贵州省重症医学科营养支持和脓毒症的管理现状——一项现场问卷调查

目的了解贵州省重症医学医护人员对营养支持和脓毒症治疗的认知状况,为重症医学质量改进工作提供依据并指明方向。方法2021年4月至7月对贵州省设有重症监护病房(ICU)的公立医院于进行现场调查,问卷由在场的1~4名医护人员填写。调查其医院营养支持和脓毒症相关情况,分析综合医院和中医院间医务人员上述调查情况处理的差异。结果共调查147家设有ICU的医院,其中综合医院112家,中医院35家(含中西医结合医院1家)。有298名医护人员填写问卷,其中护士15名,医生283名。营养支持相关项目调查情况:被调查者表示会单独输注氨基酸的占62.3%(144/231),会单独输注脂肪乳的占52.2%(120/230)。中医院医护人员中表示会单独输注氨基酸和脂肪乳的比例均较综合医院更高〔分别为78.2%(43/55)比57.4%(101/176),70.4%(38/54)比46.6%(82/176),均P<0.05〕。脓毒症相关项目调查情况:被调查者表示其医院ICU每年收治脓毒症患者数>50例的占27.3%(80/293),脓毒症病死率>40%的占20.9%(61/292),会在1 h内给予抗菌药物的占89.3%(266/298),会送双部位双瓶(需氧和厌氧)血培养的占59.7%(139/233)。综合医院和中医院的医护人员关于启动胰岛素控制血糖的阈值、低血糖判定阈值、是否实施严格血糖控制,以及每年收治脓毒症患者数、留取血微生物培养方式、入住ICU时血乳酸>2 mmol/L后复测时机的选择差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论贵州省重症从业人员进行规范的肠外营养支持和血培养留取的比例不高,且综合医院和中医院间医护人员对营养和脓毒症的管理有明显差异;有必要对此加强培训以促进治疗的规范化和同质化。

贵州省省级与县级医院重症医学科2017年人员结构及运行情况对比

目的 了解贵州省不同级别医院重症医学科（即综合ICU）运行状况,为更好地促进重症医学质量提升提供方向和依据.方法 选择贵州省1个县级医院和1个省级医院的综合ICU,记录并分析比较两家医院综合ICU 2017年的结构指标、患者收治及转出、病种分布以及呼吸机相关性肺炎（VAP）、血管内导管相关血流感染（CRBSI）和导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）的发生情况.结果 绥阳县人民医院（县级医院,二级甲等）和贵州医科大学附属医院（省级医院,三级甲等）的综合ICU分别成立于2012年和1994年,至2017年底分别有床位10张和46张,医生6名（均为本科）和18名（博士6名、硕士5名、本科7名）,护士17名（本科4名、大中专13名）和69名（硕士2名、本科53名、大中专14名）,两家医院ICU医生、护士的学历分布差异有统计学意义（均P〈0.01）;2017年分别收治患者471例次和1633例次.与省级医院ICU比较,县级医院ICU收治急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分的患者比例更低（74.8％比85.1％,P〈0.01）,但直接收入ICU的患者比例更高（30.8％比17.4％,P〈0.01）,≥2次入住ICU的患者比例更低（0.8％比5.0％,P〈0.01）,ICU住院时间〈24 h的患者比例更高（51.6％比13.7％,P〈0.01）,ICU住院时间〉28 d的患者比例更低（1.1％比2.9％,P〈0.05）,自动出院和转院的患者比例更高（25.5％比20.5％,5.1％比0.3％,均P〈0.05）,ICU病死率更低（4.0％比13.9％,P〈0.01）.县级医院ICU收治患者病种前3位分别为重症颅脑疾病（27.4％）、创伤（19.1％）、中毒（6.8％）;而省级医院ICU分别为重症颅脑疾病（18.6％）、脓毒症（16.2％）、重症急性胰腺炎（4.8％）.县级医院ICU内VAP、CRBSI和CAUTI的发生率（发生例数/千日）分别为10.0、1.4和0.5,而省级医院ICU分别为5.8、2.0和3.7.结论 贵州省省级与县级医院ICU医护人员均较缺乏,且县级医院ICU医护人员学历层次较低;省级与县级医院ICU的患者收治及结局存在显著不同,故在进行重症医学水平提升建设中应考虑县级医院ICU的自身特点.

贵州省不同等级医院重症医学科资源情况比较

目的:了解贵州省不同等级公立医院重症医学科的建设和发展状况,为本省重症医学质量改进及学科建设提供方向和决策依据。方法:通过表格填报和(或)现场调查的方式获取贵州省各级医院重症监护病房(ICU)资源状况,填报时间为2017年5月至2018年2月,现场调查(部分医院)于2018年3月进行。2018年贵州省医院数据从贵州省卫生健康委员会官方网站获取,该数据于2019年11月28日在线发布。对纳入的信息按ICU建设状况、主要设备配置状况和技能开展状况等方面进行归纳分析。结果:本次调查共纳入39家三级医院和77家二级医院,分别占该等级公立医院数的76.5%(39/51)和50.0%(77/154);三级、二级综合医院分别占该等级综合医院的86.8%(33/38)和50.4%(69/137)。在ICU建设状况方面:与二级医院相比,三级医院ICU成立更早〔年:2011(2008,2012)比2013(2011,2015),P<0.01〕,拥有的ICU床位数、医生和护士人数更多〔张:15(11,20)比8(6,10),名:9(8,11)比6(5,7),名:25(20,41)比15(12,19),均P<0.01〕,但ICU医生/床位比、ICU护士/床位比差异均无统计学意义。在ICU设备配置状况方面:与二级医院ICU比较,三级医院ICU有更多的呼吸机和更高的呼吸机/床位比、更多的输液泵及更高的输液泵/床位比、更多的监护仪、胃肠营养泵和单人间,有负压病房的比例更高〔呼吸机(台):14(10,18)比6(4,8),呼吸机/床位比:1.0(0.7,1.1)比0.8(0.6,1.0),输液泵(台):10(6,20)比5(3,8),输液泵/床位比:0.8(0.0,1.0)比0.0(0.0,0.4),监护仪(台):18(13,24)比9(6,12),胃肠营养泵(台):2(1,5)比1(0,3),单人间病房(间):2(1,3)比1(0,3),负压病房:53.8%(21/39)比31.5%(23/73),均P<0.05〕;此外,配备便携式呼吸机、脉搏指示连续心排血量监测仪(PiCCO)、主动脉球囊反搏泵(IABP)、体外膜肺氧合机(ECMO)、B超机、支气管镜、呼气末二氧化碳分压(P ETCO 2)监测设备、脑电图双频指数(BIS)监测仪、床旁胃镜、预防下肢深静脉血栓仪的比例更高〔分别为86.7%(26/30)比59.6%(28/47),43.3%(13/30)比1.5%(1/66),14.3%(4/28)比0%(0/65),10.7%(3/28)比0%(0/65),62.5%(20/32)比37.3%(25/67),97.1%(33/34)比63.6%(42/66),60.6%(20/33)比28.4%(19/67),17.2%(5/29)比0%(0/65),27.6%(8/29)比1.5%(1/65),77.4%(24/31)比52.3%(34/65),均P<0.05〕。在能开展的技能方面,与二级医院ICU比较,三级医院ICU开展颅内压监测、腹内压监测、超声诊断、支气管镜检查治疗和血液净化的比例更高〔31.6%(12/38)比14.7%(11/75),75.7%(28/37)比38.6%(27/70),61.5%(24/39)比24.3%(18/74),89.7%(35/39)比45.9%(34/74),92.3%(36/39)比48.6%(36/74),均P<0.05〕。结论:本次数据主要来自贵州省公立综合医院。三级医院较二级医院更早建立ICU,其ICU规模更大,硬件配置更优,能开展的技术更多;但二、三级医院ICU之间人力资源状况类似。二、三级医院均需提升ICU人力和设备配置以及拓展各项ICU技能,且二级医院的需要可能更迫切。

贵州省县级医院ICU患者镇静镇痛与血糖管理现状:一项多中心横断面调查

目的了解贵州省县级医院重症医学科(ICU)镇静镇痛与血糖管理现状,为重症医学质量控制工作提供依据。方法在贵州省每个地州市选择3~4家县级医院(每个区县1家医院),于2018年3月进行ICU现场调查。查看调查当日住院患者入ICU后24h内的护理记录单,采集性别、年龄、入ICU时的主要疾病诊断、入ICU时间等数据;记录镇静镇痛用药及评估情况;记录患者血压、血糖水平及胰岛素和呼吸机使用情况。统计实际获取上述目标内容的ICU和患者数。结果贵州省9个地州市共28家县级医院ICU、152例患者参与调查;调查当日每家ICU住院患者中位数为5(4,7)例。152例患者中,男性102例(占67.1%),女性50例(占32.9%);中位年龄65.0(51.5,74.8)岁;入ICU时主要诊断以颅脑疾病为主〔占50.0%(76/152)〕,消化系统疾病次之〔占13.8%(21/152)〕;有53.8%(78/145)的患者于08:00~18:00入ICU。应用镇静镇痛的ICU分别占92.6%(25/27)和88.9%(24/27),而进行镇静深度、疼痛程度评估的ICU分别仅有44.4%(12/27)和18.5%(5/27)。ICU患者中有49.0%(71/145)接受镇静,其中33.8%(24/71)应用了镇静评分;49.7%(72/145)接受镇痛,其中13.9%(10/72)应用了镇痛评分;其中有创机械通气患者的镇静镇痛比例更高,与相应未接受镇静镇痛患者比较差异均有统计学意义〔接受镇静与未接受镇静:85.9%(61/71)比21.6%(16/74),接受镇痛与未接受镇痛:87.5%(63/72)比19.2%(14/73),均P<0.01〕。接受镇静患者低血压发生率与未接受镇静者比较差异无统计学意义〔55.9%(38/68)比40.3%(29/72),P>0.05〕;而接受镇痛患者较未接受镇痛患者更容易发生低血压,差异有统计学意义〔56.9%(41/72)比38.2%(26/68),P<0.05〕。入ICU24h内高血糖(随机血糖≥11.1mmol/L)、低血糖(随机血糖≤3.9mmol/L)发生率分别为40.7%(59/145)和5.5%(8/145);发生低血糖和未发生高血糖的患者均未使用胰岛素控制血糖,而发生高血糖的患者中仅23.7%(14/59)使用了胰岛素对症处理,触发胰岛素使用的中位血糖浓度为19.8(16.8,24.5)mmol/L。结论贵州省县级医院ICU镇痛镇静评估严重不足,亟需加强,其血糖管理策略亦有待改进。