输尿管软镜取石术患者应用支持教育联合加速康复外科理念的护理效果探析

目的:探讨输尿管软镜取石术患者应用支持教育联合加速康复外科(ERAS)理念的护理效果。方法:选择2019年1月—2021年3月赣县区人民医院收治的69例行输尿管软镜取石术患者作为研究对象,根据随机分组法分为对照组34例和研究组35例。对照组患者实施常规护理,研究组患者实施支持教育联合ERAS理念,对比其结果。结果:两组患者首次下床时间、术后6 h疼痛评分、首次肛门排气时间、首次进食时间、结石排净时间、术后补液量、术后住院时间均比对照组患者短,差异有统计学意义(t=4.496、13.158、4.901、4.125、8.710、32.413、6.596,P<0.05);研究组患者发生肺栓塞、感染、输尿管穿孔及下肢肌壁血栓等并发症的概率低于对照组患者,差异有统计学意义(t=4.416,P<0.05);研究组患者生活质量评分中社会功能、躯体功能、心理功能以及物质生活状态评分均比对照组患者高,差异有统计学意义(t=9.613、8.166、9.910、8.158,P<0.05)。结论:支持教育联合ERAS理念在输尿管软镜取石术中应用意义较大,对患者术后康复有着重大帮助。

简化微通道经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用

目的:探究简化微通道经皮肾镜取石术在(MPCNL)治疗上尿路结石的临床效果。方法:应用随机数字表法将72例赣州市赣县区人民医院泌尿外科2019年6月—2022年6月收治的上尿路结石患者分为两组,每组36例。对照组采用标准MPCNL术,观察组采用简化MPCNL术治疗。比较两组围术期指标、肾盂内压及一期结石清除率。结果:观察组手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组,肾盂内压小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组一期结石清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:简化MPCNL术在上尿路结石治疗中获得较好效果,能够有效提高一期结石清除率,术中出血量较少,术后肾盂内压较低,利于促进术后快速康复,值得推广应用。

钬激光和气压弹道碎石治疗泌尿系结石疗效分析

探讨钬激光和气压弹道碎石治疗泌尿系结石的疗效。将收治的114例泌尿系结石患者按随机数字表法分为对照组和试验组各57例。对照组采用气压弹道碎石治疗,试验组采用钬激光碎石治疗。比较两组一次碎石成功率、结石排净率及并发症的差异。试验组一次碎石成功率、结石排净率分别为89.5%、96.5%,高于对照组的70.2%、75.4%,差异具有统计学意义(P<0.05);试验组并发症发生率为3.5%,低于对照组的17.5%,差异具有统计学意义(P<0.05)。钬激光较气压弹道碎石治疗泌尿系结石效果佳,具有较高的碎石率及排石率,并发症也较少,值得临床选择。

输尿管镜治疗上尿路结石患者术后发生泌尿系统感染的高危因素及相关护理干预措施

目的分析输尿管镜治疗上尿路结石患者术后发生泌尿系统感染的高危因素,并总结相关护理干预措施。方法选取2018年5月至2020年3月在医院行输尿管镜治疗的75例上尿路结石患者作为研究对象,分析术后发生泌尿系统感染的相关因素(性别、年龄、结石位置、结石直径、手术时间、术前器械消毒时间、有无糖尿病、肾盂内压),并将单因素分析差异有统计学意义的资料纳入多因素Logistic回归模型进行分析。结果75例患者,16例(21.33%)术后发生泌尿系统感染,59例(78.67%)术后未发生泌尿系统感染;年龄≥60岁、结石直径≥2 cm、手术时间≥2 h、合并糖尿病为输尿管镜治疗上尿路结石患者术后发生泌尿系统感染的高危因素。结论输尿管镜治疗上尿路结石患者术后泌尿系统感染的发生,主要与年龄大、结石直径大、手术时间长及合并糖尿病等因素相关,临床应根据这些因素积极实施针对性的护理干预措施,以减少术后泌尿系统感染的发生。

奔跑位智能控压下输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石患者的疗效及对术后并发症发生率的影响

目的探讨奔跑位智能控压下输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石患者的疗效及对术后并发症发生率的影响。方法选取2018年3月至2020年2月本院收治的70例上尿路结石患者作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组与对照组,每组35例。对照组采用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗,观察组采用奔跑位智能控压下输尿管软镜钬激光碎石术治疗。比较两组血红蛋白水平、住院时间、肾功能[血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、β_(2)-微球蛋白(β_(2)-MG)]、术后并发症发生率及复发率。结果术前,两组血红蛋白水平比较差异无统计意义;术后7 d,两组血红蛋白水平均低于术前,但观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术前,两组BUN、SCr、β_(2)-MG水平比较差异无统计意义;术后7 d,两组BUN、SCr、β_(2)-MG水平均高于术前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组发热、感染性休克、呼吸衰竭伴腹腔积液、肺部血管血栓发生率比较差异无统计意义;两组术后8个月复发率比较差异无统计意义;观察组术后12个月复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论奔跑位智能控压下输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石,能改善患者血红蛋白水平,缩短住院时间,改善患者肾功能,降低远期复发率,值得临床推广应用。

赣州市某院输尿管上段嵌顿结石患者并发尿路感染的病原菌分布及其耐药性分析

目的:分析医院尿管上段嵌顿结石患者并发尿路感染(urinary tract infection,UTI)的病原菌分布及其耐药特点,为该类结石患者UTI的防治提供参考。方法:选取2018年12月—2022年12月赣州市赣县区人民医院收治的83例输尿管上段嵌顿结石并发UTI患者作为研究对象,采集患者的尿液标本进行病原学检查和药敏试验,分析患者并发UTI的病原菌分布及其耐药情况。结果:83例UTI患者的尿标本中共检出102株病原菌,其中革兰阴性菌60株(占58.82%,主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌)、革兰阳性菌32株(占31.37%,主要为肠球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和真菌10株(占9.80%);药敏结果显示,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率均为0.00%,对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦钠、左氧氟沙星的耐药率亦较低(≤30.00%);肠球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素的耐药率均为0.00%,对莫西沙星、克林霉素的耐药率亦较低(<30.00%)。结论:输尿管上段嵌顿结石患者并发UTI的病原菌以革兰阴性菌为主,其对多数抗菌药物具有较强的耐药性,临床应尽量结合药敏结果针对性选用抗菌药物治疗,以提高治疗的效果。

一期经皮肾镜联合软镜治疗Guy’sⅢ~Ⅳ级肾结石的临床疗效

目的探讨一期经皮肾镜联合软镜治疗Guy’sⅢ~Ⅳ级肾结石患者的临床疗效。方法选取2021年8月至2022年2月赣县区人民医院泌尿外科收治的60例Guy’sⅢ~Ⅳ级肾结石患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组与观察组,各30例。对照组采用经皮肾镜治疗,观察组采用一期经皮肾镜联合软镜治疗,比较两组手术指标、生化指标及并发症发生情况。结果两组术中出血量比较差异无统计学意义;观察组手术时间、住院时间均短于对照组,住院费用少于对照组,术后残留结石率和二次手术取石术率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后7d,观察组血红蛋白水平高于对照组,血白细胞、尿白细胞与血肌酐水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义。结论一期经皮肾镜联合软镜治疗Guy’sⅢ~Ⅳ级肾结石患者疗效显著,能缩短患者住院时间,减少住院费用,降低二次手术取石率,改善患者肾功能,且不增加并发症发生率,值得临床推广应用。

斜仰截石位经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗经皮肾镜取石术后残石的初步研究

目的:探讨斜仰截石位经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗经皮肾镜取石术后残石的临床价值。方法:2016年9月~2017年8月,采用斜仰截石位经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗一期经皮肾镜取石术后残石(双镜联合组)16例,男7例,女9例,平均53.56(27~71)岁。均为复杂性肾结石行经皮肾镜取石术后结石残留,左侧7例,右侧9例。与同期行单纯PCNL治疗一期PCNL后残石患者(PCNL组)进行比较。PCNL组16例,男8例,女8例,平均56.63(23~76)岁。结果:双镜联合组和PCNL组所有手术均顺利完成。双镜联合组无石率93.8%(15/16)显著高于PCNL组31.3%(5/16)(P<0.05)。双镜联合组平均手术时间81.44(50~125)min,与PCNL组75.94(45~120)min、双镜联合组术后平均血红蛋白116.5(85~148)g/L与术前124.5(90~160)g/L、PCNL组术后平均血红蛋白107.4(76~128)g/L与术前117.7(79~151)g/L、双镜联合组平均住院时间13.5(12~15)d与PCNL组13(10~16)d相比差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:斜仰截石位经皮肾镜联合软性输尿管镜治疗经皮肾镜取石术后残石,穿刺通道少,安全性和无石率高,值得临床推广应用。

输尿管镜在男童尿道结石治疗中的应用(附26例报告)

目的探讨输尿管镜直视下钬激光碎石术治疗男童尿道结石的疗效。方法在输尿管镜直视下行钬激光碎石术治疗男童尿道结石26例。结果26例患儿一次碎石均获成功，碎石时间为（5．6±2．1）min，术后住院3～7d，平均4．5d。随访6～12个月，均排尿顺畅，未见尿道狭窄、尿外渗等并发症发生。结论输尿管镜钬激光碎石术治疗男童尿道结石具有微创、安全、有效等优势。

软性输尿管镜碎石术治疗上尿路结石180例报告

目的:探讨输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的安全性及有效性。方法:回顾性分析2016年7月-2018年7月我院收治的180例上尿路结石患者的临床资料。其中输尿管上段结石39例,肾结石133例,肾结石合并输尿管结石8例。单发结石126例,多发54例,双侧结石12例,直径8~24 mm,平均18 mm。160例术前合并泌尿系感染,均给予敏感抗生素抗感染治疗。所有患者于全麻或腰硬联合麻醉下取截石位,采用输尿管软镜钬激光碎石术,术后评估手术时间、术后住院时间、术后并发症及结石清除率。结果:180例中170例一期顺利完成手术;4例因置入外鞘失败留置双J管2周后二期完成手术;6例因输尿管狭窄改行经皮肾镜取石术。170例完成输尿管软镜碎石术的患者,手术时间30~140 min,平均59.8 min;结石清除率为94.7%(161/170)。术前白细胞、红细胞、血肌酐分别为(7.36±2.25)×109·L-1、(4.16±0.38)×1012·L-1、(83.2±3.85)μmol·L-1,术后白细胞、红细胞、血肌酐分别为(7.25±2.13)×109·L-1、(4.18±0.52)×1012·L-1、(84.5±3.32)μmol·L-1,手术前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后发热发生率为7.6%(13/170),尿源性脓毒血症发生率为0.58%(1/170),因灌注液体外渗致腰痛发生率为1.17%(2/170),肾周血肿发生率为1.17%(2/170),无大出血、输尿管穿孔、石街等并发症,无死亡病例。术后住院时间平均2.7 d。结论:输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石安全、有效,值得临床推广应用。

后腹腔镜输尿管上段切开取石术在复杂性输尿管上段结石患者中的应用

目的探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石术在复杂性输尿管上段结石患者中的应用价值。方法回顾性分析我院2011年4月至2014年4月收治的76例复杂性输尿管上段结石患者,其中开放手术行输尿管上段切开取石术26例为A组,行经皮肾输尿管镜取石术治疗24例为B组,行后腹腔镜榆尿管上段切开取石术治疗26例为C组,比较3组手术情况、结石清除率及术后并发症发生率。结果 C组术中出血量显著小于A、B组(P<0.05),且A组小于B组(P<0.05);C组平均卧床时间、住院时间显著小于A、B组(P<0.05),A、B组之间差异不显著(P>0.05);B、C组的术后并发症发生率均显著小于A组(P<0.05),B、C组之间差异不显著(P>0.05);3组患者手术时间、住院费用和结石清除率无显著差异(P>0.05)。结论后腹腔镜输尿管上段切开取石术具有出血少、恢复快、并发症少的优点,对于复杂性输尿管上段结石的治疗具有较好的疗效。

预置D-J管输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床研究

目的探讨预置D-J管输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床效果。方法研究纳入2019年06月~2021年06月赣县区人民医院泌尿外科治疗的90例上尿路结石患者,按随机数字表法分为两组,各45例,对照组采用经皮肾镜穿刺取石术治疗,观察组则采用预置D-J管输尿管软镜联合钬激光治疗,对比两组手术指标(手术时间、术中出血量)、结石清除率。结果观察组手术时间短于对照组,术中出血量少于对照组,结石清除率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组均未发生输尿管穿孔、撕脱或大出血等术后并发症。结论应用预置D-J管输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石,不仅手术时间短、术中出血量少,而且结石清除率高,可彻底清除患者体内结石。

双极等离子经尿道前列腺电切术在大体积前列腺增生患者中的应用效果

目的浅析双极等离子经尿道前列腺电切术(PKRP)在大体积前列腺增生患者中的应用效果。方法按照随机数字表法将2018年8月至2020年6月医院收治的62例大体积前列腺增生患者分为试验组和对照组,各31例,试验组采取PKRP治疗,对照组采取经尿道前列腺电切术(TURP)治疗,评价两组的治疗效果。结果试验组手术时间长于对照组,膀胱冲洗时间、住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术中切除增生组织比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,试验组的国际前列腺症状评分法(IPSS)评分、残余尿量(RUV)低于对照组,最大尿流率(Q max)高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论大体积前列腺增生患者采取PKRP与TURP治疗的效果均较好,但PKRP术中出血量更少,术后患者的恢复速度更快。

基于发热预测模型预测软镜碎石术后发热的研究

目的:验证逆行输尿管软镜碎石术(Retrograde intrarenal surgery,RIRS)术后发热预测模型的有效性和可靠性。方法:选取2021年5月至2022年10月在我院接受RIRS治疗的114例患者作为研究对象。所有预测指标均由术前常规检查获得。通过受试者操作特性曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)比较验证模型的预测能力。结果:114例患者中,72例男性,42例女性,年龄M(Q1,Q3)为51(43,58)岁,体重指数M(Q1,Q3)为22.6(20.6,24.5)kg·m^(-2)。预测模型总评分为83(66,94)。19例患者(16.7%)出现术后发热。术后发热组与术后无发热组比较,除尿亚硝酸盐阳性(P=0.041)、尿培养阳性(P=0.011)和预测模型的总分差异有统计学意义(P<0.001)外,其余指标差异均无统计学意义。ROC结果显示,模型具有较好的预测准确性和有效性,曲线下面积(AUC)值为0.872。结论:预测模型对RIRS术后发热的预测能力有效可靠。

聚肌胞对小鼠前列腺癌组织内血管生成的影响

目的:探讨聚肌胞对小鼠前列腺癌组织内血管生成的影响,阐明其可能机制。方法:将16只C57BL6/J纯系荷瘤小鼠按瘤重随机分为对照组和聚肌胞组,分别于瘤内注射生理盐水和聚肌胞(1次·3d-1),用药7次后切除瘤灶,计算瘤重抑制率和瘤指数。肿瘤组织HE染色,镜下观察前列腺癌组织形态学变化及血管分布情况。肿瘤组织血管内皮生长因子(VEGF)、内皮型一氧化氮合酶(eNOS)蛋白免疫组织化学染色,观察其蛋白表达情况。结果:聚肌胞组小鼠前列腺癌的瘤重抑制率为67.85%,瘤指数为(5.42±0.17)%;对照组瘤指数为(14.45±1.06)%,两组比较差异有显著性(P<0.01)。聚肌胞组和对照组前列腺癌组织中VEGF阳性染色肿瘤细胞计数占同类肿瘤细胞的比例分别为(9.64±2.90)%和(37.91±7.62)%,eNOS阳性染色肿瘤细胞计数占同类肿瘤细胞的比例分别为(22.00±8.07)%和(54.43±10.39)%,两组比较差异均有显著性(P<0.01)。结论:聚肌胞通过降低小鼠前列腺癌组织中VEGF和eNOS蛋白的表达,抑制小鼠前列腺癌组织内血管的生成,减少肿瘤组织供氧和养分,对小鼠前列腺癌产生间接抑制作用。

非那雄胺联合特拉唑嗪治疗良性前列腺增生的疗效分析

观察非那雄胺与特拉唑嗪联合使用对良性前列腺增生的临床有效性。按照随机数字表法将152例良性前列腺增生患者分为A、B两组各76例,A组单纯使用特拉唑嗪进行治疗,B组在A组基础上联合使用非那雄胺进行治疗,对比两组治疗后排尿情况及国际前列腺症状(IPSS)评分,并对比两组不良反应发生情况。治疗前,两组最大尿流率、前列腺体积及残余尿量无明显差异(P>0.05),治疗后,B组最大尿流率、前列腺体积及残余尿量分别为(19.84±4.81)ml、(38.94±16.94)ml、(35.87±17.94)ml,而A组分别为(13.61±4.71)ml、(45.34±17.84)ml、(58.14±15.71)ml,两组对比,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前,两组IPSS评分无明显差异(P>0.05);治疗后,B组IPSS评分为(15.11±4.74)分优于A组的(18.41±4.97)分,差异显著(P<0.05)。B组不良反应发生率为2.63%显著低于A组的11.84%,差异有统计学意义(P<0.05)。特拉唑嗪联合非那雄胺对于良性前列腺增生症的治疗效果较好,可降低并发症的发生。

“管中管”组合工作鞘在标准通道经皮肾镜取石术中的应用

目的评价"管中管"组合工作鞘在标准通道经皮肾镜取石术(PCNL)中的应用价值。方法 2014年11月-2015年7月,实施标准通道PCNL手术185例。其中男126例,女59例,平均年龄47.32(18-65)岁。其中肾铸型结石22例,肾多发性结石123例,肾、输尿管上段结石12例,输尿管上段结石28例,平均结石直径2.8(1.2-4.5)cm。术中均建立20F工作通道,遇20F工作鞘无法进入的目标肾盏或输尿管上段,则采用"管中管"组合工作鞘处理。结果 185例均成功建立20F工作通道,其中一期碎石152例,二期碎石33例;一期平均手术时间50(25-90)min,术中平均失血量为65(10-300)ml;二期平均手术时间40(15-100)min,术中平均失血量为30(10-90)ml。术中采用组合工作鞘模式处理结石46例(24.8%),其中肾盏内结石31例,输尿管上段结石15例,成功45例。术后结石总清除率为92.43%(171/185)。术后发热16例,因出血行选择性肾动脉栓塞2例,未发生脏器损伤、感染性休克等严重并发症。术后平均随访5(3-11)个月,无结石复发。结论在标准通道PCNL中应用"管中管"组合工作鞘技术能提高结石清除率,缩短手术时间,减少手术并发症,其方法简便、安全、有效,值得临床推广。

微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床观察

目的:观察微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床效果。方法:肾结石患者80例,随机分成研究组和对照组各40例,对照组给予开放手术治疗,研究组给予微创经皮肾镜手术治疗。比较两组患者的治疗情况和手术情况。结果:在结石清除率方面,两组比较差异无统计学意义(P>0.05);手术时间、术中出血量、住院时间和并发生发生情况方面,研究组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:微创经皮肾镜取石术治疗肾结石效果显著,而且具有较高的安全性。

输尿管软镜碎石术联合负压吸引输尿管通道鞘治疗上尿路结石的疗效分析

目的探讨输尿管软镜碎石术(RIRS)联合负压吸引输尿管通道鞘(NPUAS)治疗上尿路结石的安全性及有效性。方法回顾性分析2018年1月至2020年5月在赣州市赣县区人民医院收治的120例上尿路结石患者的临床资料。采用RIRS联合NPUAS治疗患者65例(研究组),应用普通输尿管通道鞘治疗患者55例(对照组)。比较两组的手术时间、术后无石率(SFR)、术后住院时间、术后血白细胞计数、降钙素原(PCT)及并发症发生情况等指标。结果患者均顺利完成一期手术。研究组的手术时间[(86.22±1.73)min]较对照组[(107.80±3.26)min]显著缩短,术后第1天的SFR[67.7%(44/65)]较对照组[43.6%(24/55)]显著升高,差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组术后的血白细胞、PCT、住院时间与对照组相比[(9.51±0.36)×10^(9)/L vs.(10.06±0.40)×10^(9)/L、(0.91±0.24)ng/mL vs.(1.20±0.41)ng/mL、(2.32±0.09)d vs.(2.36±0.14)d],差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组的术后并发症发生率比较[3.1%(2/65)vs.12.73%(7/55)],差异无统计学意义(P>0.05)。研究组中输尿管上段结石或肾盂结石患者术后第1天的SFR[94.6%(35/37)]较对照组[63.0%(17/27)]显著升高,差异有统计学意义(P<0.01);而两组单发肾结石或多发结石患者术后第1天的SFR比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论输尿管软镜碎石术联合负压吸引输尿管通道鞘治疗上尿路结石安全、有效,值得临床推广应用。

钙敏感受体基因多态性与江西赣南地区含钙肾结石的相关性研究

目的:探讨钙敏感受体(calcium-sensing receptor,CaSR)基因多态性与江西赣南地区含钙肾结石(calcium nephrolithiasis,CN)的相关性。方法:采用实时荧光定量聚合酶链式反应(real-time polymerase chain reaction,Real-time PCR)TaqMan-MGB探针法检测赣南地区220例含钙肾结石患者(CN组)和250例健康人群(对照组)CaSR基因rs9740、rs1501899、rs3749207、rs4678174、rs6776158、rs7652589、rs1042636、rs1801725、rs1801726、rs7632399和rs9883981位点单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNP),同时检测两组人群血钙和尿钙,应用R语言中SNPassoc 1.9-2和Haplo.stats 2.17.0软件分析CaSR基因型和单体型与含钙肾结石的相关性。结果:CN组中rs1501899位点的A等位基因频率高于对照组(P<0.001);与对照组相比,CN组中rs1501899位点GG基因型频率显著增高(P<0.001);CN组+对照组CaSR基因rs1501899 SNP位点GG型组尿钙(9.509±2.493)mg/dL显著高于AA型组(8.719±2.460)mg/dL(P=0.012)及AG型组(8.813±2.483)mg/dL(P=0.016)。基因单体型分析显示,AATCAGAGCAA、AGCTGAGGCGG单体型与CN的形成呈正相关(OR=1.57,95%CI=1.46~1.69;OR=1.55,95%CI=1.46~1.64),AGCTAGGGCAA与CN的形成呈负相关(OR=0.87,95%CI=0.79~0.96)。结论:CaSR基因多态性与江西赣南地区含钙肾结石的形成显著相关。