椎动脉夹层动脉瘤延误治疗后破裂1例体会

1病例介绍患者男性,67岁,高血压10+年,血压控制不佳,实验室检查:低密度脂蛋白4.72 mmol/L、同型半胱氨酸24.1 umol/L、尿酸456 umol/L。体检MRI平扫发现左侧椎动脉V4段动脉瘤可能,脑血管DSA诊断夹层动脉瘤,因患者无明显临床症状,自请出院,半年后复诊,脑血管DSA变化不明显,行MRI检查发现:头颈部TOF MRA:见左侧椎动脉V4段轻度扩张高信号真腔、真假腔间低信号并边缘毛糙的内膜片、假腔内高信号亚急性期血肿(图1A、B);CE-MRA:左侧椎动脉V4段前外侧壁毛糙,管腔轻度扩张,在假腔区域可见多发浅淡絮状低信号状影(图1C、D)。头颅MRI磁敏感加权成像示瘤腔内呈低信号,SWI相位图内膜片见条现状高信号,有钙化灶(图2)。MRI血管壁高分辨率成像平扫加增强扫描:平扫示左椎动脉前外侧壁夹层动脉瘤,见被掀起的椎动脉内膜片增厚毛糙,假腔大,纵径14 mm,横径10 mm,并于瘤体头侧及足侧均见无信号内膜破口影。瘤内信号呈稍短T1、长T2信号,信号欠均匀,夹层动脉瘤壁及内膜片明显强化(见图3),考虑夹层动脉瘤有破裂风险。医师强烈建议行DSA支架植入术,患者再一次拒绝手术,于6月23日出院。出院后一周,6月30日患者晨起后突然晕倒,呼之不应,急诊CT示颅内大量蛛网膜下腔出血并脑室铸型(图4)。最后经抢救无效死亡。