CT血管造影结合数字化技术在皮瓣移植术中的应用进展

近年来,穿支皮瓣移植术广泛应用于临床,术前明确各穿支血管走行以及可切取范围对进一步提高穿支皮瓣手术效果具有重要意义。随着数字化医学的发展,CT血管造影结合Mimics软件重建得到的图像结构清晰,三维可视化模型能真实反映动脉的分布、走行以及各穿支在体表皮肤的穿出位置,为临床设计动脉穿支皮瓣的游离移植和带蒂移植提供了精确的三维解剖学依据。该文就CT血管造影结合数字化技术在皮瓣移植术中的应用进展进行综述。

双处截骨纵向搬移治疗长段小腿感染性复合缺损

目的探讨胫骨双处截骨纵向搬移治疗胫骨干大段感染性骨缺损复合软组织缺损的疗效及并发症情况。方法回顾性分析2009年5月至2016年5月收治的31例胫骨干大段感染性骨缺损复合软组织缺损资料,男27例,女4例,年龄2~58岁,平均33.4岁。胫前软组织缺损面积7 cm×8 cm^24 cm×12 cm,胫骨缺损长度6.5 cm^18.2 cm,平均11.4 cm。术后随访时间1~8年,平均32个月。随访观察骨及软组织愈合和并发症情况。结果31例感染均愈合,骨缺损及软组织缺损创面全部愈合。4例出现骨断端延迟愈合,植骨后愈合,3例出现骨延长区伤口感染及成骨不良,经放置万古霉素骨水泥棒2个月及"手风琴"技术处理后愈合;其余骨缺损与软组织创面均顺利愈合。软组织愈合时间为65 d^190 d,平均70 d,骨愈合的时间为14~35个月,平均21.6个月;28例患者肢体长度完全恢复,3例患者患肢较健侧短1.5 cm。结论对于8 cm以上的胫骨骨与软组织复合缺损,双处截骨纵向搬移可缩短治疗时间。主要并发症为骨会师端延迟愈合、成骨不良和胫骨力线偏移,经处理后恢复正常。

脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗策略

目的探讨脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗策略及疗效。方法采用清创、置管冲洗与负压封闭引流治疗9例脊柱内固定术后早期切口深部感染患者。结果 9例患者均获治愈,清创次数为1~8次。3例内固定装置完整保留,3例更换内固定系统,3例内固定部分保留。住院时间28~150 d。患者均获得随访,时间12~24个月。1例术后1年感染复发取出内固定后治愈,其余患者均未复发。结论脊柱内固定术后早期切口深部感染,通过清创、置管冲洗或负压封闭引流加敏感抗生素治疗,大部分可在保留内固定的同时治愈感染。

小切口双“home-run”构型无头加压全螺纹空心螺钉固定在踝关节融合术中的应用

目的探讨小切口双"home-run"构型无头加压全螺纹空心螺钉固定踝关节融合术的临床疗效。方法 2011年1月至2015年12月,32例终末期踝关节炎患者接受无头加压全螺纹空心螺钉固定踝关节融合术。创伤后踝关节炎26例,类风湿关节炎5例,原发性关节炎1例。男17例,女15例;年龄25~71岁,平均年龄52.6岁。病程长1~21年,平均3.2年。取踝关节前正小切口入路,显露踝关节腔,去除胫距关节软骨层后维持在合适位置,用两枚无头加压全螺纹空心螺钉分别从胫骨远端后内侧及后外侧穿钉进入距骨颈,即后上向前下的双"home-run"构型固定。术前、术后采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分和视觉模拟评分(VAS)进行功能评估,拍摄踝关节正、侧位评估骨性融合情况。结果手术时间32~70分钟,平均47分钟,无术中并发症。32例患者均获随访,时间12~18个月(平均16.5个月)。融合时间9~21周(平均13.5周)。AOFAS踝-后足评分由术前的平均32.19分增加至术后一年随访时的平均82.50分(P<0.001),VAS评分由术前的平均6.56分降至术后1年随访时的平均1.88分(P<0.001)。除其中1例切口边缘皮肤表皮坏死延迟愈合外,无感染及螺钉松动、退钉及断钉等。结论小切口双"home-run"构型无头加压全螺纹空心螺钉固定踝关节融合术创伤小,手术时间短,融合率高,近期疗效满意。

经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折临床疗效分析

目的:传统胸腰椎骨折治疗引发肌肉、筋膜和韧带的广泛剥离,导致肌肉的缺血坏死和纤维化,导致顽固的腰背痛.我们采用经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折,并观察其中远期疗效.方法:从2013年5月-2016年9月间,腰椎骨折AO分型A1、A2、A3、B1、B2、B3;TILICS评分4-5分患者采用经皮椎弓根螺钉内固定术,共有18名患者纳入本研究,平均年龄35.9岁(24-56岁),平均随访时间22.5个月(范围:15-30个月).评估患者围术期相关指标、矢状位后凸Cobb角,椎体前后缘高度和并发症及术后VAS评分.结果:手术平均时间为112分钟(范围78-132分钟),平均术中出血108ml(范围68-180ml).术后平均纠正角度6.8°±1.3°(范围4.6°-8.5°);椎体前缘高度纠正(8.2±2.5)mm,平均高度丢失(4.3±1.6)mm.末次随访VAS评分为手术前平均疼痛指数(69.8±5.5)mm,末次随访结果为(10.7±3.7)mm.结论:严格掌握手术适应证前提下,经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折,创伤小,恢复快,并发症少.这种治疗方法对胸腰椎骨折是一种不错的选择,尤是年轻患者.

再议肢体严重创伤的修复和重建

高能量损伤导致的严重肢体损伤，几乎是每一个创伤骨科医生都绕不过去的坎，面对此种损伤，肢体保不保、如何保、一期治疗还是分期治疗、内固定还是外固定、软组织和骨组织缺损怎么修复，出现并发症怎能应对，一环接一环的难题我们需要去面对和抉择。学界对于肢体重建的谈论和争议也从未停止过，此次专题组稿，再次对严重肢体损伤的修复重建进行一系列见仁见智的谈论。

钢板内固定一期确定性治疗Gustilo Ⅲ型长管状骨开放性骨折

目的 探讨钢板内固定一期确定性治疗Gustilo Ⅲ型长管状骨开放性骨折的疗效.方法 回顾性分析2006年1月至2016年6月解放军第五十九医院创伤显微外科应用钢板一期确定性内固定治疗的69例Gustilo Ⅲ型长管状骨开放性骨折患者资料,男47例,女22例;年龄2～ 62岁,平均34.2岁.骨折部位及Gustilo分型：胫、腓骨干27例（ⅢA型13例,ⅢB型12例,ⅢC型2例）,胫骨远端4例（ⅢA型2例,ⅢB型2例）;尺、桡骨干14例（ⅢA型9例,ⅢB型3例,ⅢC型2例）;肱骨干12例（ⅢA型7例,ⅢB型3例,ⅢC型2例）,肱骨远端3例（均为ⅢA型）;股骨干6例（ⅢA型5例,ⅢC型1例）,股骨远端3例（ⅢA型2例,ⅢC型1例）.受伤至手术时间4～17h,平均9.6h.彻底清创后应用锁定钢板（CLP）、限制接触型加压板（LC-DCP）或重建锁定钢板、1/3管型钢板确定性固定骨折,ⅢA型减张或直接无张力闭合伤口,合并软组织缺损者应用穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、传统轴型皮瓣及肌皮瓣、局部皮瓣一期修复深部组织外露创面,同时完成其他必要的肢体结构及功能重建（包括神经修复、血管修复12例,肌腱、韧带修复5例,动力肌重建3例）.遗留浅表创面一期或二期断层植皮.结果 所有患者平均住院时间为19 d（5 ～37 d）,1例腓肠神经营养血管皮瓣局灶坏死,2例表浅多重耐药感染.69例患者均获随访,时间为12 ～ 27个月（平均19.2个月）.均未发生深部骨感染.4例患者内固定物断裂,1例松动,予更换髓内钉或钢板翻修（各2例）及自体植骨.骨性愈合时间为5～15个月（平均7.7个月）,肢体功能、外形恢复满意.结论 在能做到彻底清创及满意软组织覆盖前提下的Gustilo Ⅲ型长管状骨开放性骨折患者,采用钢板一期确定性固定可获得满意效果,是髓内钉及外固定支架之外的另一选择,尤其适用于干骺端、关节内、上肢和儿童骨折.

小腿穿支皮瓣的临床应用

小腿是临床上较为重要的皮瓣供区，可以切取皮瓣、肌皮瓣和骨瓣，既可以带蒂转移，也可以游离移植；既可以用于单纯修复创面，也可以携带感觉神经、重建皮瓣感觉。小腿相对腹部、背部和大腿等皮瓣供区来说，皮肤较薄，且柔韧性好，修复手、足部小创面有一定优势，但因小腿体积所限，切取皮瓣面积有限一最为常川的小腿穿支皮瓣为胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣、腓浅动脉穿支皮瓣和胫前动脉穿支皮瓣。、下面就常川的小腿穿支皮瓣的解剖、适应证、手术方式和优缺点分别予以介绍。

高频彩超结合超声造影技术在穿支皮瓣术前设计及评估中的应用

目的应用高频超声及超声造影增强技术（CEUS），定位并检查穿支血管，为皮瓣手术的方案设计和操作提供准确依据方法2011年12月至2012年7月对我科49例拟行穿支皮瓣手术患者，在高频彩超基础上运用CEUS行术前探测：皮瓣供区做穿支血管出肌点定位和血管三维重建，测量血管管径及峰值流速；皮瓣受区探测有无血管硬化，有无炎症、脓腔及液性坏死。根据穿支血管直径和峰值流速，结合血管三维图像，首选直径粗、峰值流速快、血管走行平直的穿支血管，设计并切取皮瓣。结果49例患者，43例在拟切取皮瓣的49个区域共找到117支穿支，平均每个区域找到2．39个穿支，除6例12个第四腰动脉穿支皮瓣术前探测的30个穿支血管因不需要显露、术中未证实外，其余87个穿支血管均在术中得到证实，所有皮瓣均成活。6例患者根据术前探测结果，认为不适合做穿支皮瓣，改行其他手术，疗效良好。结论高频彩超能准确定位穿支血管并了解受区情况，结合CEUS可以获得更清晰连续的二维图像和三维立体图像，是提高穿支皮瓣手术准确性和成功率的有效手段。

经皮椎体后凸成形术治疗有远隔部位疼痛的骨质疏松椎体压缩性骨折

目的分析骨质疏松椎体压缩性骨折（OVCF）患者发生远隔部位疼痛的临床特点，探讨经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗伴有远隔部位疼痛OVCF的临床疗效。方法回顾性分析2013年6月至2016年10月行PKP治疗的98例OVCF患者资料，根据疼痛部位不同分为两组：远隔部位疼痛组34例，无远隔部位疼痛组64例，记录远隔部位疼痛组患者出现远隔部位疼痛的位置，并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者术前、术后疼痛程度及功能障碍情况。结果远隔部位疼痛的发生率为34．7％（34／98）。远隔部位疼痛组患者术前疼痛的部位：腰骶部24例，臀部14例，髂嵴14例，大腿14例，小腿2例。远隔部位疼痛组患者的术前病程[（15．3±12．9）d]较无远隔部位疼痛组[（10．3±7．0）d]长，差异有统计学意义（P〈0．05）。两组患者术后VAS评分、ODI均较术前改善，差异均有统计学意义（P〈0．05）；术前、术后两组患者间VAS评分、ODI的比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论OVCF患者出现远隔部位疼痛的比例较高，最常见的疼痛部位为腰骶部、臀部、髂嵴及大腿，PKP治疗伴远隔部位疼痛的OVCF具有良好的临床疗效。

胫骨截骨骨搬移治疗胫骨大段感染性骨缺损伴软组织缺损

目的 探讨胫骨一处或两处截骨骨搬移治疗胫骨干大段感染性骨缺损伴软组织缺损的疗效.方法 回顾性分析2009年5月至2016年5月解放军昆明总医院全军创伤骨科研究所收治的41例胫骨干大段感染性骨缺损伴软组织缺损患者资料,男37例,女4例;年龄2～58岁,平均33.4岁;病变位置：胫骨中上1/3段11例,胫骨中段25例,胫骨中下段5例;胫前软组织缺损面积8cm×7cm～24cm×12cm,胫骨缺损长度6.5～18.2 cm,平均11.4 cm.胫骨干骺端一处截骨11例,二处截骨30例.随访观察骨及软组织愈合和并发症发生情况.结果 所有患者术后随访1～8年,平均32个月.感染均愈合,无骨髓炎复发,骨缺损及软组织缺损创面全部愈合.4例患者出现骨断端延迟愈合,经植骨后愈合,3例患者出现骨延长区伤口感染及成骨不良,经放置万古霉素骨水泥棒2个月及“手风琴”技术处理后愈合.4例患者出现胫骨力线偏移,经对症处理后消失.结论 对于胫骨缺损6～8 cm同时复合软组织缺损,采用一处截骨骨搬移可以愈合较好;对于胫骨缺损8～20 cm同时将复合软组织缺损,采用二处截骨骨搬移可以缩短骨和软组织愈合时间,疗效良好.

个体化导航模板辅助第2骶椎髂骨螺钉置钉的临床应用

目的探讨3D打印导航模板辅助经后路第2骶椎髂骨（S2AI）螺钉置入的可行性及准确性。方法回顾性分析2015年3月至2017年7月收治的5例采用S2AI置钉治疗的患者资料，男2例，女3例；年龄41～61岁，平均54．8岁；将患者术前骨盆CT数据进行三维重建，设计导航模板并用3D打印技术制作成实物，并在术中使用导航模板辅助S2AI螺钉置人；术后复查患者骨盆CT、Mim．ics重建后观察图像中螺钉与骶骨及髂骨骨皮质的位置关系，测量并比较术前模拟及术后的钉道在矢状面上尾向偏角（SA）、在横断面上与正中线的夹角（TA），进钉点与骶正中棘的水平距离（HD）与第1骶后孔下缘的垂直距离（VD）。结果5例患者共置入S2AI螺钉10枚，所有螺钉穿透骶髂关节，无侵犯及穿出髂骨骨皮质。术前模拟置钉设定进钉角度SA（32．22°±5．57°）、TA（42．59°±4．55°）、HD[（5．04±0．40）mm]、VD[（19．58±1．49）mm]，与术后复查CT后三维重建术测量的SA（31．95°±5．78°）、TA（42．21°±5．29°）、HD[（5．00±0．41）mm]、VD[（19．54±1．12）mm]比较，差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论在成人骨盆固定术中，个体化导航模板辅助经后路S2AI螺钉置钉技术为一种可行的置钉技术，准确性较高。