认知：感染性休克指南2012更新

严重脓毒症与感染性休克是ICU内主要的致死病因之一。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC），希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识，降低病死率。随后在2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据而更新，2012年2月6日美国休斯顿危重症年会上对上述指南予以再次更新。此次更新采纳了近几年来针对许多热点问题进行的多个大规模研究结果，如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症，指导临床医师要把复苏做得更早，并强调辅助治疗的意义。2012年SSC更新的指南对临床工作有了更为详细的指导。

进展性脑梗死相关因素分析

目的探讨进展性脑梗死的相关因素,为临床早期诊断和治疗提供依据。方法将起病在24h内852例首次发病的脑梗死患者分成两组。比较有进展与无进展的脑梗死患者的特征、危险因素、重要体征、头部CT、彩超下颈动脉粥样硬化特征以及预后情况。进展性脑梗死的诊断根据起病到7d内肌力下降情况或神经功能缺损评分来判断。结果852例患者中有206例发展为进展性脑卒中(24.18%),有进展的患者头颅CT早期异常(78.24%)及严重颈动脉狭窄的患者较无进展的患者多;血流动力学指标异常率高;有进展的患者入院时血糖较无进展的高;医源性处理不当亦为进展性脑梗死形成的重要危险因素。有进展的脑梗死患者急性期病死率高,神经功能恢复差。结论进展性脑梗死的发生与很多因素有关(如头颅CT早期异常、颈动脉粥样硬化的严重程度、狭窄程度、入院时高血糖及血流动力学指标变化),医源性处理不当,均可能是进展性脑梗死发生的重要因素。

射频消融术治疗肝脏肿瘤的临床观察

目的探讨经皮射频消融术(PRFA)治疗肝脏肿瘤的适应证及疗效。方法B超或CT引导下对55例肝脏占位患者行116例次PRFA,治疗前后行AFP、B超或CT检查,6个月后随访。结果所有患者均顺利实施PRFA,2例治疗后出现严重并发症而死亡;6个月后随访肿瘤完全消失5例,肿瘤直径缩小1/2以上者16例,肿瘤直径缩小1/2以下者21例,肿瘤直径无明显改变或增大7例,死亡5例。结论PRFA作为肝脏肿瘤综合治疗的组成部分,具有简单、微创、安全、有效和反复治疗等优点,尤其对于无手术指征及TACE风险较大者,具有更重要的意义;对于直径较大的肿瘤,PRFA与TACE交替实施将会提高疗效;对肝功为Child'C级患者应慎重实施PRFA。

重组组织型纤溶酶原激活剂预防大鼠腹腔粘连的实验研究

目的探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对于腹腔粘连的预防价值。方法20只SD大鼠随机分为2组制作腹腔粘连模型,rt-PA组和生理盐水(NS)组分别给予rt-PA和生理盐水一次性腹腔灌注。术后21d分别处死动物,观察腹腔粘连程度并进行病理组织学检查。结果rt-PA组的腹腔粘连与NS组比较,具有非常显著性降低(P<0.01),此外,病理组织学检查结果也表明经rt-PA灌注后减轻了腹腔粘连。结论rt-PA能够有效预防肠粘连的发生。

脑死亡患者实施呼吸暂停试验安全性的临床研究

目的观察深昏迷脑死亡和非脑死亡患者传统呼吸暂停试验时严重并发症的发生情况，探索有效的预防措施。方法收集可疑脑死亡病例15例，采用传统呼吸暂停试验．试验前补足前负荷或给予小剂量去甲肾上腺素（NE）维持循环。于试验前、吸纯氧后、脱机4min、脱机6～8min以及重新上机后5min进行动脉血气分析。记录血流动力学参数以及NE用量．试验前及试验结束后测定血乳酸浓度。结果15例患者中，14例呼吸暂停试验结果为阳性．1例阴性。阳性患者脱机后8min内动脉血二氧化碳分压（PaCO2）显著上升[〉60mmHg（1mmHg-0．133kPa），P〈0．01]，pH值下降（P〈0．05）．但动脉血氧分压（PaO2）保持在100mmHg以上；心率、平均动脉压（MAP）轻度下降，但差异无显著性；与基础值比较，平均肺动脉压（PAP）显著升高（P〈0．05）。而试验结果阴性患者脱机后心率加快，血压上升．出现自主呼吸，重新给予机械通气后循环恢复平稳。试验过程中无严重心律失常发生。11例进行呼吸暂停试验的患者给予NE维持循环（NE组），NE泵人剂量[0．10～0．60μg·kg^-1·min^-1．平均（0．23±0．17）μg·kg^-1·min^-1，始终无改变]。余4例患者（无NE组）未用任何血管活性药物。使用或未使用NE的患者MAP、PAP和肺动脉楔压（PAWP）变化趋势基本一致．HR、MAP、PAWP下降，PAP则升高，但两组间比较差异均无显著性。与基础值比较，试验结束时患者血乳酸浓度无明显变化[（1．41±0．05）mmol／L比（1．47±0．07）mmol／L]。结论传统呼吸暂停试验能保证患者良好的氧合状态，对非脑死亡患者引起低血压的风险更小。在补足前负荷基础上，给予小剂量NE进行循环支持治疗，能有效防止脑死亡患者呼吸暂停试验时严重低血压的发生。

急性脑卒中时心肌酶学变化的临床意义

目的：探讨急性脑卒中时心肌酶学变化，及其与脑血管疾病预后的关系。方法：对420例患者分为脑卒中组（对照组286例）及脑卒中合并心肌酶升高组（134例），进行心肌酶、心肌酶同工酶、肌钙蛋白检测，并对所得资料进行统计分析；利用美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）比较两组神经功能缺损情况。结果：脑卒中合并心肌酶升高组（32%）患者血清cTn-I、CK在病后4-48 h、3 d、7 d均增高，与对照组比较均有显著性差异（P〈0.01）；血清CK-MB在病后2-48 h、3 d均增高，与对照组比较均有显著性差异（P〈0.01）；发病1 d内患者平均NIHSS评分两组比较无差异（P〉0.05），发病3-14 d患者平均NIHSS评分两组比较有差异（P〈0.01），脑卒中合并心肌酶升高组神经损害程度重，病情改善程度均较对照组差。结论：脑血管疾病急性期心肌酶、肌钙蛋白异常者，检测值越高，说明病情严重，预后不良；在救治过程中应密切观察心脏情况，及时发现心脏损伤，并给予及时治疗，以降低卒中合并心脏损害患者的致残率、死亡率，改善预后。

SSC 2008指南之外的思考

人类与脓毒症（Sepsis）的抗争经历了漫长而苦难的历程，尽管耗费了巨大的人力与财力，其发病率和病死率并未得到有效的控制。近20年来，随着物理学、工业技术以及分子生物学技术和方法的不断进步，基础、临床研究及干预手段和方法的快速发展，大量从机体、器官／系统、细胞以及分子／基因水平探索脓毒症的发病机制和有效干预手段的研究，

动态脑电图、诱发电位判断脑血管病昏迷患者的预后

目的：评价动态脑电图（EEG）、体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）三种神经电生理检查在脑血管病昏迷患者预后判断中的作用。方法：对急性脑卒中致昏迷65例患者进行EEG、SEP、BAEP检查。EEG按Young标准分为Ⅰ—Ⅴ级；BAEP分析Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波各波潜伏期、峰间期及双侧波幅差，结果按Cant标准分为Ⅰ-Ⅲ级；SEP分析N20波，结果也分为Ⅰ-Ⅲ级。预后分为清醒、持续植物状态和死亡三种情况。结果：65例患者，EEG、BAEP、SEP均为Ⅰ级的15例患者中，死亡3例，持续植物状态2例，清醒10例；EEG、BAEP、SEP均为Ⅱ级的13例患者中，死亡5例，持续植物状态2例，清醒6例；属EEGⅢ级及其以上、BAEP及SEPⅢ级的37例患者中，死亡24例，持续植物状态9例，清醒仅4例。结论：EEG、BAEP和SEP的分级高低（异常程度）与昏迷患者的预后有密切关系，分级越高病死率越高。EEG、BAEP和SEP相结合，可以提高判断脑血管病昏迷患者预后的准确性。

脓毒症：挑战与希望

人类与脓毒症（sepsis）的抗争经历了漫长而苦难的历程，尽管耗费了巨大的人力与财力，其发病率和死亡率至今并未得到有效的控制。最新统计数据显示，全球每年大约有（2000—3000）万患者罹患脓毒症，每天约1400人死于脓毒症，脓毒症正严重威,

吸入CO_2法实施呼吸暂停试验的安全性研究

目的探讨改良吸入CO2法实施呼吸暂停试验的安全性。方法共收集可疑脑死亡病例14例。采用传统方法(试验A)及改良吸入CO2法(试验B)实施呼吸暂停试验。改良吸入CO2法:在气管插管末端连接“T”型管,并分别与呼吸机管路及CO2气体管路连接。与传统方法不同,纯氧机械通气10min后不断离呼吸机,打开CO2阀门,向吸入气中混入1.5L/minCO2,1min后断开呼吸机,继续观察呼吸动作1min。于试验前、吸入纯氧后、脱机后每间隔2min(试验A)、脱机前及脱机1min后(试验B)、重新上机后5min行动脉血气分析,记录血流动力学参数,试验前及试验结束后测定血乳酸浓度。结果14例呼吸暂停试验结果均为阳性。试验A,脱机后8min内PaCO2显著上升(>60mmHg,P<0.01),pH值下降(P<0.05),但PaO2保持在200mmHg以上;MAP轻度下降,但无统计学意义;与基础值比较,PAP显著升高(P<0.05)。试验B,吸入CO21min后,PaCO2能有效上升至60mmHg以上或较基础值升高20mmHg,仅1例超过80mmHg;试验过程中,血流动力学参数均保持相对稳定,PAP无显著变化。两种呼吸暂停试验前后血乳酸浓度无明显变化。结论吸入CO2法及传统方法实施呼吸暂停试验均能有效保持足够组织氧代谢。传统呼吸暂停试验过程中,由于高PaCO2时间长,存在肺动脉高压以及循环不稳定风险。吸入CO2法能有效避免该并发症,连续PaCO2监测的应用是试验安全的有效保证。

震后临时连续性血液滤过病房的医院感染控制

报告了根据地震后临时组建的持续血液滤过病房的伤员受伤惨重、易感性高，工作环境特殊、预防和控制感染难度大的特点，在临床实践中做好环境与物品准备，制定并严格执行各项消毒隔离制度，加强人员的培训及管理，做好感染质量监控工作的，加强重点环节的控制和重点部位的护理。

疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态关系的多中心研究

目的多中心调查清醒危重患者ICU住院期间心理不良事件，并分析与疾病严重程度的关系。方法选择全国31个ICU进行为期2个月连续性调查。所有转出ICU的清醒患者均入选本次调查，于转出后2d内，由上海诺德健康咨询公司访问员按问卷要求对患者进行独立访问。结果共计234例患者接受调查，其中163例（69．6％）发生心理不良事件。多因素Logistic回归分析发现，APACHEⅡ评分是患者发生心理不良事件的独立危险因素（OR=1．07，95％CI：1．02—1．13，P〈0．05），而与患者年龄、性别以及ICU住院天数无密切关系。患者APACHEⅡ评分在1-10、11-20以及〉20的3个不同区间内，发生心理不良事件的相对危险度（RR）分别为1．29、2．53和4．85（P〈0．05）。APACHEⅡ评分越高，接受有创监测和治疗项目数越多（P〈0．01），耐受噪音以及医疗护理操作的阈值越低，发生心理不良事件的危险度越高（P〈0．01）。结论APACHEⅡ评分是诱发不良心理事件的独立危险因素。APACHEⅡ评分高的ICU清醒患者接受有创监测和治疗项目数多，以及心理应激阈值降低是诱发心理不良事件的重要原因。

重症加强治疗病房清醒患者不良住院经历调查分析

目的调查重症加强治疗病房（ICU）清醒危重患者住院期间心理及生理不良经历的发生情况，并分析相关诱发因素。方法选择全国31家三级甲等医院ICU进行为期2个月的连续性调查，所有转出ICU的清醒患者均入选本次调查，于转出后2d内由上海诺德健康咨询有限公司委派、经课题组系统培训合格的访问员按问卷要求独立对患者进行访问。结果共计234例患者接受调查，其中163例（69．6％）发生了心理不良经历；有生理不良经历患者的比例高达97．0％，其中74．8％的患者发生了严重生理不良经历。有86．5％存在心理不良经历的患者发生了严重生理不良经历，显著高于无心理不良经历的患者（46．5％），差异有统计学意义（P〈0．01）。分别有65．8％和74．8％的患者抱怨对噪音及医护操作难以忍受，且此类患者心理及生理不良经历的比例均较能耐受者显著增高（P〈0．05或P〈0．01）。多因素分析发现，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为诱发心理不良经历的独立高危因素[优势比（OR）=1．070，95％可信区间（CI）为1．020～1．130，P〈0．053；年龄因素为发生生理不良经历的高危因素（OR=0．936，95％CI为0．879～0．998，P〈0．05）。此外，恰当的镇静能有效降低ICU清醒危重患者心理及生理不良经历的发生率。结论ICU清醒危重患者不良住院经历发生率高，存在心理不良经历的患者更容易出现生理不良经历。疾病严重程度是诱发不良心理经历的独立危险因素，ICU环境因素（如噪音）以及医护操作与心理及生理不良经历关系密切，而恰当的ICU镇静策略是减少心理及生理不良经历的有效措施之一。