肝门部胆管癌精准外科治疗的基础——癌肿进展程度的术前影像评估

在1965年Klatskin等系统地描述了肝门部胆管癌的临床和病理特点后,其诊断和治疗对肝胆外科医生而言一直是富有挑战性的难题,而这与该肿瘤的解剖学位置和浸润生长方式有着密切的关系。

精准外科理念的哲学思考

现代外科学日新月异的发展呼唤着外科理念的转变。基于外科发展的历史脉络和当代外科的深刻变化,首次提出了基于确定性的外科实践新范式——精准外科。精准外科的特征可概括为确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化。它以寻求病灶清除、脏器保护和损伤控制三要素的最佳平衡为策略,以实现高效、安全和微创的多目标优化和患者的最佳康复。精准理念极大地推动了外科的发展,将更广泛地应用于整个医学领域。

医源性胆管损伤的外科处理策略

医源性胆管损伤以胆囊切除术后导致的胆管狭窄报道最多,也最具特征性。根据发现胆管损伤的时机不同,采取不同的处理策略。在术中发现的胆管损伤,在没有处理胆管损伤的经验的医疗单位,应当行外引流术,然后尽早转诊到有经验的中心治疗。在有经验的外科中心可以对损伤进行单纯修补和胆道重建手术。在术后早期发现的胆管损伤,首先应着眼于处理最能威胁患者生命的主要情况,即充分引流胆道及腹腔积液,控制感染。同时,还要注意对患者进行营养支持,纠正可能存在的水电解质紊乱、贫血等情况,为以后的确定性修复做准备。在术后晚期发现的胆管损伤,这时主要表现为因胆管狭窄导致的临床症状,主要采用胆肠Roux-Y吻合术重建胆道,结合不同的病理改变、影像学表现,在严格把握适应症的情况下,可以联合肝切除术、胆管对端吻合,甚至肝移植术。

达芬奇机器人手术系统在肝胆胰外科的应用

目的评价达芬奇机器人手术系统在肝胆胰疾病中的应用效果。方法回顾性分析2009年3月至11月解放军总医院肝胆外科医院应用达芬奇机器人手术系统治疗29例肝胆胰疾病患者的临床资料。结果除1例胰十二指肠切除术患者中转开腹行胰肠吻合术外，其余28例均在达芬奇机器人手术系统下顺利完成手术。手术时间为（339±149）min，机器人手术时间为（285±117）min。无手术输血，术后肛门排气时间为（33±21）h，住院时间为（8±6）d。术后3例发生并发症，均保守治疗痊愈。结论达芬奇机器人手术系统的三维成像及灵活的手术器械，能够完成各类肝胆胰外科手术，尤其对复杂的肝胆胰手术优势更明显。

2008-2009年肝胆外科病房病原菌分布及耐药性分析

目的调查肝胆外科医院近2年病原菌分布及耐药情况,为临床合理选择抗菌药物提供依据。方法对2008年1月-2009年12月医院肝胆外科患者各类送检标本的病原菌种类、分布和对25种抗菌药物的耐药性进行回顾性分析。结果共分离出病原菌594株,其中革兰阴性菌418株(70.4%),革兰阳性菌142株(23.9%),真菌34株(5.7%);革兰阴性菌以大肠埃希菌(19.9%)居多、革兰阳性菌以屎肠球菌(10.1%)居多,真菌主要为热带假丝酵母菌和白色假丝酵母菌;主要分离部位为腹腔引流液、痰液和胆汁;革兰阴性杆菌对碳青酶烯类以及含有酶抑制剂的药物耐药率较低,鲍氏不动杆菌对目前的抗菌药物耐药率高达81.7%～99.7%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对常用抗菌药物耐药性高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA);没有检测到对万古霉素耐药的葡萄球菌属;肠球菌属对利奈唑胺和万古霉素的耐药率较低。结论肝胆外科患者医院感染主要病原菌以革兰阴性菌为主,定期监测病原菌并按照药敏结果选择药物治疗很有必要。

肝切除前肝脏储备功能的评估

现代精准肝切除要求对肝脏储备功能进行准确评估。现有指标主要包括肝脏血清生化试验、综合评分系统、肝脏功能定量试验、肝脏体积测量等。Child-Pugh评分是临床最常使用的方法,吲哚氰绿(ICG)试验是外科决策的重要参考,而TcGSA显像技术的价值也日益得到重视。

肝胆管结石外科治疗进展

肝胆管结石病是我国常见而难治的胆道疾病,其病情复杂、并发症多、复发率高、并有恶变的可能,其治疗问题仍然是当前胆道外科面临的难题。目前对肝胆管结石的治疗仍以外科治疗为主,包括胆管切开取石、肝部分切除、胆管狭窄修复重建及肝移植术等多种方法,其中肝部分切除术是当前公认为治疗肝胆管结石最有效的方法。近年来,肝胆管结石外科手术疗效已有明显提高,但术后仍可能面临残余结石、结石复发及再次手术等诸多问题,必须加以高度重视。

射频消融技术在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中的应用

目的评价在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中应用射频消融(radiofrequency ablation,RFA)技术进行肝段定位、入肝血流阻断以及辅助肝实质离断的可行性、有效性和安全性。方法 20头猪选取不同肝段分别完成2个实验。第1个实验中,20头猪随机分为2组,分别为门静脉RFA辅助组(超声引导下肝段门静脉系统定位及RFA辅助肝段血流阻断下腹腔镜肝段切除)和常规腹腔镜切除组(常规腹腔镜肝段切除),每组10头。第2个实验中,20头猪重新按随机数字表随机分为2组,分别为RFA辅助肝实质离断组(RFA辅助肝实质离断腹腔镜左外叶肝切除)和常规腹腔镜肝叶切除组(常规腹腔镜左外叶切除),每组10头。比较手术时间、术中出血量和切除肝段重量。结果第1个实验中,9头猪完成超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助腹腔镜肝段切除,常规腹腔镜切除组10头猪完成手术。门静脉RFA辅助组和常规腹腔镜切除组手术时间分别为(74±16)min和(104±28)min(t=-2.821,P=0.012),术中出血量分别为(84±20)ml和(114±32)ml(t=-2.416,P=0.027)。第2个实验中,RFA辅助肝实质离断组和常规腹腔镜肝叶切除组手术均顺利完成,2组手术时间无统计学差异[(136±26)min vs.(124±18)min,t=1.200,P=0.246],术中出血量有统计学差异[(110±36)ml vs.(164±50)ml,t=-2.772,P=0.013]。结论超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助肝段入肝血流阻断后行腹腔镜肝段切除有助于缩短手术时间和减少术中出血量;RFA辅助肝实质离断的腹腔镜肝左外叶切除与常规腹腔镜肝叶切除相比在不增加手术时间的基础上可以减少术中出血。

肝门胆管癌临床治疗进展

肝门胆管癌是发生于左右肝管会合部或左右肝管起始部的一类恶性肿瘤，由1965年Klatskin首先描述该肿瘤，又称 Klatskin 瘤，是较为少见的一种恶性肿瘤。肝门胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。并且除手术治疗外目前仍没有确切有效的辅助治疗方案。虽然由于影像学和手术技术的进步，使肝门胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，但对于手术切除范围、血管切除重建，以及放化疗等的疗效问题，依然是肝胆外科及肿瘤科医生所面临的严峻挑战。

大鼠肝切除模型研究进展

大鼠是肝脏外科研究最常使用的实验动物之一,其肝切除模型被广泛应用于肝脏外科研究。近年来,得益于显微外科技术的应用,对大鼠的肝脏解剖得到进一步的认识,其肝切除模型也得到改进和拓展。肝脏的切除量、切除方式及围术期干预措施的不同,产生了不同效用的实验模型。这些模型为深入开展肝脏外科基础研究提供了必要的工具。总结分析大鼠肝脏的解剖、肝切除的技术进展、肝切除模型研究现况及局限性等,对更好地利用这一模型进行基础和临床科研有重要意义。

术中超声在肝脏恶性肿瘤切除手术中的临床应用研究

目的探讨术中超声在肝脏恶性肿瘤切除术中的临床应用价值。方法选取术前行经腹超声及增强CT等检查，且术后病理证实为肝脏恶性肿瘤的患者48例，常规开腹后采用术中超声进行肿瘤定位并发现新的瘤病，统计术中超声对肝脏恶性肿瘤的检出率。比较术前经腹超声及增强CT与术中超声检查对肝脏恶性肿瘤诊断的敏感度和特异度。统计因术中超声检查结果而改变手术策略的病例。结果48例患者共发现69个病灶。其中肝细胞癌32例，胆管细胞癌11例，转移性肝癌5例。病理证实恶性肿瘤病灶56个，肿瘤大小平均3．65cm（0．5—7．5cm），其中有9个病灶直径≤1cm，18个直径为1—2cm，29个直径〉2cm。统计结果显示，术中超声鉴别肿瘤良、恶性的敏感度和特异度均比术前经腹超声高（P〈0．05），但和CT比较差异无统计学意义。对于直径〈1cm的肿瘤，术中超声的检出率明显高于术前CT和术前超声（P〈0．05）。因术中超声检查结果而改变术前手术决策患者13例（27．1％）。结论术中超声能够发现术前影像学检查未能发现的微小病灶，与术前增强CT相比具有较高的敏感度和特异度，并通过检查结果帮助术者调整手术策略，在肝脏外科具有很好的临床应用价值。

活体肝移植供肝动脉整形及重建技术的经验总结

目的总结活体肝移植供肝动脉整形及重建技术的临床经验。方法回顾性分析73例活体肝移植病例的临床资料,对其手术中供肝动脉的重建与整形方式进行总结,了解术后肝动脉血栓(HAT)发生情况。结果术前采用彩色多普勒超声(彩超)、计算机断层摄影术(CT)等常规影像学检查对73例供肝动脉进行评估,发现肝动脉变异13例,占总例数的18%。所有肝动脉变异均在植入前于台下进行显微整形为1个共同吻合口。73例均在显微血管外科技术下完成移植肝动脉重建,其中供、受体肝动脉内径相差悬殊者(内径相差大于1/3)26例,5例需要术中整形,包括受体肝固有动脉切除整形后原位重建1例、供体肝动脉部分切除重建2例、供体与受体肝动脉术中整形后吻合方式为端侧吻合、漏斗形吻合各1例。所有动脉术中均1次吻合成功,术后长期随访未发现HAT等并发症。结论活体肝移植术前应充分评估供体动脉变异情况。供肝动脉的重建应根据术中的具体情况选择恰当的整形与吻合方式,包括变异肝动脉的后台重建等,这样可提高活体肝移植的疗效,降低术后HAT等并发症发生率,改善肝移植患者的预后。

肝受体显像剂^(99)Tc^m-HYNIC-NGA的制备与初步评价

在NGA分子上引入双功能连接剂HYNIC制备了HYNIC-NGA,选用HEDTA及Bicine两种共配体对其进行了99Tcm的标记,考察了标记物在正常小鼠体内的生物分布,并用GSA作为抑制剂(注射剂量10 mg/kg)对99Tcm-HEDTA/HYNIC-NGA进行了抑制实验。结果显示,99Tcm-bicine/HYNIC-NGA及99Tcm-HEDTA/HYNIC-NGA的标记率均大于80%,标记产物经HiTrap脱盐柱进行纯化后,放化纯度均大于95%;生物分布结果显示,99Tcm-bicine/HYNIC-NGA及99Tcm-HEDTA/HYNIC-NGA在注射后5、30、120 min时在肝脏中的摄取分别为56.58±6.57、38.06±3.35、23.17±4.96%ID/g及86.57±5.68、74.63±8.74、45.11±4.21%ID/g。两种配合物均表现了较高的初始肝脏摄取及较好的滞留。用抑制剂后,99Tcm-HEDTA/HYNIC-NGA在注射后5 min时肝脏的摄取明显降低,显示了其与去唾液酸糖蛋白(ASGP)受体的特异性结合。以上结果提示,制得的两种新配合物99Tcm-bicine/HYNIC-NGA及99Tcm-HEDTA/HYNIC-NGA中,99Tcm-HEDTA/HYNIC-NGA具有更好的生物性能,有望发展成为新的ASGP受体显像剂用于肝脏功能的评估。

重视胆管损伤的预防和处理

胆管损伤病情复杂,诊治困难,如处理不当可造成严重后果。病人往往需要接受多次的手术或介入治疗,部分病例因长期胆道梗阻、反复发作胆管炎继发肝萎缩、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除甚至肝移植术。在长期的治疗过程中,病人面临的死亡风险是正常康复者的2～3倍[1]。

精准肝切除在肝细胞癌治疗中的应用

肝细胞癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,全球每年大约有55.1万人发病,其中我国每年新发病例数占世界的54%;我国肝细胞癌死亡率在所有恶性肿瘤中位居第二,在30～44岁年龄组其死亡率跃居第一[1,2]。长期以来,肝切除是治疗肝细胞癌的重要手段。肝细胞癌的外科治疗经历了盲目肝切除、解剖性肝叶切除、局部肝切除和解剖性肝段切除等阶段,目前已进入精准肝切除时代。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初步经验

目的：总结经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床应用的初步经验。方法：为40例胆囊良性疾病患者行胆囊切除术，应用普通腹腔镜器械及改良 Trocar经脐单孔完成手术。结果：37例成功完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，3例转为3孔法腹腔镜胆囊切除术．无一例中转开腹。手术时间20～45rain，平均33min。术后恢复顺利，无出血、胆漏等并发症发生，平均住院4d。术后随访3个月，无并发症发生，切口美容效果满意。结论：用改良Trocar及普通器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全可行，便于推广。由于操作难度较大，需选择应用。

血清透明质酸在梗阻性黄疸肝损伤模型中的变化及其意义

目的研究血清透明质酸的改变在梗阻性黄疸肝损伤中的变化及意义。方法雄性Wistar大鼠60只,随机分为胆总管结扎组(n=30)和假手术组(n=30)。每组又根据术后不同时间点(1 d、3 d、7 d、14 d、21 d)分为5个小组(6只/组),分别采用放射免疫法、比色法、肝脏组织病理学检测等方法,观察各组动物体内血清透明质酸、肝功能、肝组织髓过氧化物酶、中性粒细胞聚集情况以及肝脏组织病理学变化。结果①胆总管结扎组各时间点所测得的血清透明质酸(serum hyaluronicacid,HA)、血清谷丙转氨酶(serum alanine aminotransferase,ALT)、血清总胆红素(total bilirubin,TBIL)均较假手术组明显升高(P<0.05)。②与假手术组相比,胆总管结扎组于术后3 d肝脏组织内中性粒细胞浸润明显增多(P<0.05)。胆总管结扎组内血清透明质酸的变化与肝脏组织内髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)含量、中性粒细胞聚集程度呈正相关性(rMPO=0.469,P<0.01;r中性粒细胞=0.398,P<0.05)。结论梗阻性黄疸过程中所出现的血清透明质酸增高与肝脏内所聚集的中性粒细胞对肝窦内皮细胞的损伤有关。

肝脏三维管道系统提取方法

针对肝脏CT序列图像数据中目标血管与背景灰度差别小、肝脏内管道系统复杂及噪声较多等问题,提出一种肝脏管道系统提取和处理的方法。首先用基于统计的阈值分割方法粗分割血管,然后用一种基于空间连通域的三维血管树追踪的方法得到空间连通的三维管道系统,从而达到去除噪声的目的。最后利用傅里叶描述子的多尺度曲线平滑方法来平滑血管图的边缘。实验表明,该方法快速有效地提取到肝脏的各个管道系统。