重症患者纤维蛋白原缺乏症的现代诊疗观点

纤维蛋白原缺乏症是危重症患者经常出现的凝血疾病。该疾病病因众多,机制复杂,临床既可表现为血栓,又可表现为出血,不易明确诊断。一旦治疗不及时,就容易造成不良预后。文章主要对危重患者纤维蛋白原缺乏症的分型、病理生理、诊断方法和治疗要点进行评述。

大黄素对脓毒症后期小鼠血小板功能的调节作用

目的血小板的分泌、聚集功能失调与脓毒症炎症失控和凝血异常密切相关。文中研究大黄素对脓毒症后期小鼠血小板聚集、分泌功能的调节作用。方法将111只健康SPF级C57BL/6雄性小鼠随机分为假手术组(开腹后寻找盲肠后还纳)、盲肠结扎组(结扎大部分盲肠)和大黄素组[盲肠结扎后灌喂250 mg/(kg·d)大黄素],观察盲肠结扎术后72 h的生存率,检测血小板(PLT)计数、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和肌酐(Cr)。采用血小板聚集仪检测血小板聚集率,流式细胞仪检测P-选择素,酶联免疫法检测五羟色胺(5-HT)血清浓度,RT-PCR检测Rab27 mRNA,Western blot检测Rab27b蛋白表达。结果假手术组、盲肠结扎组和大黄素组的盲肠结扎术后72 h存活率依次为100.0%、60.0%和66.7%。术后72 h,盲肠结扎组的血小板计数[(461.00±64.77)×10~9/L]较假手术组[(775.00±65.89)×10~9/L]明显降低(P<0.05);大黄素组[(635.20±83.57)×10~9/L]较盲肠结扎组明显升高,但低于假手术组(P<0.05)。盲肠结扎组的ALT[(194.02±31.85)U/L]和Cr[(1.94±0.29)mg/dL]均高于假手术组[ALT(41.55±1.24)U/L、Cr(0.72±0.11)mg/dL],差异均有统计学意义(P<0.05);大黄素组的ALT和Cr[(162.56±31.51)U/L、(1.53±0.30)mg/dL]较盲肠结扎组明显下降,但高于假手术组(P<0.05)。术后72 h时,盲肠结扎组的PLT聚集率和5-HT血清浓度依次为(12.67±4.04)%、(13.18±2.31)ng/L,较假手术组[(43.33±2.89)%、(34.35±5.79)ng/L]明显降低(P<0.05);大黄素组PLT聚集率为(24.67±2.52)%,较盲肠结扎组明显升高,但低于假手术组(P<0.05)。大黄素组的5-HT血清浓度(17.41±2.16)ng/L]与盲肠结扎组差异无统计学意义(P>0.05),但低于假手术组(P<0.05)。术后72 h时,盲肠结扎组的P-选择素表达率(16.78±1.6)%,较假手术组[(2.33±0.14)%]明显升高(P<0.05);大黄素组P-选择素表达率[(12.58±2.28)%]较盲肠结扎组明显下降(P<0.05),但高于假手术组(P<0.05)。假手术组、盲肠结扎组和大黄素组的盲肠结扎术后72 h的Rab27b mRNA水平为依次为(1.85±0.04)、(1.84±0.02)和(1.87±0.29),3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。盲肠结扎组和大黄素组的Rab27b蛋白水平分别为(0.093±0.015)和(0.14±0.026),均显著低于假手术组(0.38±0.036),差异有统计学意义(P<0.05),但大黄素组与盲肠结扎组差异无统计学意义(P>0.05)。结论大黄素可改善脓毒症后期的血小板数量和聚集能力,通过下调P-选择素发挥抗炎作用,保护肝肾功能,降低脓毒症后期病死率。

血栓弹力图判断创伤性凝血病患者预后的临床价值

目的创伤时凝血功能紊乱是导致患者死亡的独立危险因素。文中应用血栓弹力图(TEG)的相关指标判断创伤性凝血病患者的预后,并对其临床价值进行评价。方法回顾性分析2015年9月至2018年7月解放军第九四医院重症医学科收治的124例创伤性凝血病患者,收集患者入重症医学科时的临床资料、入院2 h内的血小板计数(PLT)、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)以及TEG结果。根据患者伤后90 d的预后分为生存组(n=108)和死亡组(n=16),比较两组间TEG相关指标。通过logistic回归分析和ROC曲线筛选最佳预后判断指标,并根据指标界值分组,比较组间的血小板计数和病死率。结果与生存组的血块形成时间(K)[3.2(2.2～4.8) min]相比,死亡组K[5.2(5.0～9.8) min]显著延长(P<0.05);与生存组相比,死亡组α角[(47.01±16.27) vs (39.24±16.29)]、血块最大强度(MA)[(49.99±12.39) mm vs (37.88±11.89) mm]和凝血综合指数(CI)[-3.1(-5.9～-1.15) vs-6.5(-6.9～-5.5)]均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示MA值与创伤患者的预后密切相关。ROC曲线分析显示,MA的曲线下面积为0.789,其界值为45.65 mm,敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为72.2%、87.5%、66.7%和97.5%。MA<45.65 mm组的PLT计数[86(46～114)×10~9/L]明显低于MA>45.65 mm组[116(84～171)×10~9/L],病死率则明显高于MA>45.65 mm组(31.8%vs 1.2%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 TEG指标中,MA能够判断创伤性凝血病的预后。MA<45.65mm提示创伤性凝血病患者已经出现血小板早期功能障碍,并预示预后不良。

创伤合并弥散性血管内凝血患者血栓弹力图诊断标准的临床研究

目的研究创伤合并弥散性血管内凝血(DIC)血栓弹力图(TEG)诊断标准的临床价值。方法回顾性分析2015年9月至2017年12月解放军第九四医院重症医学科收治的128例创伤患者,根据预后分为生存组(n=116)与死亡组(n=12),比较2组患者入院2h的TEG和常规凝血指标如血浆凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(TT)、纤维蛋白降解产物(FDP)和D-二聚体(D-Dimer),比较国际血栓与止血学会诊断标准与TEG诊断DIC发病率和病死率的相关性。结果与生存组K值[3.0(2.1~4.5) min]相比,死亡组K值[5.0(2.1~8.7) min]明显延长差异有统计学意义(P<0. 05);生存组α角[51.6°(40. 8~59.6)°]、血块最大强度(MA)[(51.82±13.07) mm]与凝血指数(CI)值[-2.9(-6.3^-0. 7)]均分别显著高于死亡组α角[39.5°(28.2~55.6)°]、MA值[(37.35±17.49) mm]和CI值[-6.85(-11.45^-2.73)]均明显降低(P<0. 05)。符合TEG-DIC诊断标准的DIC患者发病率较ISTH-DIC诊断标准升高(P=0. 048); TEG评分与病死率呈正相关(r2=0. 9423,P=0. 006)。结论 TEG可用于诊断创伤合并DIC和判断预后。

肝素酶修饰的血栓弹力图用于血液净化时肝素监测的临床研究

目的研究肝素酶修饰的血栓弹力图(hm TEG)用于持续性血液净化(CBP)时肝素监测的临床价值。方法选取2017年9月至2018年5月解放军第九四医院重症医学科进行CBP治疗时应用肝素抗凝的50例患者,依据CBP抗凝时采用部分活化凝血酶原时间(APTT)监测或hm TEG监测,将患者分为APTT组(19例)和TEG组(31例),比较2组患者血液净化前后序贯性器官衰竭评分(SOFA)评分差值、血液净化时间、肝素总剂量与出血并发症(包括置管处、口腔、鼻腔、胃肠道等部位)情况。结果与APTT组肝素总剂量[45(20~62.5) mg]相比,TEG组的肝素总剂量[73.5(29~84.5) mg]明显增加(P<0. 05);与APTT组的血液净化时间[23(14~29.5) h]相比,TEG组的血液净化时间[26.8(20. 00~47.25) h]明显延长(P<0. 05);与APTT组的SOFA评分减少差值(1.16±1.15)相比,TEG组的SOFA评分差值(2.16±0. 95)明显增加(P<0. 05); 2组间出血并发症比较差异无统计学意义(P>0. 05)。结论应用hm TEG监测CBP时的肝素剂量可以延长滤器使用时间,疗效优于使用APTT监测。

BALB/c和昆明(KM)小鼠脓毒症盲肠结扎穿孔模型的比较

目的比较应用BALB/c和昆明(KM)小鼠建立脓毒症盲肠结扎穿孔(Cecal Ligation and Puncture,CLP)模型的区别。方法 BALB/c和KM小鼠各30只,分别建立假手术组和CLP模型组,术后6 h进行血常规、生化检测、病理切片检查,术后72 h比较两种品系小鼠盲肠结扎模型的生存率。结果术后72 h两品系小鼠假手术组存活率均为100%,CLP组BALB/c小鼠存活率为40%,KM小鼠存活率为60%,BALB/c小鼠72 h生存能力低于KM小鼠(P<0.05)。与各自品系的假手术组相比,BALB/c小鼠和KM小鼠在术后6 h白细胞上升,血小板下降,谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高(p<0.05),肺损伤明显,而红细胞、尿素氮和肌酐无明显差异。结论 BALB/c小鼠较KM小鼠对脓毒症盲肠结扎模型的敏感度更高。

脓毒症合并弥散性血管内凝血的机制与监测

脓毒症合并弥散性血管内凝血是一种病死率较高的常见危重症。脓毒症初期常表现为高凝状态,一旦伴发弥散性血管内凝血就会表现为低凝状态。文中从促凝途径功能上调、生理性抗凝机制受损和纤溶系统抑制3个方面阐述脓毒症合并弥散性血管内凝血的病理生理研究进展,并简要介绍应用全血凝血功能检测设备判断脓毒症合并弥散性血管内凝血时凝血状态的方法。

弥散性血管内凝血诊断标准的变迁与展望

自1951年有学者提出弥散性血管内凝血(DIC)的概念至今,尚无DIC诊断的金标准。现行的DIC诊断标准多达十余种,且频频修订,但仍然有很多不足之处。文章将从DIC概念演进、诊断标准及评价等方面进行介绍,并对后续研究方向进行展望。

脓毒症并DIC患者检测血基质细胞衍生因子-1的临床意义

目的检测脓毒症及合并DIC患者血清中基质细胞衍生因子-1（SDF-1）水平,并判断其对脓毒症患者发展成为DIC的诊断意义。方法取60名患者,其中严重脓毒症患者28例为严重脓毒症组（SS组）,脓毒症合并DIC患者12例为脓毒症＋DIC组（SSD组）,同期门诊体检者20例为对照组,收集临床及实验室参数,计算APACHEⅡ评分和DIC评分,采用酶联免疫吸附测定（ELISA）方法检测血清SDF-1的水平。结果 SS组患者血清SDF-1水平（72.850±14.641）较对照组（32.910±7.646）明显升高（P〈0.05）,SSD组患者血清SDF-1水平（253.840±73.359）则较SS组升高明显（P〈0.05）。相关分析显示SDF-1主要与FIB呈显著负相关（P〈0.05）,而与D二聚体呈显著正相关（P〈0.05）。ROC曲线图显示SDF-1的AUC=0.846,95%CI=0.717~0.974（P〈0.05）。结论脓毒症合并DIC患者的血清SDF-1水平明显升高,主要影响纤溶系统,SDF-1对脓毒症合并DIC的发生具有诊断价值。

湿化液刺激吸痰后痰液飞溅距离与脱机成功率的关系

目的：观察气管切开机械通气患者湿化液刺激吸痰后痰液飞溅距离，并分析成功脱机的相关因素。方法用湿化液（3～5 mL 无菌生理盐水）湿化气道，按湿化液刺激后痰液飞溅的距离将118例气管切开机械通气患者分为4组：飞溅至管口为 A 组（n＝26），飞溅至患者管口外衣领为 B 组（n＝30），飞溅至床旁为 C 组（n＝35），飞溅至床尾为 D 组（n ＝27）。负压进管吸痰，先行脱机试验，监测最后成功脱机患者吸痰前后的 SpO2、HR、RR。结果118例患者成功脱机79例，失败39例。脱机失败：A 组18例，B 组14例，C 组6例，D 组1例。4组脱机成功率比较差异有统计学意义（χ^2＝32．406，P ＜0．05），且痰液飞溅距离与一次脱机成功率呈正相关（r＝0．518，P ＜0．05）。成功脱机患者吸痰前后的 SpO2、HR、RR 比较差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论患者痰液飞溅的距离越远，其咳嗽反射能力越强，脱机成功率越高。痰液飞溅距离可作为预测脱机的因素之一。

乌司他汀治疗多脏器功能衰竭180例临床疗效分析

目的探究乌司他汀治疗多脏器功能衰竭的效果。方法收集2010年6月~2014年6月我院收治的180例多脏器功能衰竭患者,将上述患者随机分为两组,对照组接受常规对症治疗,研究组在对照组治疗基础上接受乌司他汀治疗,比较两组患者生命体征、炎性因子水平。结果研究组患者心率、血氧饱和度、呼吸频率、白细胞计数等生命指标显著优于对照组,P〈0.05,具有差异统计学意义。疗后研究组患者IL6和TNF-α水平显著优于对照组,P〈0.05,具有差异统计学意义。结论乌司他汀治疗多脏器功能衰竭临床效果显著,值得广泛推广。

应用血栓弹力图评价乌司他丁的体外抗凝作用

目的应用血栓弹力图仪评价不同剂量乌司他丁的体外抗凝作用。方法招募健康志愿者20名,男10名,女10名,从肘静脉采集静脉血4 mL,按乌司他丁剂量设置空白对照组、低剂量组(1000 IU/mL)、中剂量组(2000 IU/mL)和高剂量组(4000 mL/IU),同时检测血栓弹力图,并对R值、K值、α角、最大振幅(MA)和综合凝血指数(CI)参数进行统计学分析。结果与对照组比较,低、中、高剂量组的R值和K值均显著延长(P<0. 05),α角、MA和CI均显著降低(P<0. 05)。与低剂量组比较,中剂量组和高剂量组的R值均显著延长(P<0. 05),MA和CI均显著降低(P<0. 05)。针对健康男性,对照组与低剂量组在各项指标上均差异无统计学意义(P>0. 05);与对照组与低剂量组比较,中剂量组和高剂量组的R值和K值均显著延长(P<0. 05),MA和CI均显著降低(P<0. 05)。针对健康女性,与对照组比较,低、中、高剂量的R值和K值均显著延长(P<0. 05),α角、MA和CI均显著降低(P<0. 05),但低、中、高剂量组间的R值、K值、α角、MA和CI差异无统计学意义(P>0. 05)。结论乌司他丁在体外能够明显抑制凝血因子活性、降低纤维蛋白原及血小板功能,促使机体形成低凝状态。这种体外抗凝作用与剂量和性别显著相关。

肝功能障碍相关凝血病的监测与应对

肝功能障碍相关凝血病的机制主要为大多数凝血因子和抗凝蛋白C、S合成减少,血小板计数下降,凝血因子Ⅷ和血管性假性血友病因子合成增加,组织纤溶酶原激活物水平上调,凝血状态可以呈现正常、高凝或低凝.应用全血监测设备监测肝功能障碍患者,可以准确判断凝血状态,指导精准的替代治疗或抗凝治疗.

TERT过表达及RNA干扰慢病毒载体对缺氧肺动脉平滑肌细胞增殖影响

目的探讨端粒酶反转录酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)过表达及RNA干扰慢病毒载体对缺氧肺动脉平滑肌细胞(pulmonary artery smooth muscle cells,PASMCs)增殖的影响。方法分别构建Plvx-IRES-ZsGreen1-TERT过表达载体和Plvx-shRNA2-TERT干扰载体,培养PASMCs后分为正常对照组、缺氧对照组、空白载体组、TERT过表达组和TERT干扰组,采用CCK-8法进行细胞增殖能力检测,采用流式细胞仪法进行细胞凋亡和细胞周期检测。结果 Plvx-IRES-ZsGreen1-TERT过表达载体和Plvx-shRNA2-TERT干扰载体构建成功后均经测序验证序列正确。缺氧对照组在24 h和48 h时吸光度值较正常对照组明显增加,低氧48 h时G1期细胞比例明显下降,S期细胞比例明显升高,细胞凋亡比例减少(P<0.05);TERT过表达组在低氧24 h和48 h时的吸光度值较缺氧对照组明显升高,低氧48 h时G1期细胞比例较缺氧对照组明显减少,S期细胞比例明显升高(P<0.05);TERT干扰组在低氧24 h和48 h时的吸光度值较缺氧对照组明显减少,低氧48 h时G1期细胞比例较缺氧对照组明显升高,S期细胞比例明显下降,细胞凋亡比率明显升高(P<0.05)。结论低氧时TERT RNA干扰能促进细胞凋亡,减少PASMCs核酸合成,从而抑制PASMCs增殖。

大黄素对脓毒症大鼠凝血紊乱治疗的作用

目的研究大黄素对脓毒症大鼠凝血功能紊乱的治疗作用。方法将90只健康的雌性SD(Sprague Dawley)大鼠按照随机数字表法随机分为假手术组、盲肠结扎组和大黄素组。收集盲肠结扎术后6、12、24 h的凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、血栓弹力图(TEG)普通杯及功能性纤维蛋白原杯参数,包括凝血反应时间(R)、血块形成速率(K)、血块形成动力学(Angle)、血块最大强度(MA)、凝血综合指数(CI)以及纤维蛋白原功能(FLEV)。观察各组大鼠48 h的生存率。结果假手术组、盲肠结扎组和大黄素组的盲肠结扎术后48 h生存率依次为100%、20%和40%。术后6 h,盲肠结扎组的APTT较假手术组均显著延长,大黄素组APTT较盲肠结扎组明显缩短;术后6、12、24 h,盲肠结扎组和大黄素组的PT较假手术组均明显延长,差异均有统计学意义(P<0. 05)。TEG普通杯结果显示盲肠结扎组中,K值在术后12 h显著降低(P<0. 05),α角、MA值以及CI值在术后12和24 h显著升高(P<0. 05)。大黄素组中,MA值以及CI值在术后12和24 h均显著升高(P<0. 05)。与假手术组比较,盲肠结扎组的α角在术后12 h显著升高(P<0. 05),MA值与CI值在术后6 h显著降低(P<0. 05)。TEG功能性纤维蛋白原杯结果显示盲肠结扎组中,α角在术后12 h显著增大(P<0. 05); MA值与FLEV值均在术后24 h显著升高(P<0. 05)。与盲肠结扎组比较,大黄素组的α角在术后12和24 h显著升高(P<0. 05),FLEV值及MA值在术后24h均显著升高(P<0. 05)。结论脓毒症大鼠的整体凝血状态表现为低凝倾向,凝血因子功能减弱,血小板及纤维蛋白原先减弱后增强。大黄素能够改善脓毒症大鼠内源性凝血因子活性和纤维蛋白原功能,降低脓毒症大鼠48 h病死率。

血小板源性抗菌肽研究进展

传统医学认为血小板主要在止血和血栓形成过程中发挥重要作用。现在研究发现,血小板可分泌多种具有天然免疫活性的多肽类物质,被命名为血小板源性抗菌肽(platelet-derived antibacterial peptides,PDAPs)。这些抗菌肽分为多个不同的家族,可通过受体介导、氧化反应、抑制细菌细胞壁的合成、干扰细胞外膜蛋白的基因转录、破坏线粒体结构等发挥作用,具有广谱、强效、无不良反应、不诱导抗药株的特点,在炎症调节、杀菌、组织修复、组织再生、新生血管形成、抗肿瘤等多方面都具有重要的作用。文中就PDAPs的结构、分类、作用机制、代表分子、生物学功能以及在治疗脓毒血症方面的应用作一综述。

急性呼吸窘迫综合征中肺损伤的研究进展

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础,以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化。

损伤控制技术相关基础研究进展

近年来,损伤控制技术（damage control surgery,DCS）理念的提出,成为救治严重创伤和多发伤的新策略日益受到重视。本文主要综述DCS相关基础研究进展。

无创心排量监测联合被动抬腿预测小儿先天性心脏病术后容量反应性的研究

目的 探讨无创心排量监测联合被动抬腿预测小儿先天性心脏病患儿术后容量反应性的作用.方法 选择2015年5月至2016年4月入住解放军第九四医院ICU的小儿先天性心脏矫治术后需要扩容的患儿纳入本研究,按四步进行.第一阶段,45°半卧位;第二阶段,躯体平躺脚45°位;第三阶段,45°半卧位;第四阶段,45°半卧位进行10 min内静脉输注10ml/kg 6％羟乙基淀粉进行扩容.通过床旁超声连续进行四阶段心输出量（CO）和每搏输出量（SV）监测,根据扩容后SV的变化值△SV是否≥10％分为反应组和无反应组,受试者工作特征曲线（ROC curve）评价PLR所致△SV预测容量反应性的价值.结果 48例需要扩容的患儿纳入本研究,8例因不能得到满意的床旁超声多普勒信号被排除,26例（65.0％）患儿PLR所致△SV≥10％为反应组,△SV曲线下面积AUC为0.85±0.06,△SV≥10％预测容量反应性的敏感度和特异度分别为80.77％和64.29％,阳性预测值和阴性预测值分别是80.77％和64.29％.结论 通过无创心排量监测联合被动抬腿所致△SV对评估小儿先天性心脏术后患儿容量反应性具有一定的指导意义.

参附注射液对严重创伤患者免疫功能及病情预后的影响

目的探讨参附注射液治疗严重创伤患者效果及对免疫功能、病情预后的影响。方法选取2016年1月~2017年6月因严重创伤于我院治疗的80例患者作为研究对象,依据随机数字表法将其分为两组,每组各40例。对照组患者采用常规治疗,观察组患者联合参附注射液进行治疗,7 d为1个疗程。比较两组患者的免疫功能指标(NK细胞、CD4^+/CD8^+、CD3^+)改善情况,比较两组患者的病死率及多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。结果治疗后,观察组患者的NK细胞、CD4^+/CD8^+、CD3^+水平高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者的NK细胞、CD4^+/CD8^+、CD3^+水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的MODS发生率是10.00%(4/40),病死率是5.00%(2/40),对照组患者的MODS发生率是35.00%(14/40),病死率是22.50%(9/40),观察组患者的MODS发生率及病死率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对严重创伤患者而言,早期应用参附注射液进行治疗具有重要意义,可有效改善患者的免疫功能,改善预后,值得推广。