儿童重症医学科脓毒症发病及死亡相关危险因素临床分析

目的探讨脓毒症在儿科重症监护室的发生情况以及死亡危险因素。方法收集脓毒症患儿756例资料,对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的发生率、病死率及其小儿危重病例评分(PCIS)、年龄因素、心肺复苏、机械通气治疗情况、病原菌检测以及死亡相关危险因素进行Logistic多因素分析。结果2596例危重患儿中,脓毒症患儿756例,发生率29.1%(756/2596)。其中严重脓毒症和脓毒性休克253例,发生率33.5%(253/756);心肺复苏213例,发生率28.2%(213/756);756例患儿中221例进行机械通气治疗,发生率29.2%。58例死亡,病死率26.2%(58/221)。呼吸机治疗时间15 208h,平均171.17h。患儿年龄分布以≤3岁最多,共计466例,占61.6%(468/756)。呼吸系统疾病是脓毒症最常见的感染性原发病(69.9%,538/756),细菌感染占脓毒症明确病原学的75%(471/756),其中G+菌和G-菌感染分别为54.76%和44.35%。死亡105例,病死率13.8%(105/756);死亡患儿平均年龄0.79岁。放弃治疗、自动出院95例,自动出院率37.6%。死亡相关因素为PCIS评分与机械通气两项指标,死亡病例PCIS评分显著低于存活患儿。结论脓毒症是PCIU较为常见的疾病,发生率高,患儿年龄越小,PCIS评分越低,病死率越高;如出现呼吸心跳骤停,需要机械通气治疗,则治疗难度更大,严重影响患儿的预后。须重视脓毒症的早期诊断,提高治疗效果,降低危重患儿的病死率。

贵阳地区儿童重症监护室肺炎克雷伯菌耐药基因及同源性研究

目的了解贵阳地区儿童重症监护室(PICU)住院患儿感染的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌(Kpn)的耐药基因特征及其同源性.方法收集2014年9月至2016年12月贵州医科大学附属医院、贵州省人民医院和贵阳市儿童医院3家PICU住院患儿感染的Kpn,分别通过全自动细菌鉴定仪和纸片法菌株对Kpn菌株进行鉴定并确认ESBLs表型,采用PCR法检测耐药基因,脉冲场凝胶电泳(PFGE)及聚类分析法分析其同源性.结果1.分离出非重复克雷伯菌株共207株,其中产ESBLs菌株128株,检出率为61.8%,不同PICU、不同年份及不同标本类型检出率比较差异均无统计学意义(x2=0.40、5.19、4.68,均P>0.05).2.在128株产ESBLs菌株有123株检出耐药基因,占96.1%;其中SHV型检出率最高,占87.5%.3种耐药基因型以7种形式分布,其中携带2种以上基因型占85.2%.3.PFGE对菌株进行基因分型分析,共109个基因型,5种优势克隆株,其中3家医院PICU均以A型为主要流行株,占14.8%.2015年贵阳市儿童医院曾有1次A型菌株的短期暴发流行.Kpn的耐药表型和PFGE的基因型可以表现一致,也可以表现不同.结论贵阳地区PICU产ESBLs的Kpn呈多重耐药,其耐药基因型多样化,且有小范围短期暴发流行情况,对临床抗感染治疗构成严重威胁,需加强临床耐药监测和采取有效控制措施,预防和控制医院感染扩散.

PICU重症肺炎患儿机械通气后肺泡灌洗液NF-κB表达及炎性因子水平变化的研究

目的观察PICU重症肺炎患儿机械通气后支气管肺泡灌洗液(BALF)中核因子-κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、巨噬细胞炎症蛋白(MIP-2)的表达及炎性因子水平的变化。方法将60例患儿分为好转和恶化两组,采用固相夹心法酶联免疫吸附实验(ELISA法)检测肺泡灌洗液中TNF-α水平和人巨噬细胞炎性蛋白2(MIP-2)因子水平;用NF-κB免疫组化试剂盒测定NF-κB的表达情况。同时于机械通气第2、6天及拔管后第2天记录呼吸力学指标,行X线检查,记录生命体征、血气分析、生命体征及胸片等综合分析。结果好转组患儿BALF中NF-κB、TNF-α、MIP-2的表达在机械通气后第6天及撤机后第2天明显下降(P<0.01),肺组织损伤情况明显改善;反之,恶化组相关数据呈明显上升趋势(P<0.01)。机械通气后BALF中NF-κB、TNF-α、MIP-2炎性细胞因子的表达与由机械通气所致的肺生物伤呈正相关性。结论炎症反应为呼吸机相关性肺损伤的主要发病机制,NF-κB、TNF-α、MIP-2的表达与VILI的发生、发展和预后有密切关系。监测上述细胞因子水平的变化,有助于改善预后、减轻机械通气所致的肺生物伤。

不同潮气量机械通气在危重患儿呼吸衰竭中的临床应用研究

目的探讨小潮气量和传统潮气量机械通气在危重患儿急性呼吸衰竭治疗中的安全差异性。方法将80例急性呼吸衰竭患儿分为传统潮气量通气组30例、小潮气量通气组50例,根据潮气量调整呼气末正压(PEEP)、吸气峰压(PIP)、平均气道压(MAP),监测肺动态顺应性(Cdyn)、呼吸功(Wobv)、气道阻力(Rrs)、气道闭合压(P0.1)、肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aO2)、氧合指数(OI)、血气分析等指标的变化,观察患儿氧合改善情况、机械通气并发症的发生、撤机情况以及患儿的转归情况。结果 (1)小潮气量机械通气组与传统潮气量机械通气组患儿Cdyn、Rrs在上机第1、3天,Wobv在上机第3、5天,P0.1在上机第5、7天,PEEP、PIP、MAP在上机第0、1、3天比较差异有统计学意义(P<0.05)。小潮气量通气24h氧合改善较传统潮气量通气明显,差异有统计学意义。(2)Wobv、P0.1对撤机有指导意义,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)两组比较,不同潮气量通气治疗AHRF患儿出现气压伤情况的差异有显著性(P<0.05);危重患儿的病死率无明显差异(P>0.05)。结论Cdyn、Rrs、Wobv、P0.1等呼吸力学指标有助于判断机械通气过程中患儿肺部病变的情况,从而及时调整呼吸机参数并判断撤机的时机。小潮气量通气在降低AHRF患儿病死率方面并不优于传统潮气量通气;但在气压伤方面,小潮气量通气优于传统潮气量,更为安全。

严重脓毒症患儿血乳酸清除率和剩余碱变化及临床意义

严重脓毒症和脓毒性休克每年影响全球数百万患者，是当前重症监护病房患儿的主要死亡原因，病死率高达28％～50％［1］，也是当前儿科急诊及危重医学研究的热点和难点。2001年国际脓毒症会议提出脓毒症新的诊断标准［1］，其中新增炎症、血流动力学和组织灌注等因素指标。近年来，早期有效的抗生素治疗与目标性复苏治疗在脓毒症抢救治疗中受到重视，然而如何监测脓毒症初始治疗的有效性和早期评估其预后还缺乏有效的指标。本研究通过监测严重脓毒症早期动脉血乳酸清除率和碱剩余（BE）的变化情况，分析其在评估严重脓毒症患儿预后中的作用。

视黄醇结合蛋白检测及谷氨酰胺应用在严重脓毒症营养支持治疗中的价值

目的探讨视黄醇结合蛋白检测及谷氨酰胺应用在严重脓毒症患儿营养支持治疗中的价值。方法108例严重脓毒症患儿机体状况给予相应的营养支持,选择肠内营养(EN)或肠外营养(PN),或同时给予EN和PN,PN组分谷氨酰胺(Gln)组和非Gln组。对视黄醇结合蛋白(RBP)、血清白蛋白(ALB)、24h尿尿素氮、小儿危重症评分(PCIS)、患儿多器官功能障碍(MODS)数目、机械通气时间、存活和死亡患儿的危重评分(PCIS)及其器官受累数目,以及两组患儿的基础营养指标和代谢指标进行监测;并对存活患儿营养支持前0d、营养支持第3天和第7天的血清RBP、PA、ALB、Hb水平等进行比较。结果存活组患儿营养支持10d内热卡明显高于死亡组。存活组患儿PN时Gln组免疫球蛋白明显高于非Gln组,氮平衡状况也好于非Gln组。EN组与PN+EN组在治疗0d、3d时营养指标RBP、PA及氮平衡比较差异均有显著性(P<0.05),而ALB、Hb差异无统计学意义(P>0.05)。7d后两组各项指标比较差异无显著性(P>0.05)。死亡患儿的PCIS评分低于存活患儿,而器官受累数目多于存活组。存活儿与死亡患儿机体代谢状况及体液免疫指标比较差异有显著性(P<0.05)。EN组患儿住PICU时间与机械通气时间较PN+EN组患儿短(P<0.05)。结论严重脓毒症患儿机体表现为代谢率明显升高,能量消耗明显增加,蛋白分解利用大于合成,早期即出现血清RBP、PA水平的降低,呈现明显负氮平衡;病情越重,机体代谢指标、营养指标、免疫球蛋白水平等越低。对严重脓毒症患儿进行营养支持时加用Gln显得尤为重要。