药物性肝损伤的诊断和治疗

由于缺乏特异性生物标志物,药物性肝损伤(DILI)的诊断主要依赖排除法。其一是因果关系评估量表,以RUCAM量表应用最广,相对客观,但需适当改进。其二是总体判断法(专家观点法),带有明显的主观性,临床常用的是简化总体判断法;美国DILI网络采用的结构化专家观点程序法因费时费力而无法在临床上常规应用。药物再刺激试验(DRT)阳性是DILI临床诊断的金标准,但药物再刺激试验阴性不能排除DILI。淋巴细胞转化试验(LTT)、改良LTT、单核细胞源性肝细胞样细胞乳酸脱氢酶释放试验以及多种药物肝毒性预测模型对DILI的辅助诊断价值尚需深入评估。免疫相关的DILI与经典自身免疫性肝病的鉴别常需依据肝活组织检查、自身抗体种类和滴度以及对糖皮质激素的应答状况。合理把握停药时机和应用抗炎保肝药物,可使大多数DILI患者顺利康复,但少数重症患者需要肝移植。除非特别需要,一般不建议预防性应用保肝抗炎药物。DILI的精准诊断和防治需要持续深入的研究。

在药物性肝损伤诊断中RUCAM为何具有持久的生命力?

RUCAM量表是近25年来评估药物与肝损伤之间因果相关程度最常用的实用诊断工具,在药物性肝损伤(DILI)的诊疗实践、新药研发过程中肝毒性的评估以及药物上市后的监管等方面具有良好的参考和应用价值。然而,在RUCAM的使用过程中发现相关细节需要进一步明确,相关要素需要进一步优化,相关结果需要更深入的辩识。因此,RUCAM的创始人法国药物监管咨询专家Danan与德国法兰克福大学胃肠病和肝病学专家Teschke新近共同对RUCAM的应用价值、优缺点和注意事项等做了进一步的阐述,对于临床上更好地理解、重视和应用RUCAM具有重要意义。需要指出的是,对RUCAM和DILI因果关系评估方法的思考和进展除了Danan和Teschke所阐述的内容外,还包括以下方面:(1)药物再刺激试验(DRT)未必一定要"非故意",在无有效替代药物治疗原发病的特定情况下,也可以"故意",但需遵循严密的安全和伦理程序;(2)DRT阳性是诊断DILI的临床金标准,但DRT阴性绝不能作为排除DILI的依据,因此将DRT阴性计为负值对于很多病例而言可能具有潜在的失当性;(3)对DRT的判断方法和判断标准,目前还存在较大分歧和争议;(4)除了计算R值,必要时也可计算"新R值"(nR);(5)如何最大限度地避免保肝抗炎药物对RUCAM评估的影响;(6)如何合理解决基于生化指标的肝损伤模式分类与基于肝活检病理组织学检查的肝损伤模式分类在相当程度上不尽一致的问题。有关这些问题的深入讨论可参见:(1)对新版RUCAM量表的评价和几点商榷意见.肝脏,2016,21:432-433;(2)药物性肝损伤的药物再刺激试验.肝脏,2017,22:978-982;(3)药物性肝损伤再刺激试验:能否故意?如何操作?如何判断?肝脏,2017,22:1073-1076。

人脂肪干细胞及其外泌体的分离与鉴定

背景:间充质干细胞如今在科研领域被广泛地研究和应用,许多研究认为其发挥作用的机制很大程度上依赖于其旁分泌的外泌体。目的:分离纯化人脂肪干细胞来源的外泌体,并鉴定其生物学特性。方法:采用胶原酶消化法获得人脂肪干细胞,进行细胞表面分子标志和成骨、成脂分化能力鉴定。运用超滤法从人脂肪干细胞条件培养基中提取外泌体,应用扫描电子显微镜、粒度仪观察所获外泌体的形态和大小,采用抗体芯片检测外泌体所含蛋白质表达。结果与结论:(1)人脂肪干细胞呈梭形、漩涡状生长,细胞表面表达CD73、CD44、CD90、CD105分子,具备成脂、成骨等多向分化潜能,可证实为人脂肪干细胞;(2)大多数外泌体直径均在30-150 nm范围内;扫描电镜显示外泌体呈均一大小的圆杯形态;(3)抗体芯片显示外泌体含FLOT1、ICAM、ALIX、CD81、CD63、ANXA5、TSG101等多种特殊蛋白;(4)以上结果表明实验成功分离得到人脂肪干细胞外泌体。

超声破碎及反复冻融收集脂肪间充质干细胞裂解液的最优条件（英文）

背景:旁分泌在间充质干细胞治疗方面起主要作用。提取间充质干细胞裂解液,可以避免直接间充质干细胞本身所致栓塞、肿瘤以及免疫排斥反应等问题,然而目前提取间充质干细胞裂解液的方法存在差异。目的:比较超声破碎及反复冻融方法获得间充质干细胞裂解液的差异。方法:(1)从健康的人腹部皮下脂肪中分离出脂肪间充质干细胞,经贴壁筛选法纯化细胞,胎牛血清培养基体外培养扩增,并采用流式细胞检测仪鉴定其常用表面标记;(2)采用反复冻融及超声细胞破碎2种破壁方法,将1×10~9 L^-1,2×10~9 L^-1,4×10~9 L^-1 3种不同密度的细胞分别置于生理盐水与双蒸水中进行破碎,比较细胞破碎率及裂解液蛋白含量的差异。结果与结论:(1)通过体外分离人体脂肪组织,可获得脂肪间充质干细胞;(2)细胞裂解时,细胞浓度越高,破壁所需时间越长,而破碎时间越长,则细胞破碎率越大;(3)生理盐水中超声细胞破碎法得到的蛋白含量较其他条件高;(4)结果提示在生理盐水环境下使用超声方法提取脂肪间充质干细胞裂解液尤为有效,且推荐细胞浓度为4×10~9 L^-1以内。

从循证医学看《药物性肝损伤诊治指南》的制定和价值

中华医学会肝病学分会制定的《药物性肝损伤诊治指南》是我国关于药物性肝损伤诊治、预防和管理的首部系统规范的指南,其制定过程遵循WHO临床指南写作规程,推荐意见均基于严谨的循证医学(evidence-based medicine,EBM)证据评估和分析。该指南不仅显著促进了我国药物性肝损伤临床诊治和研究的规范化,也反映出了有关药物性肝损伤的流行病学、发病机制、病理组织学、诊断和鉴别诊断、治疗及药物肝毒性的预测和预防,还有许多问题有待深入的EBM研究加以探索和论证。随着《中国临床实践指南评价体系》(AGREE-China)的发布,及相关EBM证据的不断积累,必将推动指南的修订和完善。

慢性乙型肝炎患者持续应用恩替卡韦治疗3年的疗效

目的研究恩替卡韦（ETV）治疗慢性乙型肝炎初治患者3年的病毒学、血清学和生物化学的应答情况，以评价其疗效。方法本研究分两个阶段：第一阶段为ETV和拉米夫定（LAM）的双肓随机对照试验，各有258例和261例人选，分别用ETV0．5mg／d或LAM100mg／d口服，共96周。第一阶段：经96同治疗，患者如未达到综合应答（bDNA〈0．7mEq／ml，HBeAg阴转持续24周以上，ALT〈1．25×正常值上限）者，或出现病毒学突破或停药后复发者，继续服用ETV1．0mg／d48周。共有160例患者完成了连续3年的ETV治疗。持续变量的比较采用了基于线性回归模型的t检验。结果第一阶段结束时（96周），ETV和LAM治疗组患者的HBV DNA阴转率（HBV DNA〈300拷贝／ml）、ALT复常率和HBeAg血清转换率分别为：79％对比46％（P〈0．01），96％对比91％（P=0．06）和21％对比23％。第一阶段：160例持续ETV治疗3年，第144周时，HBV DNA阴性（〈300拷贝／ml）的比例为89％，ALT复常率86％，3年的累计HBeAg血清转换率为27％。耐药性：3例在96周时出现了基因型耐药，另有2例在第96～144周时出现了基因型耐药。ETV的耐受性良好，不良反应与LAM相似，但ETV组较少出现ALT反弹。结论3年的临床试验表明ETV是强效的抗HBV药物，其抑制HBV复制和低耐药性明显优于LAM。