乙型肝炎临床免疫学及其相关的转化医学——第8届亚太肝病学会专题研讨会侧记

主题为“转化医学：病毒性肝炎的临床免疫学和免疫治疗”的第8届亚太肝病学会（APASL）专题研讨会于2011年10月7日至9日在北京国家会议中心召开。40多位国内外专家围绕乙型肝炎天然免疫、适应性免疫及其相关的转化医学等最新研究热点进行了专题报告和讨论。一、天然免疫系统与乙型肝炎天然免疫（尤其是NK细胞）在乙型肝炎中的作用成为本领域研究的焦点。王福生教授指出,感染HBV后,最终自愈或转为慢性,

药物性肝损伤的诊断和治疗

由于缺乏特异性生物标志物,药物性肝损伤(DILI)的诊断主要依赖排除法。其一是因果关系评估量表,以RUCAM量表应用最广,相对客观,但需适当改进。其二是总体判断法(专家观点法),带有明显的主观性,临床常用的是简化总体判断法;美国DILI网络采用的结构化专家观点程序法因费时费力而无法在临床上常规应用。药物再刺激试验(DRT)阳性是DILI临床诊断的金标准,但药物再刺激试验阴性不能排除DILI。淋巴细胞转化试验(LTT)、改良LTT、单核细胞源性肝细胞样细胞乳酸脱氢酶释放试验以及多种药物肝毒性预测模型对DILI的辅助诊断价值尚需深入评估。免疫相关的DILI与经典自身免疫性肝病的鉴别常需依据肝活组织检查、自身抗体种类和滴度以及对糖皮质激素的应答状况。合理把握停药时机和应用抗炎保肝药物,可使大多数DILI患者顺利康复,但少数重症患者需要肝移植。除非特别需要,一般不建议预防性应用保肝抗炎药物。DILI的精准诊断和防治需要持续深入的研究。

在药物性肝损伤诊断中RUCAM为何具有持久的生命力?

RUCAM量表是近25年来评估药物与肝损伤之间因果相关程度最常用的实用诊断工具,在药物性肝损伤(DILI)的诊疗实践、新药研发过程中肝毒性的评估以及药物上市后的监管等方面具有良好的参考和应用价值。然而,在RUCAM的使用过程中发现相关细节需要进一步明确,相关要素需要进一步优化,相关结果需要更深入的辩识。因此,RUCAM的创始人法国药物监管咨询专家Danan与德国法兰克福大学胃肠病和肝病学专家Teschke新近共同对RUCAM的应用价值、优缺点和注意事项等做了进一步的阐述,对于临床上更好地理解、重视和应用RUCAM具有重要意义。需要指出的是,对RUCAM和DILI因果关系评估方法的思考和进展除了Danan和Teschke所阐述的内容外,还包括以下方面:(1)药物再刺激试验(DRT)未必一定要"非故意",在无有效替代药物治疗原发病的特定情况下,也可以"故意",但需遵循严密的安全和伦理程序;(2)DRT阳性是诊断DILI的临床金标准,但DRT阴性绝不能作为排除DILI的依据,因此将DRT阴性计为负值对于很多病例而言可能具有潜在的失当性;(3)对DRT的判断方法和判断标准,目前还存在较大分歧和争议;(4)除了计算R值,必要时也可计算"新R值"(nR);(5)如何最大限度地避免保肝抗炎药物对RUCAM评估的影响;(6)如何合理解决基于生化指标的肝损伤模式分类与基于肝活检病理组织学检查的肝损伤模式分类在相当程度上不尽一致的问题。有关这些问题的深入讨论可参见:(1)对新版RUCAM量表的评价和几点商榷意见.肝脏,2016,21:432-433;(2)药物性肝损伤的药物再刺激试验.肝脏,2017,22:978-982;(3)药物性肝损伤再刺激试验:能否故意?如何操作?如何判断?肝脏,2017,22:1073-1076。

从循证医学看《药物性肝损伤诊治指南》的制定和价值

中华医学会肝病学分会制定的《药物性肝损伤诊治指南》是我国关于药物性肝损伤诊治、预防和管理的首部系统规范的指南,其制定过程遵循WHO临床指南写作规程,推荐意见均基于严谨的循证医学(evidence-based medicine,EBM)证据评估和分析。该指南不仅显著促进了我国药物性肝损伤临床诊治和研究的规范化,也反映出了有关药物性肝损伤的流行病学、发病机制、病理组织学、诊断和鉴别诊断、治疗及药物肝毒性的预测和预防,还有许多问题有待深入的EBM研究加以探索和论证。随着《中国临床实践指南评价体系》(AGREE-China)的发布,及相关EBM证据的不断积累,必将推动指南的修订和完善。