超声引导下经皮穿刺置管引流联合胆道镜清创在急性重症胰腺炎胰周脓肿中的应用

目的：探讨超声引导下经皮穿刺置管引流联合胆道镜清创治疗急性重症胰腺炎（ SAP ）胰周脓肿（ PA）的可行性及临床应用价值。方法回顾性分析接受超声引导下经皮穿刺置管引流联合胆道镜清创术治疗的87例患者临床资料。患者先行B超引导下穿刺置管引流，随后扩张窦道，粗管引流，最后行胆道镜清创。结果87例患者中成功治愈出院83例（95.4％），2例（2.3％）改行开腹手术治疗，2例（2.3％）死亡。患者从起病到穿刺时间5～23 d，平均（16.4±6.2）d，穿刺1～6次，平均（2.6±0.9）次，胆道镜清创1～20次，平均（16.7±3.9）次，住院17～141 d，平均（31.9±19.4） d，主要并发症是出血（3.4％）及肠瘘（2.3％）。结论该微创方法治疗SAP所致PA有并发症较少、病死率较低及住院时间较短的优点。

医源性胆管损伤后胆管狭窄并发肝胆管结石治疗的初步研究

目的总结中国人民解放军成都军区总医院治疗医源性胆管损伤后胆管狭窄并发肝胆管结石的初步经验。方法 2001年1月-2009年1月共收治130例医源性胆管损伤后胆管狭窄患者,其中31例并发肝胆管结石。男22例,女9例;年龄28～64岁,中位年龄为49岁。根据Bismuth分型,Ⅰ型9例,Ⅱ型7例,Ⅲ型4例,Ⅳ型10例,Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型胆管狭窄患者采用手术切除狭窄的胆管,术中经胆道镜取石后行胆管空肠吻合;Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胆管狭窄患者采用手术切开狭窄部,术中视情况切除部分肝脏,经胆道镜取石后行肝管空肠吻合,并于吻合口内放置扩张球囊,术后定期行球囊渐进性扩张并随访观察。结果 31例患者均顺利完成手术,术后随访6个月～5年,中位随访时间为2.8年。所有患者术后均未出现腹痛、发热、黄疸、皮肤瘙痒等胆管炎及胆管狭窄症状,B超、胆道镜、磁共振胆胰管造影(MRCP)检查吻合口均未见狭窄。结论对于不同病情的医源性胆管损伤后胆管狭窄并发肝胆管结石,采用不同的治疗方法可取得较满意的疗效。

手助腹腔镜胃癌D2根治术的团队配合

目的：探讨手助腹腔镜胃癌D2根治术的团队配合技巧及重要性。方法对我中心2010年12月～2013年6月180例手助腹腔镜胃癌D2根治术的临床资料进行回顾性总结。术者及助手相对固定，只需术者及扶镜手两人相互配合，就能完成肿瘤的根治性切除及淋巴结清扫。结果180例均在手助腹腔镜下完成手术，全胃切除术84例，远端胃切除术81例，近端胃切除术15例。手术切口长度（6．9±0．5）cm；术中出血量（226．1±127．0）ml；手术时间（172．2±34．1）min；病检获淋巴结数（17．3±5．0）枚；术后住院时间（9．3±2．0） d。围手术期死亡1例，手术残端癌残留2例。手术相关并发症率6％（11／180）。术后随访1～24个月，失访12例（失访率7％），同时性肝转移4例，异时性淋巴结转移2例，局部复发1例，未发生切口和穿刺口种植。结论良好的团队配合是保证手助腹腔镜胃癌D2根治术的必备条件，对肿瘤的根治程度、手术时间及术后并发症的发生起着至关重要的作用。

经皮导管引流减轻重症急性胰腺炎大鼠炎症损伤的实验研究

目的探讨经皮导管引流(PCD)对重症急性胰腺炎(SAP)大鼠炎症反应的影响及意义。方法 42只Wistar大鼠随机分为假手术组(A组,10只)、逆行胰胆管注射牛磺胆酸钠诱导SAP大鼠模型(B组,16只)和SAP大鼠PCD治疗组(C组,16只),分别于建模后12h取血清及腹腔积液测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-10及淀粉酶、蛋白酶水平,留取胰腺组织一部分制作石蜡切片行光镜下病理检查、一部分行蛋白质免疫印迹法(Western blotting)检测环氧化酶-2(COX-2)及诱导型一氮合酶(iNOS)表达。结果 B组大鼠血清淀粉酶、TNF-α、IL-6有显著升高(P<0.05),与A、C组比较IL-10无明显变化(P>0.05);相同时点的C组大鼠血清TNF-α、IL-6、淀粉酶和腹腔积液TNF-α、蛋白酶活性与B组比较,有明显下降(P<0.05),血清IL-10水平则显著升高(P<0.05),光镜病理检查提示C组大鼠胰腺病理损伤较A组大鼠明显改善,Western blotting结果显示C组大鼠胰腺组织COX-2和iNOS表达较A组大鼠明显下降(P<0.05)。结论 PCD可缓解SAP大鼠病情并减轻胰腺炎症损伤,其可能机制与引流出富含炎症细胞因子及胰酶等有害物质的腹腔积液从而抑制机体炎症反应并降低胰腺组织COX-2和iNOS的表达有关。

射频消融联合局部热化疗治疗特殊部位肝脏恶性肿瘤

目的:研究B超引导射频消融(radiofrequency ablation,RFA)联合局部热化疗治疗特殊部位肝脏肿瘤的安全性及疗效.方法:采用B超引导射频消融联合局部热化疗治疗49例肝脏肿瘤患者,其中原发性肝癌38例,转移性肝脏肿瘤11例.治疗后随访血清学及影像学改变综合判断疗效.结果:术后1mo患者AFP由573±51ng/mL降至91±27ng/mL(P<0.01),术后2mo肿瘤直径由8.3±1.1cm缩小至3.9±0.8cm(P<0.05);术后随访1a患者生存率93.9%.结论:B超引导射频消融联合局部热化疗对于特殊部位的肝脏肿瘤是一种安全有效的微创治疗方法.

survivin反义寡核苷酸对肝癌细胞生长抑制作用的研究

目的:采用反义寡核苷酸封闭肝癌细胞中survivin基因的表达,研究其对肝癌细胞生长的抑制作用. 方法:针对survivin mRNA翻译起始位点设计并合成反义寡核苷酸(antisense oligonucleotide,ASODN);采用脂质体介导survivin ASODN转染人肝癌细胞株SMMC-7721细胞,western-blot及原位杂交方法检测survivin蛋白及mRNA表达,流式细胞仪检测细胞凋亡率的变化,检测转染前后细胞贴壁率及细胞生长抑制率变化,绘制细胞生长曲线. 结果:脂质体介导survivin反义寡核苷酸转染肝癌细胞后survivin蛋白及mRNA表达分别从69.59及75.61降低至10.71及22.94,细胞贴壁率从90.68%降低至33.16%, 细胞凋亡率从0.7%增加至31.35%,均有显著差异.转染后对细胞生长的抑制作用可以维持大约1 wk,在转染后第3 d抑制率最高可达71.8%. 结论:脂质体介导转染survivin反义寡核苷酸可以有效降低细胞内survivin基因的表达,诱导细胞发生凋亡,抑制肝癌细胞生长.

改良塞丁格辅助PICC置管困难的原因分析及处理

总结16例采用改良塞丁格辅助技术经外周静脉置入中心静脉导管患者发生置管困难的原因和处理方法 ,并提出预防对策。置管困难包括送管困难、导管异位、导丝及微穿刺鞘送入困难、微穿刺鞘内凝血、导管内导丝退出困难,认为在置管过程中术者要熟悉血管解剖,协助患者摆放适当体位;避免导丝对血管刺激,尽可能降低血管壁的阻力;对置管处皮肤充分扩皮,穿刺鞘与导管都进行预冲洗并避免回血过多,术前采用超声系统对血管进行评估等措施,可较好地解决改良塞丁格辅助技术经外周静脉置入中心静脉导管遇到的问题,提高穿刺置管的成功率,以安全、有效留置导管。

两种肝门整形术对肝内胆汁成分及结石复发的作用

目的:研究皮下通道型胆囊肝胆管成型术(STHG)与皮下盲襻型胆管空肠吻合术(CJ)术后肝内胆汁成分变化及结石复发情况,了解其对肝胆管结石的治疗效果. 方法:选择1994—12/2000—12在我科行STHG及CJ手术治愈的肝胆管结石患者231例,术后4 wk抽取肝内胆管胆汁进行胆汁培养及成分测定,随访术后胆管炎发生率及胆管结石复发率. 结果:STHG术后肝内胆管胆汁培养阳性率、K+、Na+、糖蛋白含量及β-葡萄糖醛酸苷酶(β-G)活性显著低于CJ组,总胆汁酸、总胆红素及胆固醇含量显著高于CJ 组,非结合胆红素及Ca2+含量与CJ组无显著差异.平均随访4.5 a,STHG组术后胆管炎发生率及胆管结石复发率显著低于CJ组. 结论:STHG术后肝内胆汁成分变化有利于抑制结石生成,对胆囊及Oddi括约肌功能正常的肝胆管结石患者,STHG手术疗效优于CJ手术.

IFNγ基因修饰的树突状细胞在肝癌免疫治疗中的应用

目的:研究IFNγ修饰的树突状细胞(dendritic cell,DC)对T淋巴细胞增殖和分化的影响以及后者对肝癌HepG2细胞的杀伤作用.方法:构建携带人IFNγ基因的重组复制缺陷型腺病毒载体(Ad-IFNγ),用其感染人外周血单个核细胞来源的DC,观察后者表型和吞噬功能的变化.再用反复冻融裂解法提取的肝癌HepG2细胞抗原致敏DC,将其与自身T淋巴细胞共同培养,观察T淋巴细胞的增殖和分化情况以及活化T细胞对HepG2细胞的杀伤作用.结果:Ad-IFNγ转染后24h,各组DC的吞噬能力差异无统计学意义(F=2.31,P=0.13).Ad-IFNγ转染的DC培养上清中有IFNγ的高表达,其表达量显著高于另外两组(P<0.01).Ad-IFNγ-DC促进T细胞增殖的能力明显强于Ad-LacZ-DC和NTDC(P<0.01).以HepG2细胞抗原致敏时,Ad-IFNγ-DC活化的T淋巴细胞对HepG2细胞的杀伤率在E∶T=20∶1和E∶T=50∶1时分别为43.64%±3.51%和48.87%±4.83%,显著高于Ad-LacZ-DC和NTDC组(P<0.01).结论:IFNγ的修饰能促进DC成熟,增强DC促进T淋巴细胞增殖的作用,诱导细胞免疫,增强T细胞的细胞毒作用,使T细胞能有效地杀伤肿瘤细胞.

冷保存-再灌注损伤对大鼠移植肝胆管上皮细胞凋亡及bcl-2/bax表达的影响

背景:移植肝胆管上皮细胞凋亡是影响肝移植后胆道功能恢复的因素之一,调控基因bcl-2/bax可能对胆管上皮细胞的生存起到决定作用。目的:观察缺血-再灌注损伤后大鼠肝内胆管上皮细胞的凋亡及调控基因bcl-2/baxmRNA表达的变化。设计、时间及地点:动物实验,细胞形态学观察,于2008-02/08在解放军第三军医大学西南医院肝胆外科研究所实验室完成。材料:健康雄性Wistar大鼠100只,随机分为3组:供肝冷保存1h组40只,冷保存12h组40只,对照组20只。方法:供肝冷保存1,12h组,组内随机配对,体质量相对较轻的大鼠做为供体,供肝置于4℃器官保存液中,分别保存1、12h后行原位肝移植,对照组只行开、关腹手术。在"两套袖法"基础上,以"支架法"建立动脉化大鼠原位肝移植模型,供受体肝总动脉采用改良"支架法"进行端端吻合,重建肝动脉血供。主要观察指标:分别于移植后1,3,7,14d检测血清总胆红素、碱性磷酸酶及肝内胆管上皮细胞的凋亡,实时荧光定量RT-PCR法检测胆管上皮细胞内bcl-2mRNA和baxmRNA的表达。结果:保存1h组移植后1,3d可见轻度胆道损伤的血清学及病理学表现,肝内胆管上皮细胞凋亡指数分别为(4.62±0.23)%,(3.42±0.22)%,(2.91±0.23)%,(2.87±0.16)%,且在移植后7d即与对照组无明显差异。在保存12h组移植后1,3,7d,胆汁郁积征象明显,伴有严重的胆管损伤病理学改变,且肝内胆管上皮细胞凋亡指数明显高于保存1h组和对照组,分别为(6.51±0.33)%,(8.52±0.36)%,(3.51±0.27)%,(2.91±0.28)%。在移植后各时相点,保存1h组肝内胆管上皮细胞内bcl-2mRNA/baxmRNA比值分别为(1.12±0.12)%,(1.34±0.13)%,(1.51±0.14)%,(1.60±0.15)%,在移植后7d即接近对照组水平,而保存12h组则为(0.90±0.08)%,(0.79±0.02)%,(1.36±0.12)%,(1.59±0.14)%,在移植后7d仍明显低于保存1h组和对照组,且与肝内胆管上皮细胞凋亡指数显著负相关(P=0.029)。结论:冷保存时间延长导致胆道功能严重损伤,导致肝内胆管上皮细胞内bcl-2mRNA/baxmRNA下调,促进移植后早期肝内胆管上皮细胞的凋亡。

氢气生理盐水对大鼠创伤性胰腺炎的保护作用

目的探讨一种抗氧化剂——氢气生理盐水(hydrogen-rich saline,HS)对大鼠创伤性胰腺炎(traumatic pancreatitis,TP)的保护作用。方法将雄性Wistar大鼠随机分为假手术组(sham组)、创伤性胰腺炎组(TP组)、生理盐水处理组(TP+NS组)和HS处理组(TP+HS组),其中80只分4组,观察各组7 d生存率;另有24只大鼠同上分为4组,分别于术后12 h取胰腺组织观察组织病理学变化及观察细胞因子、血清脂肪酶、淀粉酶变化。结果 TP+HS组术后7 d生存率明显高于TP+HS组(P<0.05);术后TP+HS组胰腺组织病理损伤较TP+NS组轻;与TP+NS组相比,TP+HS组炎症因子TNF-α和IL-1β明显下降(P<0.05);术后TP+HS组与TP+NS组血清淀粉酶和脂肪酶无明显改变。结论 HS能降低组织中炎性因子,减轻大鼠胰腺损伤,是一种治疗TP的可行方法。

急性胰腺炎大鼠肺组织与肺泡巨噬细胞早期生长反应基因-1的表达

目的:研究观察早期生长反应基因-1 (EGR-1)在急性胰腺炎(AP)大鼠肺组织与原代培养肺泡巨噬细胞(AM)中表达的作用.方法:将♂Wistar大鼠40只,随机均分为4组,分别于胆总管内逆行注入生理盐水或不同浓度牛磺胆酸钠溶液.3 h后处死动物,取血分离血清,并剪取胰腺及肺组织.检测血清TNF-α和IL-1β水平,胰腺组织病理评分,肺组织湿质量/干质量比,并对肺组织进行EGR-1免疫组化染色.原代培养AM分成4组,分别采用不同浓度胰弹性蛋白酶进行刺激,免疫细胞化学染色法检测EGR-1在AM的表达,并检测培养液中TNF-α和IL-1β浓度.RT-PCR分别检测AM,EGR-1,TNF-α,IL-1βmRNA表达.结果:肺组织EGR-1表达随AP病情加重而呈增强趋势,并与血清TNF-α和IL-1β水平、胰腺组织病理评分、肺组织湿质量/干质量比均呈显著正相关(r=0.63,0.58,0.59,0.61,P<0.01)AM中EGR-1蛋白.mRNA表达程度与TNF-α和IL-1β蛋白(r=0.64、0.51,P<0.01)以及mRNA水平均呈显著正相关(r=0.62,0.59,P<0.01).结论:EGR-1可能在AP并发肺损伤中起重要作用,其机制可能与其介导炎性细胞因子生成有关.

冷保存再灌注期间离体肝组织内氧自由基及[Ca^(2+)]_i 对 p38MAPK激活的影响

目的:了解离体肝脏缺血再灌注期间氧自由基及钙离子超载是否是激活 p38MAPK 的因素之一,为进一步揭示肝脏缺血再灌注损伤的信号转导机制打下基础.方法:通过自行建立的兔离体肝脏缺血再灌注模型,根据冷保存液中别嘌呤醇浓度的不同分为 A、B、C、D4组;根据冷保仔液中维拉帕米浓度的不同又分为 E、F、G、H4组;分别于离体前、冷保存末及再灌注5min、10min、60min、120min 获取离体肝组织,分别应用免疫映迹杂交(westem-blot)和免疫沉淀法测定磷酸化 p38MAPK 的表达及活性水平;并进行肝组织内氧自由基(oxygen free radicals,OFR) 含量的测定(A、B、C、D组);用 Fura-2/AM 负载法进行肝细胞内钙离子浓度测定(A、E、F、G 组).结果:于再灌注5min 各组离体肝组织的氧自由基水平升高至峰值,但各组两两之间存在显著性差异(A、D、C、D组:2.32±0.22,1.82±0.15,1.63±0.11,1.29±0.10,P<0.05,t=2.57);于再灌注10min 供肝组织 p38MAPK磷酸化水平及活性均升高至峰值,但各组两两之间存在显著性差异(A、B、C、D 组 p38MAPK 磷酸化水平:76.2±7.0,61.4±5.9,47.3±2.5,37.7±3.0,P<0.05,t=2.61;A、B、C、D 组 p38MAPK 活性水平:82.7±6.8,69.7±5.2, 54.5±5.5,41.2±3.1,P<0.05,t=2.61;A、E、F、G 组 p38MAPK 磷酸化水平:80.3±8.7,63.3±42,50.4±5.6,39.2±5.7,P<0.05,t=2.61;A、E、F、G 组p38MPK 活性水平:80.8±8.9,66.7±4.2,53.7±4.1,39.4±5.5,P<0.05,t=2.61);再灌注5min 时氧自由基及[Ca^(2+)]_i越高的离体肝,则再灌注10min 时离体肝组织p38活性峰值越高,二者之间呈显著性相关关系.(P<0.05,R_(OFR)=0.976,R_(Ca)=0.970)结论:别嘌呤醇能显著性抑制离体肝缺血再灌注期间肝组织内 OFR 水平,而维拉帕米能显著性抑制离体肝缺血再灌注期间肝细胞内钙离子浓度超载;而且 OFR 水平及钙离子与离体肝组织 p38MAPK 的激活密切相关.

1例气管切开合并全身重度水肿重症急性胰腺炎患者的皮肤护理

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是腹部最危重的疾病之一，其发病急、变化快、病情重，预后差，并发症多，病死率高，其中急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）和多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是其常见并发症。

约束手套的制作与应用

为保证ICU危重患者的安全,降低非计划性拔管的发生率,提高舒适度,体现人性化关怀,适当约束患者双手,在参考相关文献的基础上,设计出约束手套。该手套主体分掌部和腕部,掌部整体呈弯曲状,手心握一圆柱体弹性海绵,舒适度高,掌部头端未闭合,拇指和其余四指分开,且戴上时手指可外露,便于临床护士观察患者双手末梢循环情况及皮肤情况,也适用于指尖血糖测定和血氧饱和度监测。腕部内侧设有开口,便于随时观察手腕部局部情况,无需将手套整体脱下,腕部外侧加棉垫及尼龙绑带。此约束手套可以取代临床现有上肢约束工具,避免谵妄、躁动、意识不清的患者自行拔出管道,同时患者双手可以自由活动并始终处于功能位,防止持续约束造成静脉血栓、皮肤损伤等并发症。

两件式泌尿造口袋在声镜结合治疗急性重症胰腺炎继发胰周脓肿患者中的应用

总结16例重症急性胰腺炎继发胰周脓肿患者将两件式泌尿造口袋用于声镜结合治疗后引流管护理的方法及优点。在声镜结合治疗至窦道扩张到24 F引流管直径大小并置入22 F引流管时使用两件式泌尿造口袋,先用生理盐水清洁引流管周围皮肤,使用康乐保皮肤保护膜或3 M无痛保护膜涂抹;待干后,使用康乐保造口护肤粉均匀涂抹在引流管周围半径≥5 cm的范围,除去多余浮粉;根据引流管周围窦道的大小裁剪两件式泌尿造口袋底盘,所剪孔比窦道大1～2 mm,并使底盘和皮肤贴合紧密;在泌尿造口袋靠上部位剪一小口,大小以引流管能刚好通过为宜,将造口袋扣上底盘,关闭造口袋下面的活塞。16例患者无1例发生引流管周围皮肤浸渍,减少了医护工作量,为患者节省了费用。

汉坦病毒与机体干扰素免疫应答

汉坦病毒属（hantavirus，HV）是布尼亚病毒科的单负链RNA病毒，其基因组分为L、M、S3个片段，分别编码病毒的RNA聚合酶（L）、包膜糖蛋白（Gn和Gc）和核衣壳蛋白（NP）。

1例地震致胰腺裂伤伴多发性骨折孕中期患者的护理

报道1例地震致胰腺裂伤伴多发性骨折孕中期患者的护理。患者实施胰腺修补术后,通过保持引流管通畅控制胰瘘和腹腔感染,密切观察引流管冲洗时患者的腹痛及腹胀情况,同宫缩引起的腹痛相鉴别,配合医生完成引产术前和术后各种观察与护理,本例患者于术后第25天痊愈。

普外重症监护室各班次点检表的设计

目的探讨监护室各班次点检表在临床中的应用方法及效果。方法根据科室实际工作时间、工作流程、工作内容、工作标准等设计各班次点检表,在科室使用并作效果评价。结果使用各班次点检表后,各个班次未完成事情或交接漏项等情况发生率明显减少,各项护理质量明显提高。结论点检表的设计贯穿了"以人文本,简单至上,持续改进"的理念,让点检成为习惯,让工作变得简单,最终实现降低护理差错和不良事件的发生,不断提高护理质量的目标。