第21届北京国际肝胆胰外科论坛暨2020年解放军总医院肝胆胰外科医学部学术年会纪要

2020年9月21日至29日,由中国研究型医院学会智能医学专业委员会主办,解放军总医院肝胆胰外科医学部、解放军全军肝胆外科研究所、《中华腔镜外科杂志》(电子版)承办的第21届北京国际肝胆胰外科论坛暨2020年解放军总医院肝胆胰外科医学部学术年会在北京隆重举行。本届会议受到新冠肺炎疫情的影响采取了线上会议的形式,会议历时9日,包括10台肝胆胰外科手术直播、23个主题会场,包括4位知名院士在内的海内外肝胆胰外科领域431位专家出席本次会议。

达芬奇机器人在肝胆胰外科手术中的应用与前景

达芬奇机器人技术自2000年起正式应用于临床以来发展迅速,特别是近两年来,在国内呈现遍地开花的趋势,得到极大的技术推广与应用。但达芬奇机器人技术在肝胆胰外科手术领域的应用仍主要集中在国内有限的几个大型医疗中心,其发展明显低于胃肠外科、泌尿外科以及妇科等其他领域,这与肝胆胰外科手术的复杂性及术后较高的并发症风险有一定相关性。因此,如何在肝胆胰外科领域将达芬奇机器人技术进一步发展应用以及拓展手术的适应证,成为当前肝胆胰外科领域学者探索的重要方向。

不可切除肝细胞癌基于靶向免疫联合转化序贯外科手术方案的探索与经验

原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一,其中约75%~85%为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[1]。肝切除术是HCC患者获得根治和长期生存的重要手段,然而,由于起病隐匿,大多数HCC患者诊断时已处于中晚期,而失去了手术切除机会[2]。近年来,得益于不可切除HCC系统药物治疗的突破与非手术局部治疗技术的优化,新型的药物联合治疗方案加减局部治疗应用模式显示出了明显提升治疗有效率的价值。在不可切除HCC系统治疗中尤以抗血管生成靶向药联合免疫检查点抑制剂(靶免联合)疗效突出、证据充分,故以此为基石的联合方案在业界迅速成为不可切除HCC转化序贯外科手术临床探索的重点。近年基于前瞻性队列的转化研究,在将不可切除HCC转化为可切除并取得远期生存获益方面的数据令人鼓舞。纵观现代肝脏肿瘤外科发展史,不可切除HCC转化治疗正逐渐显现出从“个案、经验性转化”向“系统性转化”发展的特征。

中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会2024年学术会议会议纪要

中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会2024年学术会议于2024年9月21日至22日在北京举办,本次大会由卢实春主任委员担任大会主席,王文涛、王宏光、刘连新、李非、杨尹默、周俭、蔡建强、魏来等委员组成主席团。此次会议汇聚了国内肝胆胰疾病预防及治疗领域的顶尖专家与学者。

胰腺外科新方向——胰管修复外科

目前对于与主胰管毗邻的良性肿瘤,常需要扩大范围切除,甚至实施胰腺-消化道吻合来完成肿瘤的切除,这种手术方式通常会医源性损失过多的正常胰腺组织,且破坏了正常的胰腺解剖生理,增加了术后并发症的发生风险。为了更好地恢复胰管的正常生理功能,笔者在总结胰管损伤或缺损后修复手术经验的基础上,提出了胰管修复外科的概念及应用范围,希望能够以最小的创伤实现最佳的预后。

胰腺良性肿瘤外科治疗的新方法--胰管外科

对于胰头和胰体尾的胰腺恶性肿瘤,胰十二指肠切除和胰体尾切除是目前标准的治疗方法[1]。传统的观点认为主胰管在损伤后无法修复与重建,此外胰腺是腹膜后器官,其位置也相对固定,因此很难进行端-端对拢缝合。与主胰管相邻的胰体和胰颈部良性肿瘤需要进行胰体尾切除或胰腺中段切除,位于胰头的肿瘤则需要实施胰十二指肠切除术[2],但这种扩大切除的手术方法将会损失过多的正常胰腺组织,同时胰腺-消化道吻合也会改变正常的胰液流出途径,从而破坏正常的消化生理解剖,增加出血等术后并发症的发生风险[3-4]。

达芬奇单孔机器人在外科手术中的应用及前景

随着微创技术的发展,无疤痕微创手术成为医生与患者的共同愿望。近年,达芬奇单孔机器人在妇科良性肿瘤、泌尿外科、结直肠外科取得的疗效已与传统腹腔镜、开腹手术相近。与传统机器人相比,单孔机器人的优势主要体现在:手术视野更清晰、机械更灵活与精准、远程操作平台更加人性化、微小切口更美观、更利于切口恢复等,深受青睐。本文将对目前达芬奇单孔机器人的临床进展作一综述。

晚期肝细胞癌转化治疗的挑战与思考

近年伴随生物治疗药物不断涌现,晚期肝癌系统治疗取得了巨大进展。免疫阻断点抑制剂抗体联合抗血管生成靶向药物已成为晚期肝癌治疗的一线推荐方案并取得明确的肿瘤学获益与生存获益;免疫靶向联合局部治疗研究方案不断涌现,明确提高了客观反应率;靶免转化序贯外科治疗方案正在重塑晚期肝癌治疗格局,最终提高了根治性手术切除率与远期生存率。这场由免疫治疗±靶向治疗为基本架构引导的治疗新变局中,注定挑战不断,思考亦须随行。以免疫靶向联合转化序贯外科方案探索为例来看,任一适用方案在被广泛、成熟地应用于常规诊疗之前,均应包括药物联用方案的选择、疗效的评估、毒副反应的处理、手术标准与时机、术后辅助治疗方案、长期生存获益验证、原发与继发耐药的后线治疗方案的选择等一系列新问题与挑战。本文将择其部分要点提供一些建议与思考。

北京市示范性研究型病房建设的现状与启示

研究型病房作为医院贯彻新发展理念、创新管理体制和构建新发展格局的重要建设内容,尽管得到了政府高度重视和政策的有力保障,但对于它从理论到实践的相关研究,国内外鲜有报道。根据研究型病房背景与定位,依托医院分布与构成的调研,围绕规划布局、完善支撑服务体系、队伍建设和推动成果转化4个方面对我国研究型病房建设的现状进行梳理。在此基础上,分析其规划布局和人才建设上的政策利好以及在完善支撑服务体系和推动成果转化上的权责不清、转化全流程法规不清、人才队伍缺乏标准化建设范式等问题。通过政策的推进与资源的整合,有望解决目前面临问题,突破国内创新药械临床研发瓶颈,加快推动研究型医院病房的产业升级。

吲哚菁绿荧光显像在肝胆胰机器人手术中的应用实践与教学

目的探讨吲哚菁绿荧光显像技术的标准化操作方案与路径在开展肝胆胰机器人外科手术临床应用与教学实践中的作用。方法对2020年1~12月的解放军总医院肝胆胰外科医学部20位青年医师进行培训,通过理论学习吲哚菁绿荧光显像技术的应用方法,结合术中操作经验及所遇问题不断优化,总结经验。针对不同手术方式,制订标准化吲哚菁绿注射剂量、注射时间,达到最佳显像效果。结果建立吲哚菁绿荧光显像技术的标准化操作方案与路径可以缩短青年医师的学习曲线,从而更加精准的开展机器人肝胆胰手术。结论从简到难,从理论到实践的肝胆胰机器人手术培训体系的建立,能够使外科医师更加精准的掌握吲哚菁绿在肝胆胰手术中的应用技巧。

肝内胆管细胞癌合并肝门巨大淋巴结转移一例

目的:明确肝内胆管细胞癌合并淋巴结转移的患者行淋巴结清扫术的安全性以及可能获益。方法:分析1例原发性肝内胆管细胞癌合并巨大的肝门部淋巴结转移的中老年男性患者的临床表现、影像学表现、手术情况、术后并发症以及随访情况。结果:此例患者手术时间为315分钟,术中出血500 ml,术后住院时间8天,无术后主要并发症,该患者病理为中–低分化胆管细胞癌,肿瘤大小5 ×3.5 ×3 cm,8、12、13组淋巴结转移癌并融合肿块,目前随访8个月未见肿瘤复发。结论:肝内胆管细胞癌合并淋巴结转移的患者行淋巴结清扫术,手术风险可控,可能延长患者的无病生存期。

原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)

中国原发性肝癌(简称肝癌)年龄调整发病率呈逐年下降趋势,但肝癌发病人数占全球55%,肝癌所导致的疾病负担仍呈上升趋势,患者5年生存率无显著性提高。肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因。指南推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危4个层次的肝癌风险人群辨识特征。在医院和社区人群中筛查伴肝癌风险的患者,并科学地进行分层监测。伴有肝癌风险的患者需要终生监测,指南根据风险层次推荐了不同的肝癌监测间隔和工具,对于肝癌高危人群,6个月1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测(常规监测);对于肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6~12个月增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本;低中危人群中,肝癌年发生率低,可延长监测间隔为1年或以上。指南部分推荐意见的成本-效益仍需要进一步评价。

感染坏死性胰腺炎在CT影像学上的临床分型

目的总结分析感染坏死性胰腺炎(infected necrotizing pancreatitis,INP)感染坏死灶在CT影像学上的解剖学位置与分布特点,并据此对INP进行临床分型,为INP的外科处理提供参考。方法选取解放军总医院第一医学中心和第四医学中心2008年6月6日至2014年12月31日INP病例112例,根据INP感染坏死灶CT影像学中位置分为五个区域:胰腺区域、网膜囊区、脾胃间隙区、左侧腹膜后间隙区、右侧腹膜后间隙区;据此分为三型:I型,感染灶位于胰腺区域,局限于胰腺实质组织、胰腺包膜周围脂肪组织、胰腺下沿肠系膜根部脂肪组织。II型,感染灶扩散至胰腺周围,包括网膜囊和脾胃间隙,IIa型感染灶扩散至网膜囊,IIb型感染灶扩散至脾胃间隙,IIc型感染灶同时存在于网膜囊和脾胃间隙。III型,感染灶扩散至侧腹膜后间隙,IIIa型感染灶扩散至左侧腹膜后间隙,IIIb型感染灶扩散至右侧腹膜后间隙,IIIc型感染灶扩散至左、右侧腹膜后间隙。结果112例INP患者共204个感染灶分别位于胰腺区域42个、网膜囊区43个、脾胃间隙区16个、左侧腹膜后间隙区68个、右侧腹膜后间隙区35个。I型12例(10.7%);II型14例(12.5%),其中IIa型8例,IIb型5例,IIc型1例;III型86例(76.8%),其中IIIa型51例,IIIb型17例,IIIc型18例。结论INP感染灶沿着胰周间隙,尤其是腹膜后间隙有着特征性扩散分布,根据该特征进行的INP分型,对INP治疗方案的选择和操作步骤的优化有指导作用。

急性胰腺炎病原菌分布及耐药分析:一项国内外重症数据库对比研究

背景重症监护病房内多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)感染发生率高,对接受重症监护的急性胰腺炎患者的抗生素治疗带来严峻挑战。目的对解放军总医院(以下简称“我院”)重症胰腺炎治疗中心重症监护病房和美国重症监护医疗信息库Ⅳ版(Medical Information Mart for Intensive Care-Ⅳ,MIMIC-Ⅳ)中急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)病例的病原菌和耐药情况进行分析,为抗感染的经验性治疗提供依据,探讨中美抗生素耐药形势差异及带来的启示。方法回顾性收集我院2018-2019年以及MIMIC-Ⅳ中2014-2019年的AP患者送检标本培养结果和药敏结果,分析AP患者感染的主要病原菌和耐药情况。结果我院AP患者数量为314例,培养鉴定出微生物菌株570株;MIMIC-Ⅳ中AP患者数量为604例,培养鉴定出微生物菌株368株。我院不同标本来源中(除尿液外)的微生物均以肺炎克雷伯菌(17.24%~26.92%)和鲍曼不动杆菌(13.56%~46.15%)为主;而MIMIC-Ⅳ中腹水、尿液和静脉血中检出最多的微生物分别为铜绿假单胞菌(17.39%)、大肠埃希菌(22.22%)和肺炎克雷伯菌(16.90%)等,呼吸道标本和中心静脉导管中以金黄色葡萄球菌(分别为28.37%和100%)最多,胆汁中凝固酶阴性葡萄球菌(21.43%)和金黄色葡萄球菌(14.29%)较多。我院肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中MDRO的占比在90%以上,分别为94.55%和99.02%,铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中MDRO的占比在80%以上,分别为82.14%和83.87%;MIMIC-Ⅳ中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中MDRO的占比分别为25.93%,27.59%和26.83%。结论国内外重症数据库中急性胰腺炎患者标本分离到的微生物主要为革兰阴性菌,国外首位为金黄色葡萄球菌,国内首位为肺炎克雷伯菌,主要阴性菌耐药情况较国外明显严重。

高乳酸血症对脓毒症小鼠树突状细胞功能的影响及作用机制

背景树突状细胞(dendritic cell,DC)功能障碍是脓毒症发生发展的重要原因之一。乳酸作为无氧糖酵解重要中间代谢产物,对多种免疫细胞包括DC具有明显的抑制效应。目的探讨脓毒症小鼠高乳酸血症对DC功能的影响及作用机制。方法C57BL/6小鼠随机分为假伤组及脓毒症组。采用盲肠结扎穿孔术构建小鼠脓毒症模型,通过血气分析仪检测小鼠外周血乳酸浓度。抗小鼠CD11c+免疫磁珠分离脾树突状细胞,流式细胞仪检测DC表面分子CD80、CD86及主要组织相容性复合体-Ⅱ(major histocompatibility complex-Ⅱ,MHC-Ⅱ)表达,酶联免疫吸附试验(ELISA)检测白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、IL-4、IL-12及γ干扰素(interferon-γ,IFN-γ)细胞因子表达;激光共聚焦显微镜观察自噬体的形成及数量。结果脓毒症组小鼠外周血乳酸浓度较假伤组明显升高,且在术后24 h及48 h较为显著[24 h:(2.61±0.54)mmol/L vs(1.43±0.58)mmol/L,P<0.01;48 h:(2.12±0.51)mmol/L vs(1.32±0.53)mmol/L,P<0.01]。脓毒症组小鼠DC表面分子CD80及MHC-Ⅱ表达在24 h时较假伤组明显升高(CD80:61.40%±9.20%vs 7.94%±1.01%,P<0.05;MHC-Ⅱ:79.91%±8.32%vs 30.34%±2.47%,P<0.05),并能有效刺激T细胞IFN-γ分泌,诱导T细胞向Th1极化,而脓毒症组小鼠48 h时DC功能出现明显抑制,并诱导T细胞向Th2极化(IFN-γ/IL-4:0.41±0.06 vs 1.00±0.00,P<0.01)。乳酸体外刺激可显著抑制DC功能,导致其表面分子表达及刺激T细胞分泌能力显著下调[脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)组vs乳酸组。CD80:5.11%±0.52%vs 0.09%±0.02%,P<0.01;MHC-Ⅱ:96.89%±0.16%vs 95.96%±0.20%,P<0.05;CD86:67.26%±1.23%vs 32.45%±2.95%,P<0.01;IL-2:(3.12±1.25)pg/mL vs(0.44±0.14)pg/mL,P<0.05],LPS联合乳酸刺激DC呈现出相同的趋势,且与乳酸组差异无统计学意义(P>0.05)。脓毒症暴露和乳酸刺激均可诱导DC自噬过度活化,分别予以3-MA及Bafilomycin干预自噬均可有效逆转乳酸对DC功能的抑制效应。结论脓毒症小鼠高乳酸血症可能是DC功能紊乱的重要原因,乳酸可通过诱导过度细胞自噬的方式介导DC应答障碍。

原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)

中国原发性肝癌(简称肝癌)年龄调整发病率呈逐年下降趋势,但肝癌发病人数占全球55%,肝癌所导致的疾病负担仍呈上升趋势,患者5年生存率无显著性提高。肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因。指南推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危4个层次的肝癌风险人群辨识特征。在医院和社区人群中筛查伴肝癌风险的患者,并科学地进行分层监测。伴有肝癌风险的患者需要终身监测,指南根据风险层次推荐了不同的肝癌监测间隔和工具,对于肝癌高危人群,6个月1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测(常规监测);对于肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6~12个月增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本;对于低中危人群,肝癌年发生率低,可延长监测间隔为1年或以上。指南部分推荐意见的成本-效益仍需要进一步评价。

溶瘤流感病毒联合PD-1抗体增强对肝癌的抗肿瘤活性研究

目的探讨重组溶瘤流感病毒联合免疫检查点抑制剂PD-1抗体治疗肝癌的效果。方法全面鉴定重组溶瘤流感病毒delNS1-GM-CSF,通过血凝实验、TCID50测定重组溶瘤流感病毒滴度;电镜观察病毒形态和病毒粒子大小及分布;利用H22肝癌荷瘤Balb/c小鼠模型,研究delNS1-GM-CSF联合PD-1抗体对肿瘤杀伤和T细胞浸润的影响。结果重组溶瘤流感病毒delNS1-GM-CSF的血凝效价2^(8)~2^(9)。肝癌荷瘤Balb/c小鼠模型表明,重组溶瘤流感病毒delNS1-GM-CSF联合PD-1治疗组抑制肿瘤生长的能力显著强于单病毒组或单抗体组(P<0.01)。重组溶瘤流感病毒delNS1-GM-CSF和PD-1联合治疗组具有较强的杀伤肿瘤效果(P<0.01)。免疫组化和H&E染色结果表明,联合治疗组小鼠肿瘤中T淋巴细胞较丰富,肿瘤坏死严重。结论重组溶瘤流感病毒delNS1-GM-CSF联合PD-1抗体治疗可显著抑制肝癌细胞生长,增强体内抗肿瘤免疫应答。

脓毒症时肝细胞自噬的相关机制研究进展

肝脏在脓毒症的代谢和免疫稳态中起着重要作用,脓毒症后的肝功能损伤是多器官功能衰竭和死亡的独立危险因素。自噬与脓毒症肝损伤之间存在密切关系,在脓毒症肝损伤过程中,自噬通过线粒体含FUN14域1/微管相关蛋白1轻链3Ⅱ自噬通路、真核翻译启动因子2α激酶4-真核翻译启动因子2A/真核翻译启动因子2α-激活转录因子4信号通路、溶酶体雷帕霉素机制性靶标蛋白复合体2/1型蛋白磷酸酶Pleckstrin同源序列富亮氨酸重复片段蛋白磷酸酶/蛋白激酶B自噬轴、Parkin和Bcl-2/腺病毒E1B 19 kDa结合蛋白3介导的线粒体自噬通路、叉头框蛋白O1介导的自噬、钙蛋白酶系统、AMP活化蛋白激酶-S期激酶关联蛋白2-辅激活蛋白关联精氨酸甲基转移酶1自噬轴、高迁移率族蛋白B1介导的自噬、Beclin 1自噬效应因子等分子调控机制发挥作用。

细菌性肝脓肿的病原学特点及治疗对策

目的探讨细菌性肝脓肿的临床及病原学特点,为临床治疗提供参考。方法回顾解放军总医院第八医学中心肝胆外科收治的112例细菌性肝脓肿患者的临床资料,根据是否合并肝胆基础疾病分为肝胆病组和无肝胆病组,对两组的临床表现、实验室及影像学检查、病原学分布、治疗方式进行比较。结果64例(57.1%)合并肝胆基础疾病,临床表现主要是发热(92.9%)、腹痛(58%)和寒战(41.1%),无肝胆病组的寒战发生率和纤维蛋白原(Fib)升高率显著高于肝胆病组(χ^(2)=4.21、5.35,P<0.05),而肝胆病组TBil升高率更常见(χ^(2)=11.17,P=0.001)。脓肿以单发(65.2%)为主,右半肝居多(65.2%)。两组在脓肿大小、数目、部位、气腔形成方面无统计学差异。112例患者有85例进行病原学检查,53例(62.4%)阳性,肺炎克雷伯菌(29/53,54.7%)是最主要的致病菌且对常用抗生素敏感,而合并肝胆基础疾病的患者大肠埃希菌感染更常见(P<0.05)。结论细菌性肝脓肿以肺炎克雷伯菌为主且对常用抗生素敏感,大肠埃希菌感染多见于合并肝胆基础疾病的患者,对抗生素的耐药性更为复杂,应根据药敏试验合理选用抗生素。

教学反馈在临床机器人手术教学中的应用特点

随着时代的变迁与发展,临床教学形式日趋多元化,为教学反馈在外科临床教学中的应用带来了新的挑战。本文结合教学反馈与外科临床教学的特点,重点论述其在临床机器人手术教学中的应用。目前临床机器人手术的教学有了新的特点,对临床机器人手术教学的教学反馈提出了新挑战。教学反馈的多维化、多元化、标准化是下一步发展的方向。