儿童创伤外科住院医师规范化培训实践探索

儿童创伤疾病是小儿外科住院医师规范化培训(简称住培)的重点内容之一。目前,国内儿童医院大多未创建创伤外科,对不同脏器的创伤疾病大多收治在各个专科病房,住院医师创伤疾病培训多是各个专科独立、分散性培训。医院成立儿童创伤外科是发展趋势,有利于对住院医师进行儿童创伤疾病的集中、全面培训。该文阐述了儿童创伤外科住培的相关经验。

小儿神经内科住院医师规范化培训面临的挑战和对策分析

住院医师规范化培训是医学生从学校走向临床的过渡阶段,是提高临床医生思维判断能力的重要阶段。小儿神经内科专业性极强,涉及多学科,相关理论知识复杂抽象,临床诊治进展更新快,规培医生极易出现“神经恐惧”,导致出现畏难情绪,学习兴趣下降,培训质量难以保证。重庆医科大学附属儿童医院作为全国唯一的儿科住院医师规范化培训示范基地,多年来一直承担各层次小儿神经内科医师培训工作,积累了丰富的教学经验。本文对我院神经内科住院医师规范化培训的经验和体会进行总结,并详细介绍了相关教学思路和教学方法,为提高小儿神经内科住院医师规范化培训质量提供经验。

儿科住院医师规范化培训模式的实践与探索

2011年重庆市住院医师规范化培训工作（简称住培）全面启动，重庆医科大学附属儿童医院以提高岗位胜任能力为导向，采用“戴明环”式管理，利用形成性评价的各类考核量表进行学员过程考核；以临床为基础、学术为导向，采用责任导师一对一辅导培训住培学员，加快住培学员成长：开展住院医师规范化培训学术（专家）论坛，以及住培临床学术沙龙，拓展培训空间，培养住培医师临床科研思维能力；制定综合结业考核制度，保证学员的培训质量，由此形成完整的儿科住院医师规范化培训模式。

情景模拟教学在小儿普外科住培医师临床培训中的应用研究

目的探讨情景模拟教学在小儿普外科住陪医师临床培训中的作用及意义。方法选取重庆医科大学附属儿童医院普外科接受为期2个月(2018年11月1日~12月31日)规范化培训的一年级住培医师共48例作为研究对象,随机分为传统教学组和情景模拟教学组,每组各24例。培训结束后采用专业考试和技能操作及迷你临床评价量表(Mini-CEX)对两组住培医师的教学效果进行评估,并对教师和住培医师进行问卷调查。结果情景模拟教学组在专业考试和技能操作成绩高于传统教学组,差异有统计学意义(P<0.05);情景模拟教学组在基础理论的理解、问诊技巧提高、操作技能提高、临床思维能力培养、医患沟通能力、团结合作能力、总体性评价评分高于传统教学组;在教学效果的满意度情景模拟组评分高于对照组传统教学组,差异有统计学意义(P<0.05);Mini-CEX评估表明情景模拟教学组在问诊技巧、人文关怀、临床判断、沟通技能及整体评价方面的分值高于传统教学组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论情景模拟教学法能促进小儿普外科住培医师理论知识的掌握,临床技能及综合素质的提高,且住培医师和教师的教学满意度更高。

317例儿童重度嗜酸性粒细胞增多症病因学分析

目的了解重庆及周边地区儿童重度嗜酸性粒细胞增多症病因构成。方法纳入2014年1月~2017年12月间于我院住院的重庆及周边地区患者(非新生儿),其嗜酸性粒细胞绝对值≥5×10^9/L且百分比大于5%共317例,分析儿童重度嗜酸性粒细胞增多症的病因构成。结果317例患者中,明确病因291例(91.8%),不明原因26例(8.2%),明确病因中反应性嗜酸性粒细胞增多症259例(89.0%),原发性嗜酸性粒细胞增多症(克隆性)29例(10.0%),特发性嗜酸性粒细胞增多症3例(1.0%)。反应性嗜酸性粒细胞增多症中感染性疾病217例,其中寄生虫感染190例(肺吸虫感染184例)、细菌感染17例、隐球菌4例、病毒3例、结核2例、支原体1例;非感染性疾病42例,其中过敏反应性疾病22例、免疫缺陷病10例、嗜酸性胃肠炎4例、实体肿瘤3例、胆道疾病2例、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿(木村病)1例。结论重庆及周边地区儿童重度嗜酸性粒细胞增多症的病因以寄生虫感染(特别是肺吸虫病)最常见、血液系统疾病和过敏反应性疾病次之,仍需考虑隐球菌、结核等特殊病原感染以及嗜酸性胃肠炎、免疫缺陷病等少见病因。

病案质控在小儿神经外科规培医师入科教育中的应用探索

入科教育是住院医师规范化培训过程中的第一环节,良好的入科教育能使规培医师高效快速地完成临床教学实践任务。选取神经外科2019年7—12月出院病历(1375份),按照首页质控、框架质控和终末质控的数据进行整理和分析,结果在病案首页质控中与出院诊断有关的错误20处(28.17%);框架质控中与签名有关的错误35处(53.85%);终末病案质控与签名有关的错误35处(53.85%)。依据病案质控分析中暴露出的问题,对新入科规培医师进行有针对性的入科教育,有效提高了规范化培训的教学质量。

应用支气管镜治疗儿童肺不张407例临床分析

目的:探讨支气管镜在儿童肺不张治疗中的作用。方法:采用回顾性研究方法,选择2014-2015年在重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心经胸部X线片或胸部CT检查诊断为肺不张并进行支气管镜检查及灌洗治疗的儿童共407例,对其原发肺部疾病、病原学、肺不张部位等项目进行特征分析,并通过胸部X线片或胸部CT随访复张情况。结果:407例儿童肺不张原发肺部疾病包括肺炎297例(73%)、肺炎合并先天性气道发育异常57例(14%)、支气管扩张伴感染21例(5%)、哮喘急性发作15例(4%)等;除肺炎外,肺炎合并先天性气道发育异常见于<1岁组及1~3岁组,哮喘急性发作常见于>3~6岁组,支气管扩张伴感染常见于>6岁组。最常见的肺不张部位为右肺中叶。常规呼吸道病原检测阳性率61%(247/407),检出病原体依次为细菌(主要为革兰阴性杆菌)、支原体(主要在3岁以上患儿中检出)、病毒(主要在1岁以下患儿中检出)等。灌洗液培养阳性率34%(110/320),灌洗液与鼻咽抽吸物培养检出病原一致性为69%(55/80)。术后失访率43%(177/407),随访复张率90%(206/230)。肺炎、外源性气道异物、哮喘急性发作患儿的复张率较高,肺结核和支气管扩张伴感染患儿的复张率较低,病程越长复张率越低,实施纤维支气管镜手术1次的患儿复张率90%,2次98%,3次及以上复张率逐渐下降。结论:支气管镜在明确儿童肺不张病因及治疗中具有重要作用,可以根据临床情况尽早施行。

医护情景模拟教学法在全科规培医生儿科心肺复苏教学中的应用

目的探讨医护情景模拟教学法在全科规培医生儿科心肺复苏教学中的优势及应用价值。方法选取2018年6月至2019年6月在重庆医科大学附属儿童医院全科病房轮转的108名全科规培医生,随机将其分为实验组和对照组。实验组采用医护情景模拟教学法,对照组采用传统教学法,同一教师授课,授课时间相同。授课结束1周、1个月、2个月后分别对两组学员由同一监考老师进行考核,比较两组间的操作成绩、理论成绩及学员的满意度差异。结果医护情景模拟教学组心肺复苏培训1周、1个月、2个月后的操作成绩,培训1月后的理论成绩,学员满意度均明显优于对照组,差异有统计意义(P<0.05)。结论医护情景模拟教学应用于全科规培医生儿科心肺复苏的培训方式,不仅能迅速而正确地理解教学内容,增强了专业培训的吸引力,激发了医生的积极性,缩短了抢救时间,还提升了全科规培医生的团队意识和专业综合能力。

川崎病并发巨噬细胞活化综合征9例病例报告并文献复习

目的探讨川崎病(KD)并发巨噬细胞活化综合征(MAS)临床特点及相关基因和蛋白表达的生物学意义。方法回顾性分析2008年8月至2017年6月重庆医科大学附属儿童医院(我院)收治的KD并发MAS连续病例,系统检索中英文数据库KD并发MAS文献,以出院结局指标分为预后不良组(死亡或放弃治疗)和好转组,提取临床资料及实验室检查结果,探讨KD并发MAS的临床特点。结果我院9例中,均有肝、脾肿大和IVIG无反应,皮疹,趾、指端硬肿或脱屑,冠脉病变各8例,唇红皲裂7例,淋巴结肿大6例,球结膜充血和不完全KD各4例。CRP均升高,纤维蛋白原(Fib)<1.5g·L^(-1)和铁蛋白>1 500 ng·m L^(-1)各8例;ALT升高7例,AST升高和骨髓噬血现象阳性率各6例,甘油三酯(TG)>3.0mmol·L^(-1)4例。2例行HLH相关基因及蛋白表达检测,未发现HLH相关基因(24种)突变,均有NK细胞的穿孔素蛋白表达水平降低,1例同时存在NK细胞颗粒酶B表达以及CTL细胞穿孔素表达降低。复习文献,共报告27例(包括本文9例)KD并发MAS,好转18例,预后不良9例,预后不良组仅不完全KD发生率明显高于好转组(55.6%vs 5.9%,P=0.004)。结论 KD患儿出现首剂IVIG治疗无反应且伴肝脾肿大、AST和/或ALT、铁蛋白明显升高时,需警惕KD并发MAS可能。未提示KD并发MAS具有遗传倾向,NK细胞中穿孔素表达水平的降低可能与KD患儿并发MAS相关。不完全KD可能是影响KD并发MAS患儿预后的危险因素之一。

小儿气管支气管软化症合并肺炎与单纯肺炎呼吸道病原分布特点对比分析

目的:研究气管支气管软化症(tracheobronchomalacia,TBM)合并肺炎与单纯肺炎患儿呼吸道病原分布特点的差异性。方法:回顾性分析2012年1月至2016年12月我院收治的TBM合并肺炎患儿(TBM组)及单纯肺炎患儿(NTBM组)各337例的病史及支气管肺泡灌洗液标本病原资料,再进一步以年龄(<1岁、≥1岁)、肺炎严重程度(重症、非重症)分组进行组间比较。结果:(1)整体上,TBM组、NTBM组总细菌检出率分别为54.90%、45.99%,差异有统计学意义(P=0.021),前4位细菌均为肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、副流感嗜血杆菌,大肠埃希菌检出率分别为12.17%、4.75%,差异有统计学意义(P=0.001)。(2)非重症组中,TBM组、NTBM组细菌检出率分别为57.75%、47.62%,大肠埃希菌检出率分别为11.24%、4.40%,肺炎克雷伯菌检出率分别为10.46%、4.40%,差异均有统计学意义(P=0.019,P=0.003,P=0.007);<1岁组中,2组大肠埃希菌检出率分别为13.89%、5.31%,差异有统计学意义(P=0.001)。(3)2组首位病毒为呼吸道合胞病毒,总病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体检出率均无统计学意义(P=0.361,P=0.502,P=0.055);肺炎衣原体未检出。结论:(1)TBM合并肺炎患儿细菌分布特点较单纯肺炎患儿有差异,大肠埃希菌感染多见,尤其在<1岁患儿中占首位。(2)非重症组中,TBM合并肺炎患儿细菌感染较单纯肺炎患儿多见,其中大肠埃希菌检出率明显增加。(3)两者病毒、肺炎支原体分布特点无差异,肺炎衣原体在本研究中未见。

5岁以上年长儿川崎病临床特征分析

目的总结5岁以上儿童川崎病(KD)的临床及实验室特征。方法将确诊为KD或不完全KD的250例年长儿分为>5～9岁(191例)及>9岁亚组(59例),与266例1～5岁KD患儿进行回顾性分析比较,比较3组间的临床及实验室特点。结果 3组间手足肿胀、指端或肛周脱屑的发生率均以>9岁组最低,而颈淋巴结肿大的发生率以>5～9岁组最高,总热程以>9岁组最长(P<0.05)。3组间皮疹、球结膜充血、口唇改变的发生率及不完全KD所占比例、静脉丙种球蛋白(IVIG)无反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。PLT、白蛋白水平以>9岁组最低,中性粒细胞百分比以>5～9岁组最高(P<0.05)。3组间WBC总数及CRP、ESR、ALT的差异无统计学意义(P>0.05)。轻度冠脉扩张以1～5岁组最多,中型冠状动脉瘤的发生以>9岁组最多(P<0.05);3组间巨大冠脉瘤发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 5岁以上年长儿KD临床表现不典型,但颈部淋巴结肿大发生率和中性粒细胞百分比相对较高,PLT及白蛋白水平偏低。年龄越大发生中型冠状动脉瘤的风险越大。

新生儿病房不良事件筛查工具初探

目的:探讨适合我国新生儿病房的不良事件筛查工具并验证其可行性。方法:结合文献及专家咨询形成筛查工具;通过2015年7月30日至9月30日两个月的回顾性研究及2016年5月9日至6月9日一个月的实时观察研究,记录筛查指标及不良事件,验证本工具可行性。结果:回顾性研究纳入病例782例,筛查指标总计887例次(1.13次/例),独立不良事件391例次(0.50次/例);筛查指标发现的不良事件占78.8%,筛查工具阳性预测值为0.39,其中新生儿普通病房为0.45,新生儿重症监护室(NICU)为0.26,二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。实时研究纳入筛查指标417例次,独立不良事件261例次,总阳性预测值0.64,高于回顾性研究阶段(0.45),其中阳性预测值有统计学差异的筛查指标为"皮肤完整性受损"及"抗生素应用"(P均<0.01)。结论:本研究的筛查工具对新生儿普通病房不良事件监测具有较好的可行性,加强医务工作者如实、及时记录不良事件的培训,可提高本筛查工具的监测效果。

M2型小胶质细胞对急性脑损伤的保护作用

急性脑损伤是指任何因素导致的脑组织早期结构和功能损害,甚至死亡,如若持续进展可发展为慢性损害,遗留不同程度的神经功能障碍,严重威胁人类健康,具有高致残率和病死率的特点。按病因可分为脑卒中、创伤性脑损伤、脑出血、感染中毒性脑病等。脑卒中是世界第二大死因,也是需计算伤残调整寿命年的第三大疾病。

川崎病患儿不同时期血小板变化在药物治疗策略上的意义

目的:探讨血小板在川崎病(KD)患儿急性期及恢复期变化的临床意义。方法:回顾性收集我院2016年的KD住院患儿临床资料,探讨急性期血小板变化与静脉丙种球蛋白(IVIG)治疗无反应KD及冠状动脉病变(CAL)之间的关系,以及在恢复期对小剂量阿司匹林应用的指导意义。结果:本研究共纳入808例KD患儿。IVIG治疗无反应组36例(4.46%),IVIG治疗有反应组772例(95.54%)。IVIG治疗无反应组患儿的血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)低于IVIG治疗有反应组,血小板平均体积(MPV)高于IVIG治疗有反应组(P均<0.05)。恢复期有CAL(CAL组)178例(22.03%),恢复期无CAL(n CAL组)630例(77.97%)。规律随访并服用小剂量阿司匹林的恢复期n CAL患儿420例,服药6周后321例(76.43%)PLT可降至400×10^9/L以下,8周为355例(84.52%),差异有统计学意义(χ^2=8.76,P<0.05);12周为371例(88.33%),与8周时比较差异无统计学意义(χ^2=2.60,P>0.05)。结论:PLT、PCT、MPV急性期变化可能与IVIG治疗无反应相关,与CAL无明显关系。对无CAL或一过性冠脉扩张的绝大多数KD患儿,口服小剂量阿司匹林疗程在6~8周适宜。

肺泡蛋白沉积症3例临床分析

目的探讨肺泡蛋白沉积症(PAP)的诊断和治疗。方法回顾分析2010年至2016年收治的3例PAP患儿的临床资料。结果 3例患儿均为女性,分别为3岁1个月、3岁9个月、6岁4个月,均以咳嗽为主要表现,伴或不伴气促,其中2例病程较长,常规治疗疗效欠佳,胸部CT均提示明显病变,行纤维支气管镜检查PAS染色可见阳性反应,经肺泡灌洗治疗后好转。结论 PAP以咳嗽、气促等为主要临床表现,缺乏特异性,PAS染色及肺泡灌洗对其诊断及治疗有重要价值。