恩替卡韦联合人免疫球蛋白预防肝移植后乙肝复发

背景:长期应用拉米夫定导致YMDD变异是肝移植后乙肝复发的主要原因。近年来恩替卡韦等新型强效低耐药抗病毒药物在乙肝相关性肝病中取得的很好的疗效,但对其在肝移植后预防乙肝复发作用的研究较为少见。目的:分析恩替卡韦联合小剂量乙型肝炎人免疫球蛋白在肝移植后预防乙型肝炎复发的作用。方法:回顾性分析253例乙型肝炎病毒相关性肝移植患者的随访资料。所有患者肝移植前即开始给予核苷(酸)类似物预防,肝移植中和移植后均给予核苷(酸)类似物联合低剂量乙型肝炎人免疫球蛋白的预防方案。在所有患者和具有乙肝复发危险因素(术前HBeAg阳性、乙型肝炎病毒DNA阳性、肝癌、YMDD变异)的患者中分别比较恩替卡韦+乙型肝炎人免疫球蛋白和拉米夫定+乙型肝炎人免疫球蛋白预防的不同效果。结果与结论:共完成253例乙型肝炎病毒相关性肝移植,死亡29例。拉米夫定组共202例,有16例复发,26例死亡,复发率为7.92%(16/202);恩替卡韦组共51例,未发现乙型肝炎病毒复发,3例死亡,两组患者复发率、死亡率差异不明显。恩替卡韦+乙型肝炎人免疫球蛋白与拉米夫定+乙型肝炎人免疫球蛋白相比,能有效降低具有乙肝复发危险因素患者的乙肝复发率。复发后均停用乙型肝炎人免疫球蛋白,并调整核苷(酸)类似物,经治疗乙型肝炎病毒DNA均<500IU/mL,肝功能稳定。Log-rank检验显示乙型肝炎病毒复发后及时治疗对患者长期存活率无明显影响。结果说明,在核苷(酸)类似物联合乙型肝炎人免疫球蛋白预防方案的预防下,乙肝复发后及时处理对预后影响不大。恩替卡韦联合乙型肝炎人免疫球蛋白能有效预防乙肝复发。对于具有危险因素的患者,恩替卡韦联合乙型肝炎人免疫球蛋白较拉米夫定联合乙型肝炎人免疫球蛋白可以更有效地降低肝移植后乙肝复发率。

肝细胞移植的临床应用及前景

肝细胞移植是一种很有前景的肝病治疗方法。它能够延长患者生存时间,使肝衰竭患者等到供者肝脏。而且,可部分纠正遗传性肝脏代谢性疾病患者的代谢缺陷。本文对肝细胞移植的技术方法、临床应用及发展前景进行综述。

肝脏瞬时弹性成像和血清肝纤维化指标对肝移植术后肝纤维化的诊断价值研究

目的评价肝脏瞬时弹性成像(FibroScan)及血清肝纤维化4项[透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)和血清Ⅲ型前胶原(PCⅢ)]对肝移植患者发生明显肝纤维化(F>2)的诊断价值。方法选择2013年2月28日一2014年7月8日在本院治疗的行经皮肝脏穿刺活体组织检查的肝移植和非肝移植慢性肝病患者各40例,进行FibroScan检查以及血清肝纤维化4项检测。将肝脏硬度测定(liver stiffness measurement,LSM)值和血清肝纤维化4项结果与病理检查的肝纤维化程度进行相关性分析,用受试者工作特征曲线(receiver-operating characteristic curve,ROC曲线)分析和评估LSM值和血清肝纤维化4项对肝移植患者明显肝纤维化的诊断价值。结果肝移植患者HA和LSM值与肝纤维化评分呈正相关,r_s分别为0.689和0.782。HA和LSM值诊断肝移植患者明显纤维化的ROC曲线下面积分别为0.789和0.943。明显肝纤维化患者中,肝移植者的LSM值高于非肝移植患者(P<0.05);无明显肝纤维化(F≤2)的患者中,肝移植者Ⅳ-C和PCⅢ低于非肝移植患者(P均<0.05)。结论 LSM值和血清HA与肝移植患者的肝纤维化评分呈正相关,它们对肝移植患者的明显肝纤维化具有一定的诊断价值。

熊去氧胆酸在肝移植患者的临床应用观察

目的观察熊去氧胆酸在肝移植患者的临床疗效。方法将同种异体原位肝移植患者72例随机分为治疗组37例与对照组35例;治疗组在对照组内科治疗基础上加用熊去氧胆酸胶囊,每次250mg,每日3次,疗程90 d。结果治疗90 d后,治疗组总有效率为83.8%,显著高于对照组的71.4%(P<0.05);ALT从(140.3±97.5)U/L下降至(45.7±80.6)U/L,AST从(90.7±31.3)U/L下降至(31.2±37.4)U/L,总胆红素(TBil)从(68.7±29.2)μmol/L下降至(23.1±28.2)μmol/L,碱性磷酸酶(ALP)从(138.7±30.6)U/L下降至(76.9±59.4)U/L,谷氨酰转肽酶(GGT)从(168.7±40.6)U/L下降至(83.7±64.8)U/L,与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论熊去氧胆酸胶囊对肝移植后患者有较好的疗效。

同种异体静脉在活体右半肝肝移植流出道重建中的作用

目的探讨在乙型肝炎(乙肝)相关性肝癌患者成人间行活体肝移植中,采用冷冻同种异体静脉行肝脏流出道重建的可行性及安全性。方法回顾乙肝相关性肝癌成人患者中3例不含肝中静脉的右半肝移植活体肝移植资料,分析手术中采用冷冻同种异体静脉行肝中静脉分支血管重建的方法及效果。结果供者和受者术后均恢复顺利,无并发症发生;随访18个月,重建静脉流出道血流正常,无血栓、狭窄等并发症发生。结论采用冷冻同种异体静脉行肝脏流出道重建是安全可靠的,它既可保证供者的安全,又可避免小肝综合征的发生,从而使活体右半肝移植成为安全的手术。

先天性肝纤维化48例临床特点分析

目的了解先天性肝纤维化的临床病理特征。方法回顾性分析48例经病理明确诊断为先天性肝纤维化的患者临床资料,总结其临床症状、体征、实验室检查特点及肝活组织病理检查结果。结果 48例患者均有门静脉高压表现,10例曾有消化道出血,13例行脾脏切除术,40例肝功能正常或轻度异常。影像学检查提示10例存在肝肾囊肿。48例病理结果均提示先天性肝纤维化,其中11例合并先天性肝内胆管扩张(Calori’s)病。结论对于病因不明肝硬化、门静脉高压与肝功能损害程度不相符的患者,应考虑先天性肝纤维化的诊断。

肝动脉超选灌注自体骨髓干细胞治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的临床研究

目的分析肝动脉超选灌注自体骨髓干细胞对失代偿期乙型肝炎(乙肝)肝硬化患者的疗效及安全性。方法选择失代偿期乙肝肝硬化患者20例,从髂后上棘抽取骨髓,体外分离纯化骨髓源性干细胞,通过肝动脉超选注入肝脏,在移植后2、4、8、12周复查肝功能,观察实验室指标变化及不良反应情况。同时选取常规治疗的失代偿期乙肝肝硬化患者20例作为对照。结果治疗组PTA水平自治疗第2周起即出现明显上升,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。血清ALB从治疗第2周即开始升高,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.01),且上升趋势在治疗12周时仍存在。随访结束时,治疗组ALB水平从(26.55±3.24)g/L上升至(31.54±4.2)g/L。CHE水平治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。TBIL在治疗后逐步下降,至第12周时下降更为明显(P<0.05)。未发生与干细胞移植相关的并发症。结论经肝动脉超选自体骨髓干细胞灌注治疗失代偿期乙肝肝硬化安全、有效。

良性复发性肝内胆汁淤积1例

患者男性，21岁，汉族，未婚育，主因“间断皮肤瘙痒，便颜色变浅1年余”入院。患者于2010年9月中旬使用“头孢类、克林霉素、双黄连、四环素”后出现乏力、恶心、呕吐、全身皮肤瘙痒症状，继而尿黄，大便颜色变浅，查“T／DBil177／78．3μmol／L、ALT／AST430／223U／L”，凝血功能正常，甲乙丙戊等病毒学标志物均阴性，基因检测除外肝豆状核变性，诊断“药物性肝损害”先后于当地医院应用地塞米松注射液、护肝降酶药物、血浆置换治疗，肝功能无改善。

炎症小体在对乙酰氨基酚所致肝损伤及急性肝衰竭中的作用

药物性肝损伤（DILI）和急性肝衰竭（ALF）仍然是西方国家面临的重要挑战[1].大多数DILI和ALF由对乙酰氨基酚（APAP）过量所致[1-2].由于其毒性呈剂量依赖性,APAP诱导的肝损伤研究可在动物模型和分离的肝细胞中进行,大多数机制也适用于人类.APAP肝细胞毒性的胞内信号传导机制研究已取得较大进展,但有关无菌性炎症在病理生理学的作用仍存争议.争论核心是肝损伤相关的特异性炎症在肝细胞坏死中的作用[3-4].

胎盘生长因子:治疗肝肺综合征的新靶点

肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）是肝硬化和（或）门静脉高压患者常见且严重的临床并发症。其原因是肺血管扩张和血管生成引起肺动脉氧合受损,导致患者逐渐衰弱、严重低氧血症和生活质量下降,死亡风险明显增加（图1）。

多发性骨髓瘤合并急性肝功能衰竭行肝移植一例

患者为女性，49岁，因间断发热15d，乏力、纳差9d，嗜睡1d，于2010年7月20日人我院。2011年5月于外院诊断为“多发性骨髓瘤（MM）IgG-λ型Ⅲ期A”，并予以硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案化疗，患者处于骨髓瘤稳定期。人院体检：患者嗜睡，皮肤巩膜重度黄染，呈扑翼样震颤，腹部饱满，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性。实验室检查显示，WBC为10．09×1069／L，中性粒细胞为0．74，血红蛋白为97g／L；血清白蛋白为28g／L，球蛋白为54g／L，胆红素总量为128.3μmol／L，

肝移植后丙型肝炎复发患者肝脏纤维化进展与肝内免疫细胞分布

目的 了解肝移植术后丙型肝炎复发患者肝脏纤维化进展情况及其与肝组织中免疫细胞分布的关系。方法 对2005年4月至2012年12月解放军第三○二医院34例肝移植术后丙型肝炎复发患者的58次肝脏穿刺(肝穿)组织和15份非移植慢性丙型肝炎患者的肝组织进行病理分析,行Metavir评分,同时对其中15例行2～4次肝穿的39份样本做CD4+、CD8+、CD20+、CD57+细胞的免疫组织化学染色。采用x2检验和方差分析肝纤维化进展情况与病理特点、CD4+、CD8+T淋巴细胞,B淋巴细胞和NK细胞分布的关系。结果 34例肝移植术后丙型肝炎复发患者肝纤维化发展速度中位数为1/年,其中9例(26.47％)为快进展型,移植术后1年内肝纤维化发展速度＞2(Metavir评分),其余25例(73.53％)慢进展型患者肝纤维化发展速度中位数为0.6/年。与非移植慢性丙型肝炎患者肝脏病理学改变相比,移植后丙型肝炎复发患者肝脏病理改变以汇管区水肿、小叶间胆管损伤、界面炎、小叶内凋亡小体增多为特点,其中界面炎随肝纤维化加重而增多(x2=9.656,P=0.008)。肝组织中CD4+、CD8+T淋巴细胞,B淋巴细胞的表达量随肝脏纤维化程度加重而增多,NK细胞表达量则随肝脏纤维化程度加重而减少。相同纤维化程度的快进展型与慢进展型患者,肝组织中免疫细胞的数量差异无统计学意义(P值均＞0.05)。结论 肝移植术后部分丙型肝炎复发患者肝纤维化发展速度较快。随肝脏纤维化程度加重,肝组织中CD4+、CD8+T淋巴细胞,B淋巴细胞的表达增多,NK细胞表达减少。