肿瘤内科专业医学生初进临床的教与学

肿瘤学既是一门专业学科,又是一门多学科相结合的综合学科。本文从临床带教和临床学习两个方面,探讨了对初进临床的肿瘤内科专业学生的教学方法及其学习重点,指出肿瘤专业教学中应强调病理诊断、循证医学及人文关怀的重要性,强调了肿瘤专业不仅应注重基础知识及基本技能的学习,还要加强前沿知识的学习,以期培养出具备系统肿瘤学理论知识和实践技能的肿瘤内科专科人才。

应用PBL模式将循证医学引入肿瘤内科临床教学中的探索

肿瘤已成为威胁城乡居民健康的重要因素，且发病率日益升高。作为临床和基础研究最为活跃的领域，抗肿瘤治疗的新技术、新进展日新月异，对肿瘤专科人才的培养提出了新的要求。为顺应迅速增长的患者需求，现二甲以上综合医院均有专门的肿瘤内科，县级以上区域均有肿瘤专科医院。然而目前肿瘤内科作为内科学下属二级学科，临床肿瘤学教学薄弱，教学内容及课时偏少。临床教学与实践是肿瘤学教育中的重要部分，是肿瘤专科医生获取专业知识最重要的阶段和途径。因此，加强临床肿瘤教学，提高教学质量显得尤为重要。

PBL教学法在肿瘤科临床教学中的应用研究

目的探究PBL教学法在肿瘤科临床教学中的应用。方法选取2015年9月~2016年1月在我院实习的本科实习生60例,按照随机数表的方法,分为对照组和实验组。对照组采用常规的教学方法即传统的LBL教学模式,实验组采用PBL教学模式。两组学生学习能力、团队精神等数据比较参考临床教学效果评价。结果实验组组员和对照组成员的总成绩分别为（85.51±8.35）分、（78.32±8.35）分,表明PBL教学法在临床教学中的成绩突出,优于传统模式的教学方法（P〈0.05）;两组学生对教学效果的评价中独立学习、团队精神等项目实验组数据均优于对照组（P〈0.05）,即表明PBL教学的效果更加显著。结论 PBL教学模式能够提高肿瘤科学生的学习兴趣,提高其解决与处理问题的能力,培养团队合作精神。

PD-1/PD-L1信号通路在肿瘤免疫逃逸中的作用及临床意义

随着对肿瘤免疫微环境的认识,人们发现肿瘤细胞的免疫逃逸是造成肿瘤进展的重要原因。PD-1/PD-L1信号通路是近年来发现的负性免疫共刺激分子,在肿瘤免疫逃逸中扮演了重要的角色。本文简要综述了PD-1/PD-L1信号通路在肿瘤免疫逃逸中的作用机制及其抗体在肿瘤治疗中的研究进展,为肿瘤的免疫治疗提供新的思路和方法。

不同时机营养干预在化疗后Ⅳ度骨髓抑制肿瘤患者中的疗效比较

目的回顾性分析探讨并比较不同时机营养治疗在化疗后Ⅳ度骨髓抑制肿瘤患者中的优劣性。方法回顾性分析两组(早期营养干预组和晚期营养干预组)化疗后Ⅳ度骨髓抑制的患者,比较两组患者在粒细胞、血小板等上升时间,合并细菌、真菌感染的比例,死亡率等的差异。结果早期干预组在白细胞、血小板等开始上升时间(4.8±1.8)、(7.6±2.2)早于晚期营养干预组(7.2±2.5)、(12.2±3.1),且早期营养干预组细菌、真菌感染发生率及死亡率(17.10%、9.21%、3.94%)等亦低于晚期营养干预组(42.85%、26.98%、12.70%)。结论早期积极营养支持不仅有利于缩短白细胞等恢复时间,而且可以减少感染的发生率、死亡率等。

抗肿瘤药物治疗中三轨教学模式的探索与实施

目的:探讨肿瘤临床带教抗肿瘤药物治疗中不同教学模式的综合运用。方法:根据学员的抗肿瘤药物治疗水平,从以教师为中心的授课教学,到以问题为导向的师生互动,再到以学员为中心的案例分析,递进式提高学员对抗肿瘤药物的基础认知和临床应用能力。结果:通过不同教学模式递进式综合运用,总结多模式联合教学经验,制定并优化教学流程,既夯实了学员的抗肿瘤药物基本知识,又提高了其对抗肿瘤药物临床应用能力。结论:LBL+PBL+CBL三轨教学模式不仅提高了临床学员的抗肿瘤药物基础认识,而且能很快用于临床问题处理,是行之有效的教学方法。

植入式静脉输液港与外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗中的临床应用

目的：探讨植入式静脉输液港（IVAP）和超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）在肿瘤化疗患者中的临床应用，为肿瘤患者选择化疗静脉输液通路提供科学合理的选择依据。方法选择2013年11月～2014年11月在解放军总医院肿瘤内科住院期间接受化疗的81例IVAP置管患者（IVAP组）和241例PICC置管患者（PICC组），对两组置管一次成功率、管路维护操作时间、置管期间并发症进行比较。结果 IVAP组一次性置管成功率（98.8%）高于PICC组（90.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 IVAP组管路维护的操作时间为（11.22±2.31）min，明显低于PICC组[（15.17±3.65）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。 IVAP组导管相关并发症为穿刺点感染（1例）和皮疹（1例），无静脉炎、静脉血栓；PICC组为皮疹（21例）、静脉炎（14例）、静脉血栓（13例）等，多发生在置管72 h内；IVAP组导管相关并发症发生率（2.47%）明显低于PICC组（27.80%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 IVAP明显优于PICC，更适合在肿瘤化疗患者中广泛推广使用。

癌痛控制多学科讨论会在临床教学中的作用

癌痛是晚期肿瘤的常见症状,对疼痛的控制是姑息治疗的重点,也是肿瘤临床教学的重要部分。癌痛控制多学科讨论会以病例讨论为核心,理论授课为重点,多学科结合,强化点评与总结,把会议纪要和资料汇编有机结合,发挥临床教学形象化、具体化的优势,突出了教学目标,获得很好的教学效果。

23例胰腺神经内分泌肿瘤的诊断与治疗

目的探讨胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,PNEN)的临床表现特点、病理特征、治疗方法及预后。方法回顾性分析我院2008年12月至2014年8月收治的23例PNEN患者的临床资料。结果 23例均获随访,存活22例。17例行外科手术治疗,8例接受化疗,1例接受放疗,7例行介入治疗;1例术后2个月复发。结论对于PNEN患者应制定个体化的综合治疗方案,对提高临床治愈率、改善患者预后及生活质量具有重要意义。

依维莫司用于晚期恶性肿瘤的不良反应分析

目的：探讨依维莫司临床应用药品不良反应（ADR）的特点和规律，为临床合理用药提供参考。方法：采用回顾性研究方法，收集2013年6月–2014年6月我院服用依维莫司的72例晚期肿瘤患者用药及相关不良反应的信息，按照性别、年龄、病种、ECOG评分、用药情况、不良反应累及系统/器官、临床表现以及转归情况等进行描述性统计学分析。结果：所有患者采用逐步加量法给药，72例患者共发生112例次药品不良反应，以胃肠道系统所占比例最高（40.18%），其次为呼吸系统（23.21%）；其中，1~2级不良反应占总体ADR的82.14%；3~4级不良反应主要为咳嗽（3.57%），口腔炎（2.68%），腹泻（1.79%），62.50%的ADR在用药2周内发生。ADR转归情况方面，80.56%（58/72）的患者给予支持治疗后恢复，继续服药；4例给予药物减量并对症治疗后好转；10例给予完全停药后好转。结论：采用逐步加量法的给药方式，依维莫司临床耐受性良好，ADR多数表现轻微且对症处理均可恢复。应加强对患者的随访，防止严重ADR的发生。

促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤1例并文献复习

促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤(desmoplastic small round cell tumor,DSRCT)是一种罕见的具有高度侵袭性的恶性肿瘤,好发于青少年男性,主要发生在腹腔内,一般不累及内脏。腹内DSRCT缺乏特异性的临床表现,一般表现为腹痛、腹胀和腹部肿块。其缺乏标准的治疗方案,预后差^([1-2])。文献报道其3年和5年生存率分别是44%和15%^([3])。本文报道1例DSRCT,并对相关文献进行复习。

3846例乳腺癌流行病学及临床病理学分析

目的分析乳腺癌患者的流行病学特点、临床病理特征、手术方式及辅助治疗情况,并对中国人群、亚洲人群及欧美人群进行比较。方法收集2000年1月-2012年12月我院收治的全部乳腺癌患者资料,建立乳腺癌诊疗信息数据库,分析其基本情况、病理特征、临床特征、分子学特征、手术与辅助治疗情况的总体分布及其随年代的变化趋势。结果 3 846例Ⅰ-Ⅳ期乳腺癌患者主要来自中国北方各省市,中位确诊年龄为48（18-91）岁,发病年龄高峰出现在41-50岁。绝经前患者占59.18%;浸润性导管癌占78.13%;组织学Ⅰ、Ⅱ级占66.84%;激素受体（hormone receptor,HR）阳性率为73.78%,Her-2受体阳性率为20.72%;分子亚型Luminal B型占49.48%,Luminal A型占23.66%,三阴型乳腺癌13.02%;根据St.Gallen标准,低、中危患者占75.62%;Ⅰ-Ⅱ期患者占78.01%。确诊为Ⅰ期乳腺癌、原位癌与微小肿瘤的比例逐年升高,Ⅱ期、Ⅲ-Ⅳ期乳腺癌呈下降趋势。改良根治术是本组乳腺癌的主要术式,保乳率及前哨淋巴结活检率自2000年以后逐年升高,手术范围趋于缩小化,乳腺癌辅助治疗方案的选择随年代而变化。结论本组发病年龄、月经及受体状态等分布与欧美人群有较大差异。随时间的推移,早期乳腺癌及微小肿瘤比例逐渐升高,手术范围逐渐缩小,辅助治疗趋于规范。

乳腺癌雄激素受体的表达及其与临床病理指标和分子亚型的关系

目的探讨雄激素受体(androgen receptor,AR)在乳腺癌组织中的表达及其与乳腺癌临床病理指标和分子亚型的关系。方法采用免疫组织化学方法检测200例乳腺癌患者肿瘤组织中雄激素受体、雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)、细胞增殖核抗原(Ki-67)的表达情况,并结合患者年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结转移情况、病理TNM(p TNM)分期及肿瘤组织学分级等临床病理指标进行分析。结果乳腺癌组织中AR阳性率为88.5%。ER阴性乳腺癌AR阳性率为67.9%,ER阳性乳腺癌AR阳性率为95.9%。PR阴性乳腺癌AR阳性率为68.4%,PR阳性乳腺癌AR阳性率为96.5%。AR表达与ER和PR呈正相关(P<0.01)。在肿瘤组织学Ⅰ级和Ⅱ级的乳腺癌中AR阳性率为94.9%,Ⅲ级AR阳性率为74.2%,组织学分级越低者AR的阳性表达率越高(P<0.01)。乳腺腔内A型(Luminal A型)乳腺癌AR阳性率为96.3%,乳腺腔内B型(Luminal B型)AR阳性率为96.0%,HER2阳性型AR阳性率为87.5%,三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)AR阳性率为44%,表明不同分子亚型AR表达率有差异(P<0.01)。4组不同病理分子分型两两比较,Luminal A型乳腺癌AR表达高于TNBC(P<0.01);Luminal B型乳腺癌AR表达高于TNBC(P<0.01);HER2阳性型乳腺癌AR表达高于TNBC(P<0.01)。Luminal A型、Luminal B型与HER2阳性型两两比较,AR表达无差异。结论 AR在乳腺癌组织中广泛表达。与TNBC相比,AR更多的表达在Luminal A型、Luminal B型与HER2阳性型乳腺癌组织中,但TNBC中AR的表达仍可达到44%,因此AR可以作为一个潜在的治疗靶点。

认知行为心理治疗对肺癌患者情绪及免疫状态的影响

目的:分析认知行为心理治疗对晚期肺癌患者情绪及免疫状态的影响。方法:收治非小细胞肺癌患者随机分配至常规治疗组及心理干预治疗组各30例,对照组给予常规医疗,干预组在常规医疗同时给予心理干预治疗,干预方法主要采用合理情绪疗法。两组患者治疗前后均填写焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),同时于治疗前后分别检测外周血细胞因子IL-12、IL-2以及IL-10,分析心理干预对患者情绪及免疫功能的影响。结果:两组中均有部分患者在治疗前存在抑郁及焦虑症状,两组抑郁及焦虑评分在治疗前无显著差异。干预组患者经认知行为心理干预后,SAS评分较治疗前及对照组明显下降(P<0.05)、SDS评分较治疗前及对照组明显下降(P<0.05);同时,外周血细胞因子检测显示,IL-12较普通治疗组明显升高,较治疗前明显升高(P<0.05),IL-10下降幅度显著高于普通治疗组(P<0.05),说明积极心理干预对患者的情绪和免疫状态可以产生积极影响。结论:认知行为心理干预对肺癌患者的诊疗可以起到积极的辅助作用,有利于改善患者的情绪状态和免疫功能。

西妥昔单抗联合化疗-线治疗K-RAS野生型晚期结直肠癌疗效观察

目的观察西妥昔单抗联合化疗一线治疗K-RAS野生型晚期结直肠癌的临床疗效及安全性。方法回顾性分析2008年2月-2014年7月我院收治的98例经病理学证实的K-RAS基因野生型晚期结直肠癌患者的临床资料,其中44例应用西妥昔单抗联合奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶(FOLFOx)或奥沙利铂+卡培他滨(xFLOx)方案,54例应用西妥昔单抗联合伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶(FOLFIRI)方案治疗。每例至少接受2个周期以上化疗,每6周进行疗效评价,按照实体瘤客观疗效评价标准1.1版评价疗效。结果98例均可进行疗效评价。其中西妥昔单抗联合奥沙利铂组完全缓解(complete response,CR)2.27%,部分缓解(partial response,PR)63.64%、病情稳定(stable disease,SD)25%、病情进展(progression disease,PD)9.09%;西妥昔单抗联合FOLFIRI组CR O、PR 40.74%、SD 44.45%、PD 14.81%;两组客观缓解率(objective response rate,ORR)(65.91%vs 40.74%,P=0.013)差异有统计学意义,疾病控制率(disease control rate,DCR)(90.91%vs85.19%,P=0.390)及中位无进展生存期(progression-free survival,PFS)(8.4个月vs 7.7个月,P=0.580)差异无统计学意义。结论西妥昔单抗联合以奥沙利铂为基础的化疗方案一线治疗K-RAS野生型晚期结直肠癌患者,其疗效不劣于西妥昔单抗联合FOLFIRI方案。两组不良反应无明显差异,值得临床推广。

非小细胞肺癌脑转移的靶向和免疫治疗

脑转移是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)常见并发症,发生率为30%-50%,大大影响了患者的生存质量。NSCLC一旦发生脑转移预后极差,未经治疗者的中位生存期仅为1个月-2个月。基于肺癌驱动基因的靶向治疗为肺癌脑转移提供了新的方法。目前免疫治疗已成为肿瘤治疗的新方向,它能通过刺激机体免疫系统提高抗肿瘤免疫效应。临床上靶向治疗和免疫治疗的结合运用可使患者获益。

阿瑞匹坦预防顺铂化疗所致恶心和呕吐的疗效分析

目的：为明确阿瑞匹坦在预防含顺铂的化疗方案所致的化疗相关性恶心呕吐的临床疗效。方法：选取我院2014年1月1日–2014年10月1日接受含顺铂（75 mg·m^-2）化疗方案的患者100例，接受阿瑞匹坦、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的患者为阿瑞匹坦组，同期使用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松的患者为对照组，观察两组患者急性期（第1天）、延迟期（第2~5天）完全有效率（CR）及化疗期间（5 d）无严重恶心呕吐的发生率。结果：阿瑞匹坦组与对照组治疗急性呕吐的CR分别为70%和54%（P=0.149）；而治疗迟发性呕吐两组有效率分别为78%和46%（P=0.002），阿瑞匹坦组显著优于对照组。化疗期间阿瑞匹坦组与对照组患者无严重恶心呕吐的发生率分别为86%、62%（P=0.012），阿瑞匹坦组优于对照组。两组止吐药物相关不良反应无明显差异。结论：阿瑞匹坦三联方案在预防顺铂诱发恶心和呕吐的疗效及耐受性方面表现良好，为提高患者生活质量提供了较好的选择方式。

UGT1A1基因多态性与伊立替康治疗晚期结直肠癌毒性和疗效的关系

目的：探讨UGT1A1＊28/＊6基因多态性与伊立替康治疗晚期结直肠癌的毒性和疗效的关系。方法：选取2011年6月–2013年6月在我科治疗的晚期结直肠癌患者,共计102例,对其进行UGT1A1＊28/＊6基因检测,随访记录患者行伊立替康化疗后的不良反应和近期疗效,比较不同基因型患者之间有无差异。结果：不同UGT1A1＊28/＊6基因型患者中3~4级中性粒细胞减少和迟发性腹泻发生率无显著差异。联合UGT1A1＊28和＊6两位点分析,野生型、单点变异型和双点变异型患者中3~4级中性粒细胞减少发生率逐渐升高,三者有显著差异且升高趋势有统计学意义（4.3%、17.4%、57.1%,P=0.005,趋势检验P=0.002）。UGT1A1＊28基因型对治疗有效率（RR）和疾病控制率（DCR）无显著影响,但UGT1A1＊6基因突变者较野生型者RR、DCR均明显降低（P=0.023,P=0.032）。联合两位点分析,野生型、单点变异型和双点变异型患者RR、DCR均有显著差异（P=0.002,P=0.008）,且DCR降低趋势有统计学意义（95.7%、73.9%、42.9%,趋势检验P=0.001）。结论：在预测伊立替康毒性及疗效时,联合检测UGT1A1＊28/＊6两位点基因较单独检测一个位点更有价值。

超声引导下行外周静脉置入中心静脉导管的穿刺方法研究

为了提高外周静脉置入中心静脉导管（PICC）穿刺成功率,降低PICC所致的并发症,保证治疗的有效进行,临床上现采用超声引导下的PICC置管,此操作具有操作简单、准确,成功率高的优势[1-2]。盲穿PICC置管对血管损伤大,渗血多[3]。而超声引导下的则使用较细的穿刺针进行静脉穿刺,血管损伤小,扩张的表皮渗血少,并且超声引导的PICC置管术,静脉炎的发生率大大减少[4-6]。

替莫唑胺联合同步放疗对肺癌脑转移的临床观察

目的：评价替莫唑胺联合同步全脑放疗对肺癌脑转移患者的有效性和安全性。方法：收集替莫唑胺联合全脑放疗治疗肺癌脑转移患者24例，全脑放疗总剂量40 Gy，2 Gy/次，5次/周。全脑放疗后，对部分局部病灶三维适形局部加量至50-60 Gy。所有患者于放疗第1天开始给予替莫唑胺75 mg·m-2口服治疗，直至放疗结束，如有不良反应不可耐受则停用化疗药。后续根据患者的系统治疗和耐受情况，患者在放疗结束后接受系统化疗或继续替莫唑胺辅助治疗（150-200 mg·m-2·d-1，5/28天），最多行6周期辅助治疗，评价患者的疗效与不良反应。结果：24例患者全部完成颅脑的同步放化疗，10例患者接受个体化选择的系统化疗，7例接受最佳支持治疗，3例患者接受4个周期替莫唑胺辅助治疗，3例患者接受了6周期辅助治疗。放化疗结束后颅内病灶评价：完全缓解2例，部分缓解7例，稳定12例，进展3例，总有效率37.5%，疾病控制率87.5%，中位PFS为5个月，中位颅内病灶PFS为6个月。18例患者出现治疗相关不良反应，其中3例（12.5%）出现Ⅲ~Ⅳ度血液学毒性反应。4例（16.7%）出现Ⅲ~Ⅳ度非血液学毒性反应。结论：替莫唑胺联合全脑放疗治疗肺癌脑转移疗效较满意，不良反应可耐受，治疗依从性较好，远期生存获益仍需进一步的临床研究予以验证。