溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠一例

1病例资料〈br〉 男,64岁。主因腹泻伴反酸及胃灼热15 d、发热10 d入院。20年前因腹泻及脓血便在当地医院诊断为溃疡性结肠炎,口服柳氮磺胺吡啶（剂量不明）治疗,病情稳定。入院前15 d其妻突遇车祸去世,之后患者出现腹泻,排黏液脓血便,伴里急后重,腹泻呈逐渐加重,最多时每日可达20次,有反酸、胃灼热,无恶心、呕吐。10 d前出现发热,体温最高达39℃,无寒战。于当地医院行结肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎,给予止泻、抗感染、抑酸及补液治疗,症状无好转而转来河北医科大学第四医院。查体：体温37.8℃,脉搏112/min,呼吸21/min,血压94/71 mmHg。慢性病容,全身浅表淋巴结未触及,心肺未见异常,腹平坦,左下腹及中下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,未触及包块,肠鸣音正常,双下肢无水肿。查血白细胞13.33×109/L,红细胞4.14×1012/L。粪白细胞稀布,红细胞密布,隐血（＋）。血钠129 mmol/L,钾2.8 mmol/L,氯98 mmol/L,总蛋白48.7 g/L,白蛋白28.6 g/L,C-反应蛋白88.9 mg/L。诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型,全结肠型,重度活动期）。给予口服美沙拉嗪肠溶片0.5 g、3/d,美沙拉嗪灌肠剂4 g（60 ml）每晚1次灌肠,口服枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊1.2 g 、3/d,头孢曲松钠3.0 g静脉滴注。患者仍发热,体温38.4℃,每日排便7、8次,用药后第3天腹胀加重。查体：下腹广泛压痛,轻微反跳痛,肠鸣音弱。行粪培养＋药敏试验报告：偶见革兰阴性杆菌及阳性链球菌。摄X线立位腹平片示肠管胀气明显,以横结肠近脾区显著,直径8 cm （图1）。复查血红细胞3.24×1012/L,钠122 mmol/L,钾2.4 mmol/L,氯87 mmol/L,白蛋白24 g/L。考虑中毒性巨结肠。予甲泼尼龙60 mg静脉滴注、1/d,并行禁食水、胃肠减压及抗感染补液治疗。72 h后复查X线立位腹平片示仍有肠管扩张,直径约8 cm。行肠镜检查示：直肠自肛缘始后壁可见大片状溃疡,近半周,长约3 cm,5~9 cm处全周糜烂溃疡,10~15 cm处近3/4周糜烂溃疡。诊断为中毒性巨结肠。鉴于保守治疗无效,决定在全麻下急诊行剖腹探查。术中见：全结肠肠管扩张明显,以横结肠近脾区最为显著,肠管直径约8 cm,肠壁明显充血水肿,肠壁质脆,手术过程中轻抓肠管即造成横结肠及乙状结肠两处破损,肠内气体溢出,无味,肠液少量溢出。肠壁温度较高,相应肠系膜血管及侧腹膜血管扩张明显（图2）,行结肠次全切除＋回肠造瘘术,保留距离肛缘约6 cm的直肠。术后予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染及支持治疗。查血白蛋白最低达16 g/L,予人血白蛋白及血浆纠正低蛋白血症。患者于术后第2天出现高热,体温39.5℃,查血白细胞35.73×109/L,腹腔引流液细菌培养示大肠埃希菌,仅对亚胺培南及美罗培南敏感。改用亚胺培南,并经验性应用去甲万古霉素、奥硝唑抗感染治疗。24 h 后患者体温降至38℃,查血白细胞25.4×109/L。术后4 d患者诉左下腹胀痛,查体及行B超检查发现左下腹腹壁8 cm ×7 cm大小脓肿,行切开引流后患者体温及血白细胞逐渐下降。经抗感染、补液及营养支持等治疗后,患者病情逐渐好转稳定后出院。患者术后血小板及D-二聚体均持续高于正常值,血小板最高时达527×109/L,D-二聚体最高时达4.9 mg/L。术后第2天及时应用低分子肝素4100 U皮下注射、1/d,同时应用下肢加压泵每日按摩下肢,以预防下肢深静脉血栓形成。术后病理报告：结肠壁明显充血水肿,黏膜呈广泛性溃疡,局部可见黏膜岛,为溃疡性结肠炎（图3）。