达芬奇机器人手术系统在肝胆胰外科的应用

目的评价达芬奇机器人手术系统在肝胆胰疾病中的应用效果。方法回顾性分析2009年3月至11月解放军总医院肝胆外科医院应用达芬奇机器人手术系统治疗29例肝胆胰疾病患者的临床资料。结果除1例胰十二指肠切除术患者中转开腹行胰肠吻合术外，其余28例均在达芬奇机器人手术系统下顺利完成手术。手术时间为（339±149）min，机器人手术时间为（285±117）min。无手术输血，术后肛门排气时间为（33±21）h，住院时间为（8±6）d。术后3例发生并发症，均保守治疗痊愈。结论达芬奇机器人手术系统的三维成像及灵活的手术器械，能够完成各类肝胆胰外科手术，尤其对复杂的肝胆胰手术优势更明显。

肝胆管结石外科治疗进展

肝胆管结石病是我国常见而难治的胆道疾病,其病情复杂、并发症多、复发率高、并有恶变的可能,其治疗问题仍然是当前胆道外科面临的难题。目前对肝胆管结石的治疗仍以外科治疗为主,包括胆管切开取石、肝部分切除、胆管狭窄修复重建及肝移植术等多种方法,其中肝部分切除术是当前公认为治疗肝胆管结石最有效的方法。近年来,肝胆管结石外科手术疗效已有明显提高,但术后仍可能面临残余结石、结石复发及再次手术等诸多问题,必须加以高度重视。

大鼠肝切除模型研究进展

大鼠是肝脏外科研究最常使用的实验动物之一,其肝切除模型被广泛应用于肝脏外科研究。近年来,得益于显微外科技术的应用,对大鼠的肝脏解剖得到进一步的认识,其肝切除模型也得到改进和拓展。肝脏的切除量、切除方式及围术期干预措施的不同,产生了不同效用的实验模型。这些模型为深入开展肝脏外科基础研究提供了必要的工具。总结分析大鼠肝脏的解剖、肝切除的技术进展、肝切除模型研究现况及局限性等,对更好地利用这一模型进行基础和临床科研有重要意义。

术中超声在肝脏恶性肿瘤切除手术中的临床应用研究

目的探讨术中超声在肝脏恶性肿瘤切除术中的临床应用价值。方法选取术前行经腹超声及增强CT等检查，且术后病理证实为肝脏恶性肿瘤的患者48例，常规开腹后采用术中超声进行肿瘤定位并发现新的瘤病，统计术中超声对肝脏恶性肿瘤的检出率。比较术前经腹超声及增强CT与术中超声检查对肝脏恶性肿瘤诊断的敏感度和特异度。统计因术中超声检查结果而改变手术策略的病例。结果48例患者共发现69个病灶。其中肝细胞癌32例，胆管细胞癌11例，转移性肝癌5例。病理证实恶性肿瘤病灶56个，肿瘤大小平均3．65cm（0．5—7．5cm），其中有9个病灶直径≤1cm，18个直径为1—2cm，29个直径〉2cm。统计结果显示，术中超声鉴别肿瘤良、恶性的敏感度和特异度均比术前经腹超声高（P〈0．05），但和CT比较差异无统计学意义。对于直径〈1cm的肿瘤，术中超声的检出率明显高于术前CT和术前超声（P〈0．05）。因术中超声检查结果而改变术前手术决策患者13例（27．1％）。结论术中超声能够发现术前影像学检查未能发现的微小病灶，与术前增强CT相比具有较高的敏感度和特异度，并通过检查结果帮助术者调整手术策略，在肝脏外科具有很好的临床应用价值。

Toll样受体在肝脏缺血再灌注损伤中的作用及机制研究进展

Toll样受体是一个新的细胞受体蛋白家族,参与病原相关的炎症反应,近年来发现其同样参与损伤诱导的炎症反应。而缺血再灌注导致的病理反应就是一个过度的炎症反应。Toll样受体在肝脏缺血再灌注中具有重要作用。就其作用及机制作一综述。

腹腔镜胆囊切除术术中或术后发现意外胆囊癌的外科治疗

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中或术后发现意外胆囊癌（IGBC）的外科治疗方法及预后影响因素.方法 回顾性分析2002年1月至2013年12月解放军总医院肝胆外科医院收治的83例LC术中或术后发现的IGBC患者的临床病理特点、外科治疗方法及预后,占同期LC总例数的0.82％ （83/10 080）.其中男性26例,女性57例,年龄34 ～ 83岁,中位年龄61岁.治疗方式包括单纯LC治疗47例,中转开腹胆囊癌根治术18例,二期胆囊癌根治术16例,二期开腹探查及活检术2例.采用Kaplan-Meier法计算随访病例的累积生存率,Log-rank法比较生存率曲线,Cox回归模型分析各影响因素与生存期的关系.结果 术中快速冰冻切片证实IGBC 35例,术后常规病理确诊48例.按不同手术方式分为4组：单纯LC组（n=47）,中转开腹胆囊癌根治术组（n=18）,二期胆囊癌根治术组（n=16）,二期剖腹探查及活检术组（n=2）;各组患者的5年累积生存率分别为89.4％、38.9％、87.5％、0.病理T分期中T1a期、T1b期、T2期、T3期IGBC患者的5年累积生存率分别为95.7％（22/23）、90.0％（18/20）、75.0％ （15/20）、40.0％（8/20）,各组生存率差异有统计学意义（P＜0.05）.全组患者中位生存期为26个月.Cox回归多因素分析结果显示,病理T分期、有无淋巴结转移、手术中胆囊破裂是影响IGBC患者预后的独立危险因素（P＜0.05）.结论 单纯LC适合治疗T1a期IGBC,若术中有胆囊破裂及胆汁漏出,可行中转开腹胆囊癌根治术;对于可能R0切除的T1b～ T3期IGBC应行标准胆囊癌根治术或扩大根治术.术中注意无瘤操作、仔细剖检胆囊标本、早期发现和早期诊断是提高IGBC外科治疗效果的关键.

精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响

目的评价精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响。方法回顾性分析1986年1月至2012年1月解放军总医院1250例行大范围肝切除（≥3个肝段）肝病患者的临床资料。按照收治的时间将患者分为传统手术组（459例,1986年1月至2006年12月）与精准手术组（791例,2007年1月至2012年1月）。比较两组患者的围手术期情况,分析影响并发症发生率和病死率等相关的危险因素。采用门诊。信件及电话随访,随访时间截至2012年12月。计量资料采用独立样本t检验,非正态分布的数据采用非参数MannWhitneyU检验,计数资料采用χ2检验。单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用二元Logistic回归分析。采用KaplanMeier法计算患者生存率,生存分析采用Logrank检验。结果传统手术组规则性肝切除术和不规则性肝切除术所占比例分别为62.31%（286/459）和37.69%（173/459）,精准手术组分别为85.59（677/791）和14.41%（114/791）,两组比较,差异有统计学意义（χ2=88.98,88.98,P〈0.05）。传统手术组右半肝切除术。左半肝切除术。扩大左半肝切除术所占比例分别为18.52%（85/459）。29.85%（137/459）和3.05（14/459）,低于精准手术组的28.45%（225/791）。37.67%（298/791）和6.32%（50/791）,两组比较,差异有统计学意义（χ2=15.35,7.84,6.40,P〈0.05）。传统手术组采用Pringle法入肝血流阻断和选择性血流阻断的比例分别为66.01%（303/459）和12.42%（57/459）,精准手术组分别为27.18%（215/791）和31.73%（251/791）,两组比较,差异有统计学意义（χ2=180.49,58.35,P〈0.05）。传统手术组手术时间。术中中位出血量。术中输血率。术后住院时间。术后并发症发生率和病死率分别为（291±124）min。750ml。62.75%（288/459）。（18±14）d。26.36%（121/459）和3.49%（16/459）,精准手术组分别为（337±142）min。550ml。35.40%（280/791）。（14±9）d。20.73%（164/791）和1.52%（12/791）,两组比较,差异有统计学意义（t=-5.74,Z=-2.01,χ2=87.62,t=5.90,χ2=5.23,5.14,P〈0.05）。单因素分析结果显示：年龄〉60岁。肝硬化。入肝血流阻断。手术时间〉360min。术中出血量〉800ml。术中输血。血管重建。术前TBil〉17.1μmol/L。术前Alb〈35g/L与并发症的发生相关（χ2=5.16,6.64,6.33,4.82,32.01,44.91,4.75,8.42,9.36,P〈0.05）;肝硬化。术中出血量〉800ml。术中输血及术前PLT〈100×109/L与病死率相关（χ2=4.21,22.31,12.68,32.25,P〈0.05）。多因素分析结果显示：术中出血量〉800ml。术中输血。入肝血流阻断及术前Alb〈35g/L是并发症发生的独立危险因素（OR值=2.642,2.515,1.637,1.796,P〈0.05）;术中出血量〉800ml。术中输血及术前PLT〈100×109/L是影响病死率的独立危险因素（OR值=1.325,1.682,3.742,P〈0.05）。传统手术组345例与精准手术组651例患者获得随访,随访时间为11~96个月。传统手术组中肝细胞癌患者的1。3。5年生存率分别为83.5%。51.6%。42.0%,精准手术组中肝细胞癌患者的1。3年生存率分别为85.4%。63.8%,两组患者3年生存率比较,差异有统计学意义（χ2=3.96,P〈0.05）。传统手术组中肝门部胆管癌患者术后1。3。5年生存率分别为63.1%。31.4%。26.7%,精准手术组中肝门部胆管癌患者术后1。3年的生存率分别为71.3%。48.1%,两组患者3年生存率比较,差异有统计学意义（χ2=3.95,P〈0.05）。结论精准肝脏外科理念和技术的应用,显著降低了大范围肝切除患者的围手术期并发症发生率及病死率,提高了手术安全性,具有重要的临床应用价值。

精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用

目的评价精准肝切除在复杂肝脏占位性病变外科治疗中的价值。方法分析2006年5月至2009年6月问65例复杂肝脏占位性病变的治疗方法和结果。其中51例患者进行了治愈性肝切除，包括16例肝脏三区切除、11例半肝切除、5例肝中叶切除、3例联合肝段切除、5例尾叶切除、11例不规则肝切除。结果51例实施了治愈性肝切除患者的围手术期死亡率为零，术后主要并发症发生率9．8％（5／51）。19例实施了血管修复／重建的病例在随访结束时血管通畅。10例良性病变的病例术后1年存活，卒100％，41例恶性肿瘤肝切除术后1年存活率92．7％。未实施手术治疗的14例恶性肿瘤病例均在1年内死亡。结论对于部分传统经验评估认为不可切除的复杂肝脏占位性病变，精准肝切除作为一种积极的外科治疗具有重要的临床价值。

精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念

随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科（precise surgery）模式的转变。随着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除（precise liver resection）时代。

精准肝脏外科技术在活体肝移植供肝切取中的应用

目的 探讨精准肝脏外科技术在活体肝移植供肝切取中的应用价值.方法 收集2006年6月至2013年12月在解放军总医院肝胆外科医院行活体肝移植的89名供者的临床资料,年龄19 ～57岁.术前联合影像学检查和肝脏储备功能检查进行肝脏功能评估、肝脏体积评估和血管、胆管评估,制订个体化手术方案.根据术后结果分析术前评估的准确性及术后肝功能、并发症发生情况.术前根据二维和三维方法计算的预切除肝体积与术后切取肝实际质量之间的比较采用方差分析,相关性分析采用Pearson检验,并进行线性回归分析.结果 89名供者中,切取左外叶5名、左半肝10名、右半肝74名,59名切取肝中静脉、30名不切取肝中静脉.术前依靠二维和三维方法计算肝脏体积的平均误差率分别为7.9％和5.3％,术前CT计算肝脏体积与术后切除标本体积差异无统计学意义（P＞0.05）,两种评估方法与实测肝质量呈正相关（r值分别为0.821、0.890,P＜0.01）.回归分析结果提示,两种评估方法与术后切除标本质量之间R2值分别为0.674和0.792.术前门静脉、肝静脉、肝动脉、胆管评估准确率分别为100％、100％、97.8％、95.5％.术前手术方案与术后实际方案符合率为95.5％.供者并发症发生率为7.4％.所有供者均恢复良好出院.16名保留胆囊的右半肝切除供者肝功能良好,胆囊功能良好.结论 精准肝脏外科技术运用于活体肝移植,通过精确的术前评估、精密的手术规划、精细的手术操作、精良的术后管理,能有效地保障供者安全.

肝门部胆管癌外科治疗中的争议

自20世纪80年代以来，肝门部胆管癌的外科治疗策略发生了很大的变化。目前，对大多数的盱门部胆管癌，最常采用的手术是肝叶或扩大肝叶切除、肝外胆管切除、区域性淋巴结廓清和Roux—en-Y胆管空肠吻合。但是，由于肝门部胆管癌诊治的复杂性，目前在手术前处理、剩余肝脏储备功能的评估、手术方式选择、术后辅助治疗等方面仍然有诸多争议。

肝切除前肝脏储备功能的评估

现代精准肝切除要求对肝脏储备功能进行准确评估。现有指标主要包括肝脏血清生化试验、综合评分系统、肝脏功能定量试验、肝脏体积测量等。Child-Pugh评分是临床最常使用的方法,吲哚氰绿(ICG)试验是外科决策的重要参考,而TcGSA显像技术的价值也日益得到重视。

精准外科

外科学历经最初的直觉外科和经验外科已进入现代外科时代.生物医学的巨大进步、循证医学的兴起和对病患人文关怀的回归,深刻改变着传统外科的价值观、诊疗策略、思维模式、技术特征和行业形态,从而为建立一种全新的外科范式奠定了基础.我们深感转变外科范式的迫切性,在系列研究和临床实践的基础上,提出了“精准外科”这一契合当代社会需求和现代科技特征的现代外科范式.这一以寻求病灶清除、脏器保护、损伤控制这三个外科要素的精确平衡为策略、系统优化当代外科实践的全新的外科理念及技术体系,必将广泛地融入肝脏外科和其他外科领域,引领当代外科实践向多目标优化和病患最佳康复的终极目标迈进.

国际精准肝脏外科研讨会会议纪要

由中国人民解放军总医院肝胆外科医院、法国巴黎大学HenriBismuth肝胆研究院、中国医疗保健国际交流促进会主办的“第二届国际精准肝脏外科研讨会暨2013年中国国际肝胆外科论坛”，于2013年5月9日至11日在北京成功举行。来自中国、法国、英国、意大利、美国及澳大利亚等26个国家及地区的51位国际著名肝胆外科专家，1000余名国内外肝胆外科医务人员参加了此次会议。本次会议是“首届国际精准肝脏外科研讨会暨2011中国国际肝胆外科论坛”的延续。

肝胆疾病与肝脏再生

肝脏具有强大的储备功能和再生修复能力.临床上无论实施肝切除,还是肝移植,均以剩余肝脏或移植肝脏的体积和功能是否能满足机体需求为前提.许多肝胆系统原发和继发性损害都不同程度地影响肝脏再生.了解肝脏再生过程及其在肝胆系统疾病状态下的改变,有助于准确掌握病情演变,采取针对性措施和综合评价治疗效果,为建立新的治疗策略奠定基础.

肝门部胆管癌的精准外科手术治疗

医学及相关领域学科的持续发展推动着传统外科向以精确决策和精准操作为特征的精准外科转化。最大化清除病灶、最小创伤侵袭和最大程度脏器保护是精准外科的追求目标。由于特殊的解剖学位置和生物学特性，肝门部胆管癌的治疗极具挑战性。为了达到精准外科的要求，术前需对肝门部解剖结构、肿瘤的生物学特征以及肝脏功能储备情况等予以充分了解，同时对于术前预处理、肝切除技术和血管、胆管重建技术应予充分掌握。

倡导精准肝脏外科重现普罗米修斯神话

从古至今，深藏于腹腔内的肝脏都笼罩着神秘的色彩。古代巴比伦人将肝脏视为灵魂栖所，盛行肝卜。古希腊神话中有普罗米修斯的肝脏被神鹰啄食后神速复原的典故，是人类对肝脏神秘功能的早期推断。中医学认为，“肝藏血，血舍魂”，“肝者，罢极之本，魂之居也”，“神在天为风，在脏为肝”，意即肝是五脏精气化生的中枢，主导着生命活动的升发与循环。

射频消融技术在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中的应用

目的评价在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中应用射频消融(radiofrequency ablation,RFA)技术进行肝段定位、入肝血流阻断以及辅助肝实质离断的可行性、有效性和安全性。方法 20头猪选取不同肝段分别完成2个实验。第1个实验中,20头猪随机分为2组,分别为门静脉RFA辅助组(超声引导下肝段门静脉系统定位及RFA辅助肝段血流阻断下腹腔镜肝段切除)和常规腹腔镜切除组(常规腹腔镜肝段切除),每组10头。第2个实验中,20头猪重新按随机数字表随机分为2组,分别为RFA辅助肝实质离断组(RFA辅助肝实质离断腹腔镜左外叶肝切除)和常规腹腔镜肝叶切除组(常规腹腔镜左外叶切除),每组10头。比较手术时间、术中出血量和切除肝段重量。结果第1个实验中,9头猪完成超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助腹腔镜肝段切除,常规腹腔镜切除组10头猪完成手术。门静脉RFA辅助组和常规腹腔镜切除组手术时间分别为(74±16)min和(104±28)min(t=-2.821,P=0.012),术中出血量分别为(84±20)ml和(114±32)ml(t=-2.416,P=0.027)。第2个实验中,RFA辅助肝实质离断组和常规腹腔镜肝叶切除组手术均顺利完成,2组手术时间无统计学差异[(136±26)min vs.(124±18)min,t=1.200,P=0.246],术中出血量有统计学差异[(110±36)ml vs.(164±50)ml,t=-2.772,P=0.013]。结论超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助肝段入肝血流阻断后行腹腔镜肝段切除有助于缩短手术时间和减少术中出血量;RFA辅助肝实质离断的腹腔镜肝左外叶切除与常规腹腔镜肝叶切除相比在不增加手术时间的基础上可以减少术中出血。

肝门胆管癌临床治疗进展

肝门胆管癌是发生于左右肝管会合部或左右肝管起始部的一类恶性肿瘤，由1965年Klatskin首先描述该肿瘤，又称 Klatskin 瘤，是较为少见的一种恶性肿瘤。肝门胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。并且除手术治疗外目前仍没有确切有效的辅助治疗方案。虽然由于影像学和手术技术的进步，使肝门胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，但对于手术切除范围、血管切除重建，以及放化疗等的疗效问题，依然是肝胆外科及肿瘤科医生所面临的严峻挑战。