肾内科临床带教的体会

肾内科临床实习教学在内科教学中占有比较重要的地位,为提高肾内科临床实习教学效果,本文总结了肾内科临床实习带教的实践经验,分别从提高医学生的临床思维、补充肾内科新进展、培养良好的沟通能力,树立良好的医德医风等方面探讨了肾内科科临床实习教学的体会。

四种免疫抑制方案治疗HBsAg阳性的肾病综合征的肝脏安全性评价

目的探讨四种免疫抑制方案治疗合并乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性的肾病综合征患者的肝脏安全性。方法收集34例血清HbsAg阳性的原发性肾病综合征患者,按四种免疫抑制方案治疗随机分组,(Ⅰ组):激素组,Ⅱ组:(激素联合环磷酰胺组),Ⅲ组(激素联合吗替麦考酚酯组),Ⅳ组(激素联合他克莫司组);观察用药前后患者ALT、胆红素、血清乙肝病毒标志物、血清HBV-DNA定量变化。结果 HBV-DNA阳转、ALT正常翻倍、加用抗病毒药物发生率在四组不同免疫治疗方案中,Ⅰ组或Ⅱ组显著高于Ⅲ组或Ⅳ组(P<0.05),但Ⅰ组Ⅱ间比较无显著差异(P>0.05),Ⅲ组与Ⅳ组之间比较差异也不显著(P>0.05)。结论①四种免疫抑制方案在治疗合并HbsAg阳性的肾病综合征疗程中均有一定的HBV-DNA阳转、ALT翻倍(90 IU/L)及加用抗病毒药物等事件的发生率;②激素联合吗替麦考酚酯或激素联合他克莫司的治疗方案从促进HBV复制及肝损害的证据方面来看,与传统的激素或激素联合环磷酸酰胺比较,短期内显示较好的肝脏安全性。

特发性膜性肾病患者外周血Th17/Treg失衡在环孢素A治疗后的变化及其对预后的影响

目的探讨特发性膜性肾病患者外周血Th17和调节性T细胞在环孢素A治疗前后的变化及其与疗效的关系。方法选择我院2015-09~2016-10期间确诊为特发性膜性肾病且危险程度分级为中高危患者24例作为观察组,12例健康志愿者作为健康组,所有观察组均予以醋酸泼尼酸联合环孢素A治疗,随访6个月,根据疗效分为有效组及无效组。采用全自动生化法检测患者血清ALB、24 h尿蛋白,采用流式细胞仪检测外周血Th17、Treg百分比,ELISA检测外周血IL-17、TNF-α和TGF-β1水平。结果与健康对照组相比,观察组外周血Th17百分比和IL-17、TNF-α水平升高(P<0.05),而外周血Treg百分比及TGF-β1水平降低(P<0.05),其中高危组患者外周血Th17百分比、IL-17及TNF-α明显高于中危组,而外周血Treg百分比及TGF-β1明显低于中危组;线性相关分析提示观察组24 h尿蛋白水平与Th17百分比成正相关,与Treg百分比水平成负相关,与Th17/Treg比值成正相关。经规范氢化泼尼松联合环孢素A治疗6月后,根据血清白蛋白水平及24 h尿蛋白水平将观察组分为有效组与无效组,其中有效组患者不仅24 h尿蛋白定量下降,而且外周血Th17百分比和IL-17、TNF-α水平下降(P<0.05),外周血Treg百分比及TGF-β1升高(P<0.05),而无效组上述改变不明显(P>0.05)。结论特发性膜性肾病患者存在外周血Th17/Treg失衡,并且可能与病情严重程度相关;环孢素A治疗特发性膜性肾病可有效改善外周血Th17/Treg免疫失衡,其失衡改善程度与环孢素A疗效相关;监测特发性膜性肾病患者外周血Treg、Th17含量变化对指导病情评估及临床治疗疗效有重要意义。

终末期肾脏病透析患者营养素养评价量表的编制及信效度检测

目的编制终末期肾脏病透析患者营养素养评价量表并检验其信效度,为评估终末期肾脏病透析患者营养素养提供参考。方法采用文献分析、专家讨论和专家咨询法编制终末期肾脏病透析患者营养素养评价量表,采用便利抽样方法,选取行维持性血液透析或腹膜透析的208例终末期肾脏病患者进行问卷调查,并分析量表的信效度。结果终末期肾脏病透析患者营养素养评价量表内容效度指数(S-CVI)为0.912,条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.836~1.000。探索性因子分析共提取出营养知识、认知态度、行为与实践、信息获取能力4个公因子,共解释56.309%的方差变异。量表整体Cronbach′sα系数为0.827,各维度Cronbach′sα系数为0.791~0.865,重测信度为r=0.725(P<0.05)。结论终末期肾脏病透析患者营养素养评价量表有较好的信度与效度,可以较好地评价患者营养素养。

替米沙坦治疗糖尿病肾病过程中PPARγ的作用

目的进一步明确替米沙坦治疗糖尿病肾病的机制,探讨过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)通路在其中的作用。方法构建糖尿病肾病大鼠模型,将其随机分为空白对照组、替米沙坦组(5 mg·kg-1·d-1)、替米沙坦联合PPARγ抑制剂治疗组(替米沙坦5 mg·kg-1·d-1;GW9662 0.5 mg·kg-1·d-1),治疗12周后检测并比较3组SD大鼠的血、尿生化指标及肾脏质量,ELISA法检测并比较3组SD大鼠血液中白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达水平,比较分析各组肾脏组织病理变化。Western-blot或免疫组化法检测并比较3组SD大鼠肾脏组织HGF的表达,以及活化的NF-κB(p65)的水平。结果替米沙坦能够显著改善糖尿病肾病大鼠的血、尿生化指标,减轻肾脏质量,缩小肾小球体积,减轻系膜增生,减少炎性细胞浸润;明显降低血液中IL-1、IL-6、TNF-α表达水平,及肾脏组织中活化的NF-κB(p65)的水平,增加肾脏组织中HGF表达。但以上变化能被PPARγ抑制剂GW9662有效逆转。结论 PPARγ相关通路活化可能在替米沙坦治疗糖尿病肾病中起重要作用。

葛根素联合曲美他嗪治疗稳定型心绞痛临界病变患者的临床疗效

目的探讨葛根素联合曲美他嗪治疗稳定型心绞痛临界病变患者的疗效。方法选取2012年3月—2013年10月本院收治的稳定型心绞痛临界病变患者120例,采用随机数字表法分成对照组和观察组,各60例。对照组给予冠心病二级预防,观察组在冠心病二级预防基础上加用葛根素片(50 mg/次,3次/d)和曲美他嗪片(20 mg/次,3次/d),连续服用12周。比较两组患者治疗前,治疗后第6、12周心绞痛分级、硝酸甘油用量以及活动平板运动试验持续时间。结果治疗后第6、12周对照组与观察组心绞痛分级比较,差异有统计学意义(u=2.830,P=0.005;u=2.673,P=0.007)。两组不同时间硝酸甘油用量比较,差异有统计学意义;两组患者硝酸甘油用量差异有统计学意义;治疗方法与治疗时间存在交互作用(F时间=3.676,F组间=8.213,F交互=3.842,P时间=0.028,P组间=0.007,P交互=0.025)。两组不同时间活动平板运动试验持续时间比较,差异有统计学意义;两组患者活动平板运动试验持续时间差异有统计学意义;治疗方法与活动平板运动试验进行时间存在交互作用(F时间=4.059,F组间=7.634,F交互=3.725,P时间=0.021,P组间=0.009,P交互=0.029)。结论葛根素联合曲美他嗪能有效减轻稳定型心绞痛临界病变患者的心绞痛症状、减少硝酸甘油用量以及提高患者的运动耐量,对稳定型心绞痛临界病变患者具有较好的临床应用价值。

自制克氏针钩固定治疗严重移位儿童肱骨近端骨折

目的：探讨自制克氏针钩治疗严重移位的儿童肱骨近端骨折的临床疗效。方法：2007年1月至2012年2月，应用自制克氏针钩治疗严重移位的儿童肱骨近端骨折35例，男25例，女10例；年龄5～17岁，平均13．2岁；伤后至手术时间1～10d，平均4．5d。骨折移位根据Neer-Horwitz分型，Ⅲ型26例，Ⅳ型9例。均为闭合性骨折，无神经血管损伤。手术均行切开复位，复位满意后行自制克氏针钩固定。观测记录术中及术后并发症、术后放射学检查结果、上肢长度及肩关节活动度，并以Neer肩关节功能评分标准对肩关节功能进行评分。结果：35例获得随访，时间6～18个月，平均12．1个月。末次随访时肩关节功能Neer评分84～99分，平均（94．2±4．8）分，优30例，良5例；X线片显示所有病例骨性愈合，未发现内固定物松动断裂等并发症，无骨骺早闭现象，无肢体短缩畸形。除外展外患侧肩关节各方向活动度与正常侧肩关节相同（P〉O．05）。所有患者能参加正常的体育活动。结论：自制克氏针钩固定是一种安全、有效的治疗严重移位的儿童肱骨近端骨折的方法。

血液灌流联合血液透析在重症有机磷农药中毒的临床应用分析

目的探讨血液灌流联合血液透析应用于重症有机磷农药中毒的临床效果。方法选取重庆医科大学附属永川医院2010年5月至2012年8月收治的重症有机磷农药中毒患者150例,采用随机数字表法分为常规急救组和联合血液透析组各75例,其中常规急救组患者采用常规急救措施治疗,联合血液透析组患者在常规急救组治疗基础上加用血液灌流联合血液透析治疗,比较两组患者的治疗效果、昏迷时间、胆碱酯酶恢复正常时间、住院时间、阿托品用量及并发症发生情况等。结果联合血液透析组治愈率为92%,常规急救组治愈率为72%,联合血液透析组显著高于常规急救组(P<0.05),阿托品用量、昏迷时间、胆碱酯酶恢复正常时间、住院时间、中间综合征、迟发型神经损害、反跳次数、尿潴留显著低于常规急救组(P<0.05)。结论血液灌流联合血液透析应用于重症有机磷农药中毒可有效降低病死率,促进康复,改善预后,具有临床推广使用价值。

关节镜下关节内减压术治疗半月板周围型囊肿

目的 探讨关节镜下联合囊肿关节内减压术及半月板部分切除或缝合治疗半月板周围型囊肿（parameniscal cysts，PC）的疗效。 方法 2009年1月～2011年12月，对22例PC患者采用关节镜下联合囊肿关节内减压术及半月板部分切除或缝合治疗。男性14例，女性8例；年龄22～51岁，平均32.7岁；左膝12例，右膝10例。18例有明确外伤史，其余患者均无明显诱因。病程3～12个月，平均5.2个月。术前Lysholm评分为（60.03 ± 4.89）分，国际膝关节文献委员会分为（64.25 ± 4.22）分。关节镜下见其中外侧半月板18例，内侧半月板4例，按具体部位分前角7例，体部14例，后角1例；所有囊肿均为单发，其中5例为多房。 结果 术后切口均Ⅰ期愈合，无伤口感染、神经、血管损伤等早期并发症发生。术后22例均获随访，随访时间12～24个月，平均 14.5个月。患者术前症状消失或明显减轻，关节活动度恢复正常。术后12个月Lysholm评分为（87.20 ± 4.65）分，IKDC评分为（90.86 ± 3.58）分，与术前比较差异均有统计学意义（P〈 0.05）。采用Glasgow评定标准进行疗效评定，获优16例，良5 例，中1例，优良率达95.45%。随访期间囊肿均无复发。 结论 膝关节镜下联合囊肿关节内减压术及半月板部分切除或缝合治疗PC创伤小、康复快，可获得确切的临床疗效。

股静脉穿刺置管临床并发症发生及处理分析

目的探讨双腔股静脉穿刺置管术患者临床并发症的发生情况及处理方法,总结以后穿刺及对并发症的处理经验。方法以2008年9月～2011年9月我科243例因各种原因需行血液净化治疗而建立临时双腔股静脉穿刺置管术的患者为研究对象,分析其临床并发症的发生情况及处理方法。结果 243例双腔股静脉置管患者中,置管成功者239例(98.4%),置管失败者4例(1.6%)。置管术后至2周内出现导管不通畅或导管完全阻塞16例(6.5%);导管相关性菌血症10例(4.1%);留置导管周围渗血9例(3.7%),留置导管滑脱4例(1.6%),局部血肿形成3例(1.2%),术侧下肢肿胀3例(1.2%),动静脉瘘1例(0.4%)。结论股静脉穿刺留置导管作为肾内科常规治疗手段,具有穿刺置管成功率高,操作技术相对简单,风险小,能保证足够血流量的优点。在急慢性肾衰竭、中毒及内外科其他多种危急重症的抢救、治疗中有重要的应用价值。

尿毒症患者肠道菌群失调与微炎症状态的关系

目的研究尿毒症患者肠道菌群失调与微炎症状态之间的关系。方法将本院收治的90例尿毒症患者根据是否采用血液透析治疗分为透析组及无透析组,每组各45例。同时选取45例健康者作为健康组。检测三组研究对象超敏C反应蛋白(hs-CRP)及粪便中双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、大肠杆菌及粪肠球菌的浓度,并分析尿毒症患者肠道菌群浓度变化与hs-CRP间的关系。结果透析组及无透析组患者hs-CRP、大肠杆菌及粪肠球菌浓度均明显高于健康组(P<0.01),双歧杆菌及嗜酸乳杆菌浓度均明显低于健康组(P<0.01),但透析组及无透析组患者4种细菌检测浓度比较无明显差异(P>0.05);以hs-CRP浓度作为因变量,菌群浓度作为自变量进行逐步回归分析,结果显示,嗜酸乳杆菌及粪肠球菌浓度变化对hs-CRP浓度具有明显影响(P<0.05)。结论尿毒症患者中普遍存在肠道菌群失调及微炎症状态,双歧杆菌及嗜酸乳杆菌浓度降低,大肠杆菌及粪肠球菌浓度升高;尿毒症患者肠道内嗜酸乳杆菌及粪肠球菌浓度改变可能影响微炎症状态;血液透析对肠道菌群及微炎症状态无明显影响。

以严重高血糖、低血钠为表现的糖尿病高渗状态1例

患者,男,63岁,因烦渴多饮15年,纳差、呕吐1个月,意识障碍伴上肢震颤1d入院。15年前诊断为2型糖尿病,2年前诊断为慢性肾功能不全（衰竭期）,1个月前,患者无明显诱因出现纳差伴有恶心、呕吐,呕出胃内容物,非喷射状,夜间需高枕卧位,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。患病以来每日尿量200ml。入院查体T 36.1℃,P 120次/min,R 24次/min,BP120/50 mmHg。神志不清,精神萎靡,定向力差,反应迟钝,查体欠合作。

血液透析滤过联合血液灌流治疗尿毒症脑病30例的效果观察

目的观察血液透析滤过联合血液灌流(HDF+HP)对尿毒症脑病的临床疗效。方法选取尿毒症脑病患者30例,采用血液透析滤过联合血液灌流治疗,观察其临床疗效及血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、全段甲状旁腺激素(iPTH),β2-微球蛋白(β2-MG)等指标的变化。结果 12例患者行联合治疗1次尿毒症脑病症状全部消失,10例行联合治疗2次症状基本消失,其余患者经3次治疗后症状减轻,神志完全转清有效率为84.6%。生存患者(28例)治疗后BUN、Scr、K+、Na+、Cl-、iPTH、β2-MG与治疗前比较,均明显下降(P<0.05)。结论血液透析滤过联合血液灌流治疗能够有效地提高血液的清除率,达到治疗尿毒症脑病的目的。

彩超引导下多功能膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺腹膜透析置管术的临床研究

目的:探讨多功能膀胱造瘘穿刺针在超声引导下经皮穿刺腹膜透析置管术的临床应用效果。方法:随机选择2016年6月~2017年1月16例慢性肾脏病5期的患者,采用多功能膀胱造瘘穿刺针建立单通道进入腹腔,在B超引导下将Tenckhoff腹透管通过穿刺针外鞘置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝,随后观察置管过程中和置管后的状况以及置管后1月内腹膜透析管相关合并症和腹膜透析相关性感染的发生情况。结果:16例患者均成功置入腹膜透析管,切口长度2~4 cm,操作时间10~30分钟,所有患者均未出现明显出血和脏器损伤,术后无需使用镇痛剂,随访6~12个月,无一例患者出现导管相关性并发症。结论:彩超引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺放置腹膜透析管技术,定位准确,更简单、安全、快速和经济节约,具有独特的优势,值得临床推广应用。

超声引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮腹膜透析置管术与开腹置管术的临床对比研究

目的:比较超声引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮腹膜透析置管术与外科开腹置管术的安全性和有效性。方法:选取2016年6月至2018年7月在重庆医科大学附属永川医院腹透中心诊断终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)且自愿选择腹膜透析的患者242例为研究对象。其中93例采用彩超引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺置管术(A组),149例采用外科开腹手术置管术(B组)。术后对所有患者随访1年,回顾性分析2组患者的导管临床成功率、早晚期并发症发生率及导管1年技术生存率。采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。结果:2组患者在性别、年龄、腹部手术史方面无统计学差异(P>0.05)。A组手术切口长度、手术时间均短于B组(P<0.05),A组的早期腹膜炎发生率、晚期出口及隧道感染发生率均低于B组(P<0.05),A组的导管临床成功率和导管1年技术生存率均高于B组。但2组患者在术中并发症、导管移位、管周渗漏、腹壁疝、腹透管堵管方面无统计学差异(P>0.05)。结论:超声引导下使用多功能膀胱造瘘穿刺针经皮穿刺置管术更安全、更有效,可作为一种替代传统开腹置管术的方式。

PBL联合CBL教学法在外科临床教学中的效果

目的以循证医学的方法评价以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL)方法联合以案例为基础的学习(case-based learning,CBL)和传统教学法在外科临床教学的效果。方法检索有关PBL联合CBL和传统教学法在外科临床教学的效果的随机对照试验,检索时限从建库起到2020年10月。2名评价者独立评价纳入研究的质量并提取资料,用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果纳入32个RCT研究,共计2401名学生。Meta分析结果显示:在外科的教学中,PBL联合CBL教学方法与传统教学方法相比,能提高理论知识成绩、技能操作成绩、病例分析成绩、学习兴趣、学习积极性、自主学习能力、交流表达能力、分析问题能力和教学满意度,还能使学生更易掌握临床知识和锻炼临床思维,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PBL联合CBL教学法比传统教学法更有优势。

“微格教学法”在血透室护理技能教学中的应用与研究

为探索“微格教学法”在护理技能教学中的教学效果,选取在我院血透室实习护理学生120人分别进行“微格教学”及传统教学。结果显示,A组的学习兴趣更浓厚、学习效率更高、课堂满意度更好(P<0.05),且A组学生对操作关键步骤的理解与记忆更加出色(P<0.05)。所有学生通过血透室护理相关学习与培训,均能提高技能操作水平(P<0.05),A组的操作考核成绩更加优秀(P<0.05)。据此得出结论,将“微格教学法”应用于血透室护理技能教学能帮助学生更好地掌握技能,为临床护理培养出更优秀的护理人才。

前列地尔对2型糖尿病肾病患者氧化应激损伤的影响

目的探讨前列地尔在2型糖尿病肾病患者氧化应激损伤中的治疗价值。方法以随机数字表法为分组依据,将2016年1月至2016年12月来源于该院的78例的2型糖尿病肾病患者随机分为行常规西医治疗的对照组与行常规西医联合前列地尔治疗的观察组,每组各39例患者。统计分析两组患者的治疗效果。结果在氧化应激方面,观察组患者的丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)及8-羟基脱氧鸟嘌呤(8-OHdG)水平的改善情况显著优于对照组(P<0.05);在免疫功能方面,观察组患者的CD4+、CD8+、早期活化T细胞及总淋巴细胞水平改善情况优于对照组(P<0.05)。结论在2型糖尿病肾病患者氧化应激损伤的治疗中,及时应用前列地尔能够有效改善患者的免疫功能,减少氧化应激对机体的损伤,适合广泛应用于临床治疗中。

慢性肾衰竭患者25-羟维生素D水平与心脑血管并发症相关性研究

为了探讨慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)患者血清25-羟维生素D_3[25(OH)D_3]与心脑血管并发症的关系。本研究选取2015年10月至2016年3月重庆医科大学附属永川医院肾内科CRF患者60名,根据患者25-羟维生素D_3血清水平将患者分为对照组和观察组。对照组20例,血清25(OH)D_3浓度≥15μg/L;观察组40例血清25(OH)D_3浓度<15μg/L。检测两组患者血红蛋白、血肌酐、尿素氮、总胆固醇、甘油三酯浓度和颈总动脉内中膜厚度,并记录1年内脑血管事件次数,6个月内心脏功能衰竭次数,并分析心脑血管疾病的危险因素。计量资料采用t检验,计数资料采用χ~2检验或Fisher确切概率法,危险因素的分析采用多元logistic回归。结果显示,观察组血肌酐、尿素氮、总胆固醇、甘油三酯浓度、内中膜厚度、颈动脉粥样硬化率、脑血管事件发生率明显较对照组升高,差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示,低水平的25(OH)D_3及高水平的内中膜厚度是心脑血管事件发生的危险因素(P<0.05)。慢性肾衰竭患者25(OH)D_3与血管钙化、脑血管事件密切相关。

痰热清注射液联合左氧氟沙星对急性肾盂肾炎机体炎性损伤指标的影响

目的观察痰热清注射液联合左氧氟沙星对急性肾盂肾炎(AP)患者机体炎性损伤指标的影响。方法将我院134例AP患者根据治疗方案分为对照组与观察组各67例。对照组服用左氧氟沙星治疗。观察组在对照组治疗基础上采用痰清热注射液治疗。比较两组患者的总有效率、症状消失时间、炎性损伤指标。结果观察组总有效率高于对照组(P<0.05);治疗后,观察组症状(寒战、发热、腰痛、尿路刺激征)消失时间短于对照组(P<0.05);两组患者血白细胞(WBC)、血中性粒细胞(NUE)、尿WBC、尿红细胞(RBC)较治疗前降低,且观察组血WBC、血NUE、尿WBC、尿RBC低于对照组(P<0.05)。结论痰热清注射液联合左氧氟沙星对AP患者疗效显著,能缩短病程,降低对机体的炎性损伤。