肝脏外科手术的难点

肝脏是体内最大的实质性器官，浑然一体，曾是外科手术的“禁区”。虽然在历史上也曾有过零星的肝切除的报道，但现代肝脏外科的开始还是在20世纪50年代，所以说肝脏外科到今日仍然是一个年轻的学科。肝外科医生看起来貌似“强大”，能切除巨大的肝脏肿瘤，肝脏似乎已无外科“禁区”，但实质上我们对于肝脏仍“知之甚微”。

两种入肝血流阻断方式对硬化肝脏再灌注损伤的比较研究

目的:比较保留肝动脉持续门静脉阻断方式与间断肝门阻断方式对硬化肝脏的再灌注损伤。方法:四氯化碳诱导肝硬化大鼠随机分为3组:假手术对照组(SO);保留肝动脉持续门静脉阻断组(PVC);间断肝门阻断组(IC)。分别检测肝脏血流阻断45 min后复流1、6、24 h血清AST含量,行肝血流复流后吲哚青绿15 min滞留试验(ICGR15)及行组织形态学、超微结构观察。结果:肝血流复流1、6、24 h PVC组和IC组血清AST分别为607±322、791±119、375±136 IU/L和547±273、864±241、449±131IU/L,均高于SO组的188±52IU/L,3组比较差异有统计学意义(F=6.81,44.03,11.38;P<0.05),PVC组和IC组差异无统计学意义。肝血流复流1、6、24 h,PVC组及IC组ICGR15分别为(23±9)%、(19±6)%、(18±3)%和(54±9)%、(38±6)%、(29±3)%,均高于SO组的(16±4)%、(14±3)%、(15±3)%,3组比较差异有统计学意义(F=57.84,42.41,37.15;P<0.05),其中IC组最高。病理组织学检查示PVC组及IC组肝血流复流后肝组织发生点状及小片状坏死,两组间病变程度相似;超微结构显示IC组较PVC组线粒体数目增多、肿胀,部分线粒体破裂溶解。结论:与间断肝门阻断方式相比,保留肝动脉持续门静脉阻断方式对硬化肝脏功能影响更小,具有较好的临床应用前景。

大鼠肝切除模型研究进展

大鼠是肝脏外科研究最常使用的实验动物之一,其肝切除模型被广泛应用于肝脏外科研究。近年来,得益于显微外科技术的应用,对大鼠的肝脏解剖得到进一步的认识,其肝切除模型也得到改进和拓展。肝脏的切除量、切除方式及围术期干预措施的不同,产生了不同效用的实验模型。这些模型为深入开展肝脏外科基础研究提供了必要的工具。总结分析大鼠肝脏的解剖、肝切除的技术进展、肝切除模型研究现况及局限性等,对更好地利用这一模型进行基础和临床科研有重要意义。

胆管细胞囊腺瘤 (癌) 的临床特征及诊治方法研究

目的了解胆管细胞囊腺瘤(癌)的发病情况,分析该病诊治特点。方法回顾性分析我院近10年来明确诊断的39例胆管细胞囊腺瘤(癌)患者的临床资料,对该病的发病率及诊断、治疗情况进行系统研究。结果胆管细胞囊腺瘤(癌)在肝脏占位性病变中约占0.35%,在肝脏囊实性占位中约占1.70%,手术切除后复发率为2.6%。结论胆管细胞囊腺瘤(癌)是一种少见的肝脏占位性病变,患者大多缺乏典型临床症状,影像学是主要的术前诊断方法,漏诊及误诊率高,对肿瘤实施完整手术切除是确切有效的治疗办法,术后复发率较低,预后较好。

Toll样受体在肝脏缺血再灌注损伤中的作用及机制研究进展

Toll样受体是一个新的细胞受体蛋白家族,参与病原相关的炎症反应,近年来发现其同样参与损伤诱导的炎症反应。而缺血再灌注导致的病理反应就是一个过度的炎症反应。Toll样受体在肝脏缺血再灌注中具有重要作用。就其作用及机制作一综述。

腹腔镜胆囊切除术术中或术后发现意外胆囊癌的外科治疗

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中或术后发现意外胆囊癌（IGBC）的外科治疗方法及预后影响因素.方法 回顾性分析2002年1月至2013年12月解放军总医院肝胆外科医院收治的83例LC术中或术后发现的IGBC患者的临床病理特点、外科治疗方法及预后,占同期LC总例数的0.82％ （83/10 080）.其中男性26例,女性57例,年龄34 ～ 83岁,中位年龄61岁.治疗方式包括单纯LC治疗47例,中转开腹胆囊癌根治术18例,二期胆囊癌根治术16例,二期开腹探查及活检术2例.采用Kaplan-Meier法计算随访病例的累积生存率,Log-rank法比较生存率曲线,Cox回归模型分析各影响因素与生存期的关系.结果 术中快速冰冻切片证实IGBC 35例,术后常规病理确诊48例.按不同手术方式分为4组：单纯LC组（n=47）,中转开腹胆囊癌根治术组（n=18）,二期胆囊癌根治术组（n=16）,二期剖腹探查及活检术组（n=2）;各组患者的5年累积生存率分别为89.4％、38.9％、87.5％、0.病理T分期中T1a期、T1b期、T2期、T3期IGBC患者的5年累积生存率分别为95.7％（22/23）、90.0％（18/20）、75.0％ （15/20）、40.0％（8/20）,各组生存率差异有统计学意义（P＜0.05）.全组患者中位生存期为26个月.Cox回归多因素分析结果显示,病理T分期、有无淋巴结转移、手术中胆囊破裂是影响IGBC患者预后的独立危险因素（P＜0.05）.结论 单纯LC适合治疗T1a期IGBC,若术中有胆囊破裂及胆汁漏出,可行中转开腹胆囊癌根治术;对于可能R0切除的T1b～ T3期IGBC应行标准胆囊癌根治术或扩大根治术.术中注意无瘤操作、仔细剖检胆囊标本、早期发现和早期诊断是提高IGBC外科治疗效果的关键.

良性胆管狭窄242例的外科疗效分析

目的 分析影响良性胆管狭窄外科疗效的因素。方法 总结1990-2005年242例良性胆管狭窄的资料，对胆管狭窄的病因、狭窄部位、手术时机、手术方式与疗效的关系进行分析。结果 （1）病因：损伤性胆管狭窄、胆结石继发胆管狭窄、胆总管囊肿所致胆管狭窄外科疗效的优良率分别为94．1％、71．4％、100％；（2）狭窄部位：胆肠吻合口狭窄最多见，在损伤性和结石性胆管狭窄中，其手术治疗优良率分别为100％和88．2％；（3）手术时机：紧急手术＋早期手术及早期手术者效果最佳，优良率100％；（4）手术方式：胆肠吻合、胆管修复、介入治疗的优良率分别为90．9％、92．3％、63．2％。结论 根据不同的病因和狭窄部位的特点，选择恰当的手术时机和手术方式可有效提高良性胆管狭窄的治疗效果。

精准肝脏外科技术在活体肝移植供肝切取中的应用

目的 探讨精准肝脏外科技术在活体肝移植供肝切取中的应用价值.方法 收集2006年6月至2013年12月在解放军总医院肝胆外科医院行活体肝移植的89名供者的临床资料,年龄19 ～57岁.术前联合影像学检查和肝脏储备功能检查进行肝脏功能评估、肝脏体积评估和血管、胆管评估,制订个体化手术方案.根据术后结果分析术前评估的准确性及术后肝功能、并发症发生情况.术前根据二维和三维方法计算的预切除肝体积与术后切取肝实际质量之间的比较采用方差分析,相关性分析采用Pearson检验,并进行线性回归分析.结果 89名供者中,切取左外叶5名、左半肝10名、右半肝74名,59名切取肝中静脉、30名不切取肝中静脉.术前依靠二维和三维方法计算肝脏体积的平均误差率分别为7.9％和5.3％,术前CT计算肝脏体积与术后切除标本体积差异无统计学意义（P＞0.05）,两种评估方法与实测肝质量呈正相关（r值分别为0.821、0.890,P＜0.01）.回归分析结果提示,两种评估方法与术后切除标本质量之间R2值分别为0.674和0.792.术前门静脉、肝静脉、肝动脉、胆管评估准确率分别为100％、100％、97.8％、95.5％.术前手术方案与术后实际方案符合率为95.5％.供者并发症发生率为7.4％.所有供者均恢复良好出院.16名保留胆囊的右半肝切除供者肝功能良好,胆囊功能良好.结论 精准肝脏外科技术运用于活体肝移植,通过精确的术前评估、精密的手术规划、精细的手术操作、精良的术后管理,能有效地保障供者安全.

不同入肝血流阻断方式对大鼠肝切除术后肝再生的影响

目的对比保留肝动脉入肝血流阻断方法和传统的门脉三联阻断方法 (即Pringle法)对大鼠肝切除术后剩余肝脏再生的影响。方法健康雄性Wistar大鼠,采用经尾状叶转流门静脉血流阻断模型,按Higgins法切除大鼠68%肝脏,根据阻断方式将大鼠随机分为3组:单纯切肝对照组、肝蒂三联阻断(OPT)组、保留肝动脉单纯门静脉阻断(OPV)组,比较各组安全阻断时限,以及阻断相同时间后观察术后3 d、7 d两个时相点肝脏再生度、肝脏的99Tcm放射性活度、增殖细胞核抗原(PCNA)标记指数和Ki-67标记指数。结果 OPT组和OPV组的安全阻断时限分别为30 min和40 min,故阻断时间设定为30 min。术后3 d各组之间肝再生度差异无统计学意义(P>0.05);与OPT组比较,OPV组的肝组织放射性活度、PCNA标记指数和Ki-67标记指数均显著增高(P均<0.05),而OPV组与对照组间上述指标差异均无统计学意义(P均>0.05);术后7 d各组之间指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论相比传统的Prin-gle法,大鼠肝切除术时采用保留肝动脉的入肝血流阻断法有利于剩余肝脏的早期再生。

不同肝癌分期系统预测混合型肝细胞-胆管细胞癌患者手术预后的比较

目的比较不同原发性肝癌分期系统对混合型肝细胞-胆管细胞癌(c HCC-CC)手术治疗患者的预后预测能力。方法将2005年5月至2013年8月在中国人民解放军总医院行手术治疗、有术后病理确诊结果、临床资料和随访资料完备的54例c HCC-CC纳入研究。利用8种肝癌分期系统对该组病例分期,采用病例构成比、生存曲线、受试者工作特征曲线分别比较各分期系统的病例分层能力、预后区分能力及预后结果预测能力。结果肝内胆管癌肿瘤-淋巴结-转移[TNM(ICC)]分期及日本集成分期评分病例构成相对均衡。本组病例术后12和24个月累计生存率分别为65.5%、56.3%。各期生存曲线差异有统计学意义(P<0.05)的分期有TNM(ICC)分期(Ⅰ期比Ⅱ期,P=0.012;Ⅱ期比Ⅲ&Ⅳ期,P=0.002)、奥田邦雄分期(Ⅰ期比Ⅱ期,P=0.025)、法国分期(A期比B期,P=0.045)。术后12和24个月各分期系统受试者工作特征曲线下面积由大到小分别为TNM(ICC)分期(0.836、0.847)、巴塞罗那临床肝癌分期(0.744、0.780)、日本集成分期评分(0.723、0.764)、意大利肝癌评分(0.710、0.786),其余分期系统的受试者工作特征曲线下面积差异无统计学意义。结论 TNM(ICC)分期对c HCC-CC病例分层能力、预后区分能力及预后结果预测能力均优于其他7种分期系统。

胰腺实性假乳头状瘤临床诊治分析(附69例报告)

目的:总结胰腺实性假乳头状瘤(SPT)的临床特点及其治疗、预后。方法:回顾性分析69例SPT患者的临床表现、手术治疗、术后并发症及预后情况。结果:SPT位于胰头部24例(占34.8%)、胰颈部15例(占20.3%)、胰体尾部30例(占45.0%)。69例患者均行手术切除,无手术死亡。术后药物性肝功能衰竭1例、胰瘘9例、胃潴留3例,均保守治疗治愈。术后病理明显恶性者3例,其中1例术后26个月死于肿瘤脑转移,1例术后1年肝内及腹腔淋巴结复发、带瘤生存14个月,1例术后40个月无肿瘤复发。结论:SPT是一种低度恶性的胰腺肿瘤,预后相对良好,胰瘘是术后的主要并发症。

淤血/再灌注损伤对大鼠术后剩余肝脏的影响

目的观察淤血/再灌注损伤(CRI)与缺血/再灌注损伤(IRI)对术后剩余肝脏的影响。方法将雄性SD大鼠分为3组,IRI组:预先对肝左叶进行30 min入肝血流阻断,然后切除除左叶以外的其他肝叶(切除部分约占全肝重的70%);CRI组:预先对肝左叶进行30 min出肝血流阻断,然后切除除左叶以外的其他肝叶;对照组:单纯切除除肝左叶以外的其他肝叶。记录各组大鼠死亡率,分别于术后1、3、7 d处死实验大鼠检测各组的ICG血浆消除率(ICG-PDR)、ALT、AST、肝再生度、Ki-67标记指数等变化。结果 CRI组术后死亡率高于IRI组(34.3%vs 8%,P<0.05)以及对照组(34.3%vs 4%,P<0.01);与对照组相比较,CRI组术后第1天转氨酶明显升高、肝功能显著降低(P<0.05),而同等时间的IRI无统计学差异(P>0.05);与对照组相比,CRI组的术后第1天的Ki-67标记指数明显降低(P<0.01),甚至低于IRI组(P<0.01);CRI组的Ki-67标记指数峰值延迟出现,峰值的高度低于对照组。相比对照组,CRI组术后第3天的肝再生度也受到抑制(P<0.01),亦低于IRI组(P<0.05)。结论与IRI相比,CRI能引起更严重的肝损伤同时抑制肝切除术后早期的肝再生。

肝切除前肝脏储备功能的评估

现代精准肝切除要求对肝脏储备功能进行准确评估。现有指标主要包括肝脏血清生化试验、综合评分系统、肝脏功能定量试验、肝脏体积测量等。Child-Pugh评分是临床最常使用的方法,吲哚氰绿(ICG)试验是外科决策的重要参考,而TcGSA显像技术的价值也日益得到重视。

大鼠肝静脉短暂阻断后肝脏的血流动力学变化与再灌注损伤

目的观察短暂出肝血流阻断与短暂入肝血流阻断对大鼠肝叶的血流动力学和再灌注损伤的影响。方法在同一大鼠肝脏的不同肝叶建立3个不同的区域:(1)非孤立型肝叶淤血再灌注(NIL-CR)区:分离大鼠肝右中叶肝静脉,并予无损伤血管夹夹闭肝静脉30 min后开放;(2)孤立型肝叶淤血再灌注(IL-CR)区:分离大鼠左肝叶肝静脉,并予无损伤血管夹夹闭肝静脉30 min后开放;(3)缺血再灌注(IR)区:予无损伤血管夹阻断大鼠肝右上叶入肝血流30 min后开放,于血流阻断后30 min、复流后1、3、7 d等4个时相点分别检测大鼠肝脏各区域的末梢微循环血流量、氧饱和度以及肝组织切片的Suzuki评分。结果血流阻断后30 min,IR区的微循环流量显著高于NIL-CR区、IL-CR区(P均<0.01),IR区的氧饱和度显著高于NIL-CR区(P<0.01)、IL-CR区(P<0.05);在肝组织切片的Suzuki评分中,NIL-CR区和IL-CR区在血流阻断后30 min、复流后1 d的分值均显著高于IR区(P均<0.01)。但NIL-CR区与IL-CR区在末梢微循环血流量、氧饱和度以及Suzuki评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。结论肝静脉阻断能更显著地降低肝组织末梢循环的血流灌注和氧饱和度,导致CR比IR产生更显著的肝损伤效应。淤血区周边是否有正常肝组织接壤的因素并不对CR的损伤程度产生影响。

肝内胆管癌细胞系ICC-9810与肝细胞系L02蛋白质组学的差异分析

目的:分析肝内胆管癌细胞系ICC-9810与正常肝细胞系L02的蛋白质表达差异,筛选肝内胆管癌的潜在分子标志物.方法:应用表面增强激光解吸离子化(surface enhanced laser desorption/ionization,SELDI)蛋白质芯片技术检测肝内胆管癌及正常肝细胞系的蛋白质谱.用PBSII-C型蛋白质芯片阅读机读取数据,采用Proteinchip Software3.0.2软件分析数据.结果:IMAC3、WCX2两种蛋白芯片共捕获376个蛋白峰,发现27个差异蛋白.与正常肝细胞系L02蛋白谱相比,9个蛋白在肝内胆管癌细胞系ICC-9810中高表达,18个蛋白在肝内胆管癌细胞系ICC-9810中低表达.其中3767、7999、10555、12163、22066和26794Da6个差异蛋白可被WCX2和IMAC3芯片共同捕获.结论:肝内胆管癌与正常肝细胞存在差异蛋白表达,这些差异蛋白为寻找肝肿瘤标志物,了解肝内胆管癌的发病机制提供了重要线索。

精准外科

外科学历经最初的直觉外科和经验外科已进入现代外科时代.生物医学的巨大进步、循证医学的兴起和对病患人文关怀的回归,深刻改变着传统外科的价值观、诊疗策略、思维模式、技术特征和行业形态,从而为建立一种全新的外科范式奠定了基础.我们深感转变外科范式的迫切性,在系列研究和临床实践的基础上,提出了“精准外科”这一契合当代社会需求和现代科技特征的现代外科范式.这一以寻求病灶清除、脏器保护、损伤控制这三个外科要素的精确平衡为策略、系统优化当代外科实践的全新的外科理念及技术体系,必将广泛地融入肝脏外科和其他外科领域,引领当代外科实践向多目标优化和病患最佳康复的终极目标迈进.

稳定小鼠缓慢颅内加压法脑死亡模型的建立

目的建立稳定的改良小鼠脑死亡模型,分享脑死亡建模和维护经验。方法 C57BL/6小鼠随机数字表法分为脑死亡组(n=25)和假手术组(n=10),颅内插入2F Fogarty球囊导管并应用缓慢持续颅内加压法建立小鼠脑死亡模型,经口腔气管插管机械通气和颈静脉补液维持脑死亡状态,颈动脉插管监测心率和平均动脉压,假手术组插入球囊导管但不加压,光镜下观察供肝组织学改变(HE染色)。结果颅内加压20 min后成功诱导小鼠脑死亡,对应的球囊内平均液体量为(105.77±21.57)μl。濒临脑死亡期间平均动脉压和心率迅速升高达峰值后逐渐降低,峰值分别为(128.28±17.16)mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)和(434.16±55.75)次/min,均显著高于对应点的假手术对照组(均P=0.000)。在4 h的观察期内,72%(18/25)的小鼠平均动脉压和心率维持血流动力学稳定,麻醉和手术过程中未发生死亡事件。脑死亡小鼠供肝呈轻度的局部缺血性损伤(水肿、淤血、炎症浸润),假手术对照组小鼠供肝缺血性损伤程度较脑死亡组轻。结论本研究建模技术降低了手术难度和手术并发症,小鼠脑死亡模型稳定、可靠、具有可重复性。

胆管癌新鲜组织标本库建立与鉴定

目的利用解放军总医院肝胆外科的医疗优势,摸索一套合理的操作方法,有计划地建立胆管癌新鲜组织标本库,为系统开展胆道肿瘤研究做好准备。方法选取2000年1月～2001年6月解放军总医院肝胆外科以胆道肿瘤为主要诊断而行手术切除的患者的手术标本21例,包括肿瘤组织、正常组织和(或)癌旁组织,将切取的组织块分割后装入编号的灭菌贮藏管,迅速放入液氮转移罐,深低温冰柜保存。全部组织标本均经常规病理组织学检查予以鉴定,并取其中部分组织使用Trizol试剂提取总RNA鉴定以判断组织成分的完整性。结果21例标本中肝内胆管癌4例,肝门胆管癌6例,肝外胆管癌7例,壶腹癌4例。由于肿瘤标本大小不同,所切取的组织块数目各异;因手术难度及人为因素的影响使得组织留取平均时间为(47.60±43.87)min。所取组织经Trizol试剂提取后,可见离心管底部沉淀的呈黄白薄片状的RNA,经紫外分光光度计分析得出其A260/A280=1.6～1.8,总RNA经1%琼脂糖凝胶电泳后可见明显的28s和18s条带,而且28s条带的亮度大约是18s的2倍;2例超过2h的标本的A260/A280<1.6,且电泳显示28s和18s条带不清、消失及拖尾。结论人类遗传资源库的建设是开展疾病相关基因研究的重要的基础性工作,本实验建立的胆管癌组织标本留取操作流程可保证标本库质量。标本的留取必须在知情同意和保证留有足够的用于病理诊断的组织前提下,由有经验的相对固定的医护人员完成;标本离体时间应掌握在1h之内,应常规将标本分割多管保存。

射频消融技术在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中的应用

目的评价在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中应用射频消融(radiofrequency ablation,RFA)技术进行肝段定位、入肝血流阻断以及辅助肝实质离断的可行性、有效性和安全性。方法 20头猪选取不同肝段分别完成2个实验。第1个实验中,20头猪随机分为2组,分别为门静脉RFA辅助组(超声引导下肝段门静脉系统定位及RFA辅助肝段血流阻断下腹腔镜肝段切除)和常规腹腔镜切除组(常规腹腔镜肝段切除),每组10头。第2个实验中,20头猪重新按随机数字表随机分为2组,分别为RFA辅助肝实质离断组(RFA辅助肝实质离断腹腔镜左外叶肝切除)和常规腹腔镜肝叶切除组(常规腹腔镜左外叶切除),每组10头。比较手术时间、术中出血量和切除肝段重量。结果第1个实验中,9头猪完成超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助腹腔镜肝段切除,常规腹腔镜切除组10头猪完成手术。门静脉RFA辅助组和常规腹腔镜切除组手术时间分别为(74±16)min和(104±28)min(t=-2.821,P=0.012),术中出血量分别为(84±20)ml和(114±32)ml(t=-2.416,P=0.027)。第2个实验中,RFA辅助肝实质离断组和常规腹腔镜肝叶切除组手术均顺利完成,2组手术时间无统计学差异[(136±26)min vs.(124±18)min,t=1.200,P=0.246],术中出血量有统计学差异[(110±36)ml vs.(164±50)ml,t=-2.772,P=0.013]。结论超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助肝段入肝血流阻断后行腹腔镜肝段切除有助于缩短手术时间和减少术中出血量;RFA辅助肝实质离断的腹腔镜肝左外叶切除与常规腹腔镜肝叶切除相比在不增加手术时间的基础上可以减少术中出血。