关于脓毒症的发生机制与识别和干预

脓毒症是由不同病原体及其毒性因子引起宿主对感染的反应失调,并导致多器官功能障碍。脓毒症发生机制复杂,涉及表观遗传重编程、代谢衰竭、免疫功能障碍、神经-内分泌紊乱、凝血异常、组织或器官衰竭等诸多科学问题。本文旨在了解脓毒症的宿主反应和发病机制,进而根据脓毒症异质性特点,探索精准诊疗的预警标志物和干预靶标,最终降低脓毒症的发病率和病死率。

严重烧创伤感染及其并发症的免疫新认识

烧创伤感染发生机制复杂,涉及炎症失控、免疫紊乱、凝血异常及机体多系统、多器官病理生理改变。尽管积极处理原发病、抗菌药物应用和器官支持治疗仍然是烧创伤感染处理的基础,但免疫调理为烧创伤感染及其并发症的干预开辟了新方向。深入了解其炎症免疫反应及其调控机制,探索新的预警生物标志物和免疫防治策略,对提高临床烧创伤感染的救治水平和改善患者预后具有重要意义。

深化对烧伤脓毒症诊断体系与治疗策略的认识

烧伤患者由于大面积皮肤缺损引起创面感染、大量体液流失、高代谢状态等,导致序贯性多系统功能紊乱,极易诱发全身性感染甚至脓毒症。目前,脓毒症已成为严重烧伤患者死亡的首要原因,早期诊断和及时治疗是患者救治成功的关键。烧伤脓毒症具有独特的病理生理特点,一般脓毒症诊断标准对其缺乏特异性。因此,理解烧伤脓毒症的发病机制,有助于深化对烧伤脓毒症诊断体系和干预途径的认识,制订更加精准化、智能化的治疗策略。

腺苷一磷酸活化蛋白激酶在严重烫伤大鼠骨骼肌萎缩中的作用

目的探讨严重烫伤大鼠骨骼肌中腺苷一磷酸活化蛋白激酶(AMPK)的表达和磷酸化水平变化及其在严重烫伤大鼠骨骼肌萎缩中的作用。方法采用实验研究方法。将100只6周龄雄性Wistar大鼠按随机数字表法分为假伤组和烫伤组,每组50只。测量2组大鼠体重后,烫伤组背部造成30%体表总面积Ⅲ度烫伤,假伤组模拟致烫伤。伤后6 h及1、3、5、7 d,每组各取10只大鼠,测量体重及趾长伸肌和比目鱼肌重量。伤后6 h及1、3、5、7 d,收集2组大鼠胫骨前肌,采用实时荧光定量反转录PCR法检测肌肉萎缩盒F蛋白(MAFbx)和肌肉特异性环指蛋白1(MuRF1)mRNA表达;采用高效液相色谱法检测腺苷一磷酸(AMP)、腺苷二磷酸和ATP含量,并计算AMP/ATP比值及能荷;采用蛋白质印迹法检测AMPK-α及磷酸化AMPK-α(p-AMPK-α)蛋白表达,并计算p-AMPK-α/AMPK-α比值;2组各时间点样本数均为4。对数据行析因设计方差分析及LSD检验。结果伤前及伤后各时间点,2组大鼠体重相近(P>0.05)。伤后6 h,烫伤组大鼠趾长伸肌重量为(0.107±0.007)g,明显重于假伤组的(0.086±0.007)g(P<0.01);伤后3 d,烫伤组大鼠趾长伸肌重量为(0.083±0.016)g,明显轻于假伤组的(0.102±0.005)g(P<0.01)。2组大鼠伤后各时间点比目鱼肌重量相近(P>0.05)。与假伤组比较,烫伤组大鼠伤后6 h胫骨前肌MAFbx mRNA及伤后6 h和1 d胫骨前肌MuRF1 mRNA表达明显上调(P<0.01)。与假伤组比较,烫伤组大鼠伤后6 h和7 d胫骨前肌AMP/ATP比值明显升高(P<0.05或P<0.01),能荷明显下降(P<0.01)。伤后各时间点,2组大鼠胫骨前肌AMPK-α蛋白表达相近(P>0.05)。伤后6 h和7 d,烫伤组大鼠胫骨前肌p-AMPK-α/AMPK-α比值明显高于假伤组(P<0.05或P<0.01)。结论严重烫伤后大鼠骨骼肌能荷下降,AMP/ATP比值升高,激活AMPK;伤后早期AMPK的活化与MAFbx和MuRF1表达上调和骨骼肌重量下降一致,可能是严重烫伤大鼠骨骼肌萎缩发生的分子机制之一。

改善脓毒症患者长期预后的康复治疗对策

脓毒症存活患者出院后仍然面临较高的二次感染和死亡风险,并且长期遗留认知功能、精神和肢体运动功能障碍,严重影响患者的长期预后和生活质量。本文浅析脓毒症预后不良的主要因素,进而从心理干预、早期活动、营养支持和免疫调理等方面阐述有利于改善脓毒症患者长期预后的康复治疗对策。

脓毒症免疫抑制诊治专家共识

本专家共识通过临床研究证据从天然免疫和获得性免疫两个方面阐述了脓毒症免疫障碍机制、监测评估以及免疫增强的药物治疗,旨在帮助临床医生更深入地认识脓毒症诱导的免疫抑制状态及其临床意义。临床资料提示,机体免疫功能紊乱参与了脓毒症的发生与发展过程;单核细胞人类白细胞抗原DR定量检测、淋巴细胞计数可作为反映脓毒症患者天然免疫、获得性免疫功能障碍的重要指标;免疫增强治疗包括增强天然免疫的药物、提高获得性免疫的药物和免疫增强联合抗炎治疗等措施。

血必净注射液及其组分芍药苷对脓毒症大鼠免疫功能和生存率的影响

目的探讨血必净注射液(简称血必净)与其组分芍药苷对脓毒症大鼠脾脏调节性T细胞(Treg)免疫功能及大鼠生存率的影响。方法(1)免疫磁珠法分离提纯3只9~12周龄SD雄性大鼠(鼠龄、品系、性别下同)脾脏CD4^+CD25^+Treg和CD4^+T细胞。按照随机数字表法(分组方法下同)将CD4^+CD25^+Treg分为空白对照组、单纯CD3/CD28组、单纯内毒素/脂多糖(LPS)组、LPS+血必净组、LPS+芍药苷组,每组6孔。单纯CD3/CD28组、单纯LPS组、LPS+血必净组及LPS+芍药苷组细胞采用加入1.25μg CD3和2.5μg CD28的含体积分数10%胎牛血清的RPMI 1640培养基培养24 h后,单纯LPS组、LPS+血必净组及LPS+芍药苷组细胞加入1μg/mL LPS 1μL,并立即在LPS+血必净组细胞中加入5 mg/mL血必净1μL、在LPS+芍药苷组细胞中加入80μmol/L芍药苷1μL,均继续培养72 h。空白对照组细胞加入等体积含体积分数10%胎牛血清的RPMI 1640培养基培养96 h。采用流式细胞术检测CD4^+CD25^+Treg的细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)及叉头翼状螺旋转录因子3(Foxp3)表达、CD4^+CD25^+Treg凋亡率,酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测CD4^+CD25^+Treg培养上清液中白细胞介素10(IL-10)水平。将CD4^+T细胞分为空白对照′组、单纯CD3/CD28′组、单纯LPS′组、LPS+血必净′组、LPS+芍药苷′组,每组6孔,加入前述相应组处理后CD4^+CD25^+Treg共培养72 h后,流式细胞术检测CD4^+T细胞增殖活性,ELISA法检测CD4^+T细胞培养上清液中IL-4水平。(2)将120只大鼠分成假手术组、单纯脓毒症组、脓毒症+血必净组和脓毒症+芍药苷组,每组30只。单纯脓毒症组、脓毒症+血必净组和脓毒症+芍药苷组大鼠采取盲肠结扎穿孔术构建脓毒症模型,假手术组大鼠单纯开腹模拟手术。脓毒症+血必净组大鼠术后经尾静脉注射血必净4 mL/kg,2次/d;脓毒症+芍药苷组大鼠术后经尾静脉注射芍药苷978μg,2次/d。分别观察并记录术后1、2、3、4、5、6、7 d的4组大鼠生存率,并绘制Kaplan-Meier生存曲线。对数据行单因素方差分析、LSD-t检验,对生存曲线行Log-rank(Mantel-Cox)检验。结果(1)与空白对照组比较,单纯LPS组CD4^+CD25^+Treg的CTLA-4、Foxp3表达水平明显升高(t=27.19、17.00,P<0.01),细胞培养上清液中IL-10水平明显升高(t=40.76,P<0.01)。与单纯LPS组比较,LPS+血必净组、LPS+芍药苷组CD4^+CD25^+Treg的CTLA-4、Foxp3表达水平明显降低(tLPS+血必净组=31.03、11.27,tLPS+芍药苷组=5.79、5.64,P<0.01),细胞培养上清液中IL-10水平明显降低(t=15.49、4.20,P<0.01)。与空白对照组比较,单纯LPS组CD4^+CD25^+Treg凋亡率明显下降(t=6.02,P<0.01);与单纯LPS组比较,LPS+血必净组、LPS+芍药苷组CD4^+CD25^+Treg凋亡率明显增加(t=20.32、8.60,P<0.01)。(2)与单纯CD3/CD28′组比较,单纯LPS′组CD4^+T细胞增殖率明显降低(t=22.47,P<0.01),细胞培养上清液中IL-4水平明显升高(t=3.51,P<0.01)。与单纯LPS′组比较,LPS+血必净′组、LPS+芍药苷′组CD4^+T细胞增殖率均明显增加(t=16.31、11.48,P<0.01),细胞培养上清液中IL-4水平无明显变化。(3)假手术组、单纯脓毒症组、脓毒症+血必净组、脓毒症+芍药苷组大鼠术后7 d生存率分别为100%(30/30)、30%(9/30)、57%(17/30)、47%(14/30)。与单纯脓毒症组比较,脓毒症+血必净组大鼠术后7 d内生存率明显升高(χ^2=4.34,P<0.05),脓毒症+芍药苷组大鼠术后7 d内生存率无明显变化。结论血必净及其组分芍药苷均能逆转脓毒症介导的大鼠Treg免疫抑制功能上调及凋亡抵抗,并改善效应性T细胞增殖能力。芍药苷对脓毒症大鼠生存率的改善效应明显弱于血必净。

高密度脂蛋白胆固醇对脓毒症患者继发急性肾损伤的早期预测价值

目的探讨脓毒症患者高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平的变化及其对该类患者继发急性肾损伤(AKI)的早期预测价值。方法采用回顾性病例系列研究方法。2019年6月—2021年6月,河北医科大学第二医院收治232例符合入选标准的脓毒症患者,其中男126例、女106例,年龄24~71岁。依据是否继发AKI,将患者分为非AKI组(158例)和AKI组(74例)。对比2组患者入院时性别、年龄、身体质量指数(BMI)、体温、心率、原发感染部位、合并基础疾病情况、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分及脓毒症相关性器官功能衰竭评价(SOFA)评分,确诊脓毒症时检测的血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原、肌酐、胱抑素C及HDL-C水平,对数据进行独立样本t检验、χ^(2)检验。对2组比较差异有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析,筛选影响232例脓毒症患者继发AKI的独立危险因素,并以独立危险因素为基础构建联合预测模型。绘制独立危险因素与联合预测模型预测232例脓毒症患者继发AKI的受试者操作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC)及最佳阈值与最佳阈值下的敏感度、特异度。采用Delong检验对前述AUC的质量进行比较,采用χ^(2)检验对最佳阈值下的敏感度和特异度进行比较。结果2组患者性别、年龄、BMI、体温、心率、原发感染部位、合并基础疾病以及CRP水平均相近(P>0.05);AKI组患者降钙素原、肌酐、胱抑素C、APACHEⅡ评分及SOFA评分均明显高于非AKI组(t值分别为-3.21、-16.14、-12.75、-11.13、-12.88,P<0.01),HDL-C水平显著低于非AKI组(t=6.33,P<0.01)。多因素logistic回归分析显示,肌酐、胱抑素C、HDL-C是232例脓毒症患者继发AKI的独立危险因素(比值比分别为2.45、1.68、2.12,95%置信区间分别为1.38~15.35、1.06~3.86、0.86~2.56,P<0.01)。肌酐、胱抑素C、HDL-C、联合预测模型预测232例脓毒症患者继发AKI的ROC的AUC分别为0.69、0.79、0.89、0.93(95%置信区间分别为0.61~0.76、0.72~0.85、0.84~0.92、0.89~0.96,P值均<0.01),最佳阈值分别为389.53μmol/L、1.56 mg/L、0.63 mmol/L、0.48,最佳阈值下的敏感度分别为76.6%、81.4%、89.7%、95.5%,最佳阈值下的特异度分别为78.6%、86.7%、88.6%、96.6%。胱抑素C的AUC质量明显优于肌酐(z=2.34,P<0.05),HDL-C的AUC质量及最佳阈值下的敏感度、特异度均明显优于胱抑素C(z=3.33,χ^(2)值分别为6.43、7.87,P<0.01)与肌酐(z=5.34,χ^(2)值分别为6.32、6.41,P<0.01),联合预测模型的AUC质量及最佳阈值下的敏感度、特异度均明显优于肌酐、胱抑素C、HDL-C(z值分别6.18、4.50、2.06,χ^(2)值分别5.31、7.23、3.99,6.56、7.34、4.00,P<0.05或P<0.01)。结论脓毒症继发AKI患者HDL-C水平较未继发AKI患者明显降低,该指标是脓毒症患者继发AKI的独立危险因素,其诊断价值优于肌酐和胱抑素C,前述3个指标联合对脓毒症患者继发AKI的预测价值更高。