肝脏外科中的虚拟手术方案设计

目的探讨三维可视化及虚拟手术技术应用于肝脏外科的准确性及实际意义。方法利用灌注成像HCT扫描法对35例肝脏标本及其肝内主要管道系统进行扫描,采集二维图像数据;利用3DMED软件对二维图像数据进行三维可视化重建,并对重建肝脏模型的体积与肝脏标本实际情况进行对比研究;在准确重建的三维模型上使用虚拟手术工具对其进行模拟手术分割,并按照虚拟分割层面,对相应肝脏标本进行实际分割。结果重建后的肝脏模型三维效果逼真,立体感强,可任意角度旋转、观察;能够显示肝内各主要管道系统的空间位置关系,并较准确地反映肝脏体积及肝内管道系统的真实情况。虚拟手术系统对重建的肝脏模型可进行任意曲面切割,断面能显示所遇到之管道结构,并与实际肝脏标本的切割断面情况相符。结论三维可视化重建基础上的虚拟手术技术是肝脏外科有效的辅助工具;对制定合理的手术预案具有重要的临床价值。

肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析

目的用循证医学的方法评价肝切除在治疗肝胆管结石病中的作用。方法采用固定效应模型Meta分析,统计分析最近在国内外期刊上发表的具有可比性的10篇文献。结果肝切除在结石清除率和随访优良率均优于非肝切除。结论Meta分析表明肝切除仍是目前治疗肝内胆管结石病最有效的手段。

结肠癌肝转移外科治疗的临床与病理分析(附25例报告)

目的 探讨结肠癌肝转移的外科治疗方法及其病理因素对预后的影响。方法 本组79例结肠癌肝转移患者中共有 2 5例接受原发灶根治术以及肝转移灶切除术或射频消融术。其中 14例进行了原发灶根治术及肝脏转移灶切除术 ,11例进行了肝脏转移灶射频消融术。结果 本组结肠癌肝转移患者术后 1年、3年生存率分别为 84 %、4 8%。分化程度高以及单个转移灶的患者预后较好。肝脏肿瘤切除与肝脏肿瘤射频消融术后患者生存时间无明显差异。结论 结肠癌肝转移患者原发肿瘤的分化程度、肝脏转移灶的数量对预测患者的预后有一定的作用。手术切除及射频消融术对治疗结肠癌肝转移能够达到较为接近的治疗效果。

胆道肿瘤外科治疗进展

以往通常认为胆道系统是胆汁排泄的通道,联系着肝脏、胰腺及十二指肠等器官,一旦胆道系统罹患肿瘤,常常累及到上述组织。因此,在治疗中需要联合应用肝脏外科、胆道外科甚至胰腺外科技术加以解决。根据胆道肿瘤发生的部位,通常分为胆管上段癌、中段及下段癌。

复杂性肝胆管结石的诊疗原则

关于复杂性肝胆管结石的概念，尚未统一。对于肝胆管结石，尤其对实施再次手术处理持有不等经验者而言，对概念的认识不尽一致。我们认为，复杂性者可能包括：（1）经受过二次以上手术，包括胆管高位狭窄切开整形，胆肠吻合或肝叶切除，又发作胆管炎者；（2）已并发胆汁性肝硬化，脾大，门静脉高压，又发作胆管炎者；（3）屡发胆管炎，有结石与狭窄存在，肝功能有损害，又并发胆管癌者；（4）经历过胆管手术，术式不明，表现肝萎缩（切除）一肥大复合征又并发胆管炎发作者。

肝胆管结石、门静脉高压症、肝功能失代偿并发门静脉胆管瘘致胆道大出血1例

肝内胆管结石合并化脓性胆管炎,结石压迫炎症的胆管壁可致胆管壁溃疡形成,穿透后形成胆管血管瘘,通常为胆管-动脉瘘,而穿入门静脉分支者,可致胆管门静脉瘘,当并存门静脉高压者可致胆道大出血从胆管瘘口喷出,这是胆道大出血少见形式,有关处理的成熟经验报道甚少,尤其是应急处理的效果有时因治疗矛盾多而不够满意。

重视肝癌外科治疗时复发的预测

我国是肝癌（HCC）高发大国,世界年新发病例的半数在我国。肝切除、局部消融（主要是RFA）与肝移植是治疗肝癌的主要手段,后两者的指征选择主要针对小肝癌及符合米兰标准者,加上器官短缺,使肝移植的采用明显受限,因此肝切除与RFA是最常用的第一线治疗方法。由于早期诊断与外科技术的发展,尽管肝切除的死亡率已接近零。

肝胆管结石相关性肝内胆管癌的外科治疗及预后分析

目的分析肝胆管结石相关性肝内胆管癌(HICC)患者的外科治疗及预后分析。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2011年1月至2015年12月陆军军医大学第一附属医院收治的109例HICC患者的临床病理资料;男40例,女69例;平均年龄为55岁,年龄范围为29~81岁。患者术前行影像学和实验室检查,依据检查结果及术中情况决定手术方案:根治性手术、姑息性手术、单纯活组织检查。观察指标:(1)手术情况。(2)随访情况。(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析。采用电话或门诊方式进行随访,了解患者生存情况,随访时间截至2018年1月。采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验,正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类变量采用χ^2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算累积生存率,单因素分析采用Log-rank检验,将P<0.05的指标纳入COX回归模型以逐步向前法进行多因素分析。结果(1)手术情况:109例HICC患者行手术治疗。109例患者肝胆管结石及肿瘤分布部位:结石位于左半肝58例、右半肝26例、双侧25例;肿瘤位于左半肝65例、右半肝31例、双侧13例。手术方式:51例患者行根治性手术(联合胆肠吻合38例、区域淋巴结清扫33例、血管重建3例、胰十二指肠切除2例),其中半肝切除33例、非半肝切除18例。46例患者行姑息性手术(肿瘤局部切除13例、胆肠吻合19例、胃肠吻合9例、空肠造瘘13例、单纯胆道引流5例、其他12例,部分患者联合多种手术方式)。12例患者行单纯活组织检查。109例患者侵犯转移:肝内转移22例、血管侵犯52例、淋巴结转移55例、肝外侵犯转移58例,其中64例患者合并多种侵犯转移。109例患者手术时间为(359±170)min,术中出血量为(556±382)mL,53例进行术中输血。术后35例患者发生并发症,主要为肺部感染、胸腹腔积液、腹腔出血、腹腔感染、胆汁漏、脏器衰竭等,其中经相关治疗后29例患者好转或痊愈,6例死亡(肺部重症感染3例、肝衰竭1例、感染性休克1例、消化道出血1例)。109例患者肿瘤组织病理学特点:肿块型50例、管周浸润型49例、管内生长型10例;按肿瘤分化程度分类:高分化22例、中分化50例、低分化37例。(2)随访情况:107例患者获得随访,随访时间为1~84个月,中位随访时间为51个月。患者术后中位生存时间为25.0个月(17.9~32.1个月),1、3、5年总体生存率分别为78.7%、39.4%、9.8%。根治性手术患者1、3、5年生存率分别为86.3%、61.8%、20.6%,姑息性手术患者上述指标分别为88.4%、19.1%、0,单纯活组织检查患者上述指标分别为34.6%、0、0,3者预后情况比较,差异有统计学意义(χ^2=43.237,P<0.05)。(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析。①单因素分析结果显示:结石病程、肝硬化、手术方式、肿瘤直径、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、肝内转移、血管侵犯、淋巴结转移、肝外侵犯转移、中性粒细胞百分比、总胆红素、直接胆红素、白蛋白(Alb)、CA19-9是影响HICC患者手术预后的相关因素(χ^2=5.764,8.768,43.273,4.086,11.995,21.910,15.436,6.469,17.181,35.307,24.676,10.691,11.367,5.808,3.907,P<0.05)。②多因素分析结果提示:手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb<35g/L是影响HICC患者手术预后的独立因素(风险比=3.317,1.809,1.917,1.882,1.761,2.283,0.502,95%可信区间为1.263~8.712,1.132~2.892,1.061~3.463,1.291~2.744,1.087~2.852,1.220~4.271,0.304~0.827,P<0.05)。结论部分长期罹患肝胆管结石病患者可进展为HICC;手术切除是HICC患者首选治疗方法。该病肿瘤恶性程度高,常合并有肝内外及淋巴结转移,预后较差。手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb<35g/L是影响HICC患者预后的独立危险因素。

不同方式的腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床前瞻性研究

目的通过比较分析腹腔镜下经胆囊管和经胆总管切开T管引流及胆管一期缝合胆道镜取石治疗胆囊结石继发胆总管结石病人的疗效,以评价各种腹腔镜胆道探查方式治疗胆总管结石的临床价值。方法自2000年1月￣2003年6月根据4项筛选标准,对符合条件的61例病人按胆道探查途径不同分为经胆囊管组(n=14)和胆总管切开组,后者又分为胆总管一期缝合组(n=23)和T管引流组(n=24)。比较观察3组病例的手术时间、腹腔引流时间、术后住院日、恢复正常工作时间、术后平均输液量、住院费用、手术并发症及术后随访结果。结果经胆囊管组手术时间明显短于一期缝合组和T管引流组(P<0.05),T管引流组腹腔引流时间、术后住院日、恢复正常工作时间、术后平均输液量、住院费用明显长于或高于经胆囊管组和一期缝合组(P<0.05),而经胆囊管组和一期缝合组除手术时间外其他指标无明显差异(P>0.05)。经胆囊管组出现手术并发症1例(7.1%),一期缝合组出现手术并发症3例(13.0%),均为胆道并发症;T管引流组出现手术并发症7例(29.2%),其中胆道并发症5例(20.8%)。3组患者随访结果无明显差异。结论经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术治疗适合的胆囊结石继发胆总管结石病人的疗效优于胆管切开途径的腹腔镜胆道探查术,而后者中胆管一期缝合的疗效又明显优与T管引流。

25例肝移植术后肺部感染临床分析

目的 分析我院肝移植术后肺部感染的高危因素 ,探讨其防治策略。方法 回顾分析我院 2 5例肝移植术后肺部感染的临床资料。结果 18例术后发生肺部感染 ,感染率为 72 % ;11例肺部感染的病原体为细菌 ,其中8例为耐药的G-菌 ,术后使用呼吸机≥ 2d、长时间手术等因素为肺部感染的高危因素。结论 术后第 1周是肺部感染的高危时段 ;G-菌是常见的病原体 ;10个因素为肺部感染的高危因素 ;

肝脏血管瘤的治疗研究进展——基于循证医学的系统评价

目的基于循证医学基础上对肝血管瘤的治疗进展进行评价。方法采用Cochrane系统评价方法,检索Cochrane图书馆临床对照试验库、PubMed、EMbase、Medline、中国生物医学文献数据库和维普中文科技期刊等电子数据库,并辅以手工检索和附加检索。检索时间截止于2008年。对同质研究采用进行Meta分析。结果共纳入11个研究,365例肝血管瘤病人,所有研究均报道采用了随机的方法。Meta分析结果显示:肝段(叶)或局部切除术与血管瘤瘤体剥除术的术后并发症率和术中是否行肝门阻断有统计学差异,其OR值和95%Cl分别为[7.57(2.08,27.49)、0.26,(0.10,0.69)],用PLE与PLE+GS方案栓塞治疗肝血管瘤术后瘤体缩小有统计学差异[OR 0.57,95%CI(0.33,1.00)]。对于缝扎术联合射频消融与未行缝扎术联合射频消融、LP与LP+V与LP+V+G、腹腔镜射频消融术与外科切除术治疗肝血管瘤、腹腔镜射频消融术与外科切除术、单纯瘤体内栓塞或仅供血动脉干栓塞与瘤体内硬化剂加供血动脉干双重栓塞、平阳霉素碘油乳剂与鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤、平阳霉素碘油乳剂与鱼肝油酸钠+碘化油治疗肝血管瘤等方案的比较均只有1个研究进行了比较,故无法进行Meta分析。结论无论是血管瘤瘤体剥除术与肝叶(段)或部分切除术,对于血管瘤都有确切的疗效,但由于瘤体剥除术术中出血大,往往需要阻断肝门,但其术后并发症较肝段叶切除术少。而肝动脉栓塞术与射频消融术对于瘤体较小的患者是一个简单易行的手术方法,值得选择性的运用。

胰腺结石并发胰腺癌的临床特征与诊断

目的提高胰管结石并发胰腺癌的诊治水平。方法报告1989～2005年66例胰管结石中并发胰腺癌11例的临床资料。结果男9例,女2例。5例有酗酒史,5例有肠蛔虫史,主要症状为腹痛、背痛、胆道梗阻、黄疸以及消耗症状。BUS,CT,MRCP,ERCP显示胰管扩张或囊性扩大伴有结石及钙化,胰腺肿大,胆管扩张,1例伴胰管内乳头状黏液瘤。结论胰管结石并发胰癌诊断困难,其诊断线索包括:①<50岁的胰管结石症伴症状近期加重者;②伴胆管梗阻与黄疸者;③影像诊断有胰管扩张,结石或钙化者,胆管扩张及胰腺肿大者;④随访胰管空肠吻合术后症状出现恶化者;⑤胰管内乳头状黏液瘤(IPMN)患者伴胰钙化者应警惕胰腺癌的并发。

血管内皮生长因子受体-1促进肝癌细胞侵袭和转移的初步研究

目的检测不同转移潜能的肝癌细胞中有无血管内皮生长因子受体-1(VEGFR-1)及其配体(VEGF)的表达以探讨VEGFR-1在肝癌侵袭转移中的作用。方法分别用RT-PCR、ELISA和/或Western blot法检测四种肝癌细胞株MHCC97-H、MHCC97-L、SMMC 7721和HepG2有无VEGFR-1 mRNA和蛋白表达,用VEGFR-1的特异性配体VEGF-B处理MHCC97-H细胞以研究VEGFR-1活化对肝癌细胞迁移、侵袭和增殖等的影响。结果MHCC97-H、MHCC97-L和SMMC 7721有VEGFR-1 mRNA和蛋白表达,但4种肝癌细胞都有VEGFR-1的配体VEGF-A和VEGF-B的表达;VEGFR-1活化能促进肝癌细胞MHCC97-H侵袭和迁移;VEGFR-1依赖的侵袭和迁移能被VEGFR-1的中和抗体18F1阻断,VEGFR-1活化不能促进细胞增殖和存活。结论VEGFR-1及其配体的表达与肝癌细胞的侵袭转移有关,肝癌中的VEGF过表达可以自分泌的方式激活表达VEGFR-1的肝癌细胞,VEGFR-1及其配体可能是防治原发性肝癌侵袭转移的新靶点。