椎管减压Dynesys动态固定治疗多节段腰椎管狭窄症的中期临床疗效

目的:评估椎管减压Dynesys动态固定治疗多节段腰椎管狭窄症的中期临床疗效。方法:回顾性分析2010年3月~2015年6月在我院接受椎管减压以及3节段以上Dynesys动态固定手术治疗的59例腰椎管狭窄症患者的临床资料,其中男性28例,女性31例,年龄67.6±8.9岁(49~80岁)。统计患者手术时间、失血量、手术并发症情况;术前、术后3个月及末次随访时进行疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分评价腰腿痛情况,采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价腰椎功能情况,同时行腰椎X线检查并评估腰椎前凸角、固定节段活动度及上端邻近节段活动度,计算固定节段活动度保留百分比。结果:3节段Dynesys动态固定44例,4节段13例,5节段2例。手术时间259±58min,失血量593±296mL,随访7.2±1.3年(5~9年)。患者术后3个月VAS腰腿痛评分以及ODI明显下降,与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,4例患者出现螺钉(6枚)松动,但无腰痛症状;1例患者术后34个月发生深部感染,经穿刺排脓、灌洗以及静脉使用抗生素4周后治愈;无翻修手术病例。末次随访时,固定节段活动度为13.1°±4.7°,较术前(28.9°±8.1°)平均保留了43.8%的活动度;上端邻近节段活动度及腰椎前凸角与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论:椎管减压Dynesys动态固定治疗多节段腰椎管狭窄症是一种安全、有效的方法,且创伤较小,术后腰椎活动功能较好。

脊柱结核病灶清除术的临床应用评述

脊柱结核病灶清除手术具有悠久的历史。1934年,日本Ito通过直接切开进入病变椎体清除病灶治疗脊柱结核,其疗效并不理想。1948~1951年,抗结核药物陆续应用于临床,随后出现了“香港术式”和方先之先生的“病灶清除疗法”。2000年后,彻底病灶清除术以及微创理念用于脊柱结核的病灶清除。近年脊柱内镜、经通道手术也相继用于脊柱结核的治疗。本文就不同时期的脊柱结核病灶清除术在临床中的应用作一述评。

骨科临床教学模式的研究进展

骨科学包括创伤骨科、关节外科、脊柱外科,以及运动医学、小儿骨科等亚专业,该学科内容繁多、理论知识抽象、专业分支细、注重实践技能及围术期处理。为使实习生在骨科实习期间取得高效的效果,带教老师的教学管理模式就显得非常重要。近年文献报道的用于骨科临床教学的模式主要有:以案例为基础的学习(case-based learning,CBL)、以问题为基础的学习(problem-basedlearning,PBL)、以团队为基础的学习(team-based learning,TBL);迷你临床演练(miniclinical evaluation exercise,Mini-CEX);客观结构化临床考试;以及以现代网络信息技术为支撑的学习软件,如手机APP、微信平台等。近年的研究主要倾向于新的教学模式的探索,尤其是两种或三种以上教学模式的联合应用在骨科临床教学中的教学效果,如CBL、PBL结合TBL,CBL联合虚拟现实技术,Mini-CEX联合操作技能直接观察评估,和以微信平台为基础的"移动-PBL"教学等。骨科临床教学需注意教学内容的设计与实施、教师与学生的角色、考核或评价方法等多个方面的特点,教学相长,使教学内容更加规范,教学质量更加提高。

腰椎PVP/PKP椎弓根外侧浸润麻醉的局部解剖学研究

目的观测与椎弓根外侧浸润麻醉有关的应用解剖学参数,为腰椎椎弓根外侧浸润麻醉的应用提供解剖学依据。方法收集2016年12月至2017年8月重庆市第十三人民医院66例中老年患者的脊椎CT三维重建影像资料,使用CT后处理工作站观测L1、L2、L3、L4、L5的相关解剖学参数,包括矢状面角、皮肤进针点到椎弓根体表投影上缘及外缘的距离(分别为距离AD、距离BC)、水平面角、麻醉针在横突前方的穿刺深度、腰椎前凸角度。结果L1矢状面角男女患者间比较差异无统计学意义(P=0.061),其余各参数男女患者间比较差异有统计学意义(P<0.05)。L1、L2、L3、L4、L5的矢状面角、距离AD、水平面角、距离BC、麻醉针在横突前方的穿刺深度比较,各椎间差异有统计学意义(P=0.000)。腰椎前凸角为50°及以上患者的L4、L5矢状面角及AD距离较腰椎前凸角度为50°以下的患者大,差异有统计学意义(P=0.000)。L1的皮肤进针点为椎弓根体表投影上4mm、外8mm,矢状面角8°、水平面角7°;L2的皮肤进针点为椎弓根体表投影上6mm、外10mm,矢状面角10°、水平面角9°;L3的皮肤进针点为椎弓根体表投影上9mm、外13mm,矢状面角12°、水平面角12°;L4的皮肤进针点为椎弓根体表投影上12mm、外18mm,矢状面角15°、水平面角18°;L5的皮肤进针点为椎弓根体表投影上21mm、外25mm,矢状面角23°、水平面角24°。结论掌握好麻醉针的皮肤进针点和穿刺方向,从解剖学的角度可以实现精准的腰椎椎弓根外侧浸润麻醉。

脊柱外科医源性腰动脉损伤文献复习

目的分析导致腰动脉损伤的医源性操作并分析其原因和治疗。方法在Web of Science、PubMed、Embase 和中国生物医学数据库中检索,截至2020年12月。文献纳入标准:脊柱手术中或术后被证实为腰动脉损伤。文献排除标准:创伤、腰动脉自身血管疾病导致的腰动脉损伤。结果纳入医源性腰动脉损伤文献28篇,从1991年至2020年,多为病案报道的形式发表,累计35个病例。医源性腰动脉损伤原因:椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)、椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)和椎体活检穿刺损伤10例,8例为椎间孔镜下操作所致,椎弓根螺钉损伤5例,椎间孔区域减压2例,椎间盘摘除术时髓核钳损伤2例,横突骨折导致腰动脉撕裂1例,手术中复位骨折的椎体1例,拉钩损伤者1例,cage植入撕裂腰动脉或椎弓根螺钉损伤1例,椎间隙操作损伤1例,椎体截骨手术损伤1例,横突间备植骨床损伤1例,引流管刺激所致1例。处理及治疗转归:血管栓塞者 29 例,经皮栓塞者2例,手术结扎者1例,类固醇和环磷酰胺治疗1例,均获成功。另1例在手术中抗休克治疗过程中死亡,1例家属拒绝栓塞治疗死亡。结论脊柱外科医源性腰动脉损伤虽不常见,但一旦发生,可造成危及患者生命的严重后果。在一些容易造成医源性腰动脉损伤的手术操作中要格外小心,如 PVP(PKP)、椎体活检、植入椎弓根螺钉、椎间盘摘除、椎间孔镜、椎间孔减压等。确保植入物位置正确,最好辅以导航监视植入物的位置。术后加强观察,尽早排除和发现腰动脉出血。一旦明确诊断,首选经动脉血管内栓塞。

不同时期颈椎减压手术治疗不完全性颈脊髓损伤的疗效比较

目的比较不同时期颈椎减压手术治疗不完全性颈脊髓损伤的疗效。方法采用多中心回顾性队列研究分析2018年5月至2021年5月西安交通大学附属红会医院等6家医院收治的96例不完全性颈脊髓损伤患者的临床资料,其中男60例,女36例;年龄28~42岁[(35.2±6.7)岁]。损伤节段:C37例,C415例,C520例,C623例,C731例。美国脊髓损伤协会(ASIA)分级:B级59例,C级27例,D级10例。36例伤后24 h内行颈椎减压手术(早期组),33例伤后24~72 h行颈椎减压手术(晚期组),27例伤后4~14 d内行颈椎减压手术(延迟组)。比较三组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间;术前及术后3 d Cobb角、椎间隙高度、椎管占位;术前,术后3个月、1年及末次随访时ASIA分级、ASIA运动评分、ASIA轻触觉评分、ASIA针刺觉评分、视觉模拟评分(VAS)、日本骨科学会(JOA)评分、颈部功能障碍指数(NDI);并发症发生率。结果患者均获随访12~21个月[(16.4±4.2)个月]。三组手术时间差异无统计学意义(P均>0.05)。早期组术中出血量和术后引流量分别为(312.5±5.2)ml、(165.3±45.8)ml,多于晚期组的(253.5±40.0)ml、(120.4±60.6)ml和延迟组的(267.3±36.8)ml、(130.4±38.6)ml(P均<0.01);晚期组和延迟组差异无统计学意义(P均>0.05)。早期组住院时间为(5.2±1.6)d,短于晚期组的(7.6±2.3)d和延迟组的(8.0±1.3)d(P均<0.05);晚期组和延迟组差异无统计学意义(P>0.05)。三组术前及术后3 d Cobb角、椎间隙高度、椎管占位差异无统计学意义(P均>0.05)。三组术前ASIA分级,ASIA运动评分、轻触觉评分、针刺觉评分,VAS、JOA评分、NDI差异无统计学意义(P均>0.05)。早期组术后3个月、1年及末次随访时ASIA分级优于晚期组和延迟组(P<0.05或0.01),晚期组和延迟组差异无统计学意义(P均>0.05)。早期组术后3个月、1年及末次随访时ASIA运动评分分别为(56.4±4.5)分、(76.3±3.6)分、(85.4±6.5)分,高于晚期组的(52.3±2.4)分、(60.3±8.6)分、(72.3±2.4)分和延迟组的(51.9±2.3)分、(62.8±4.6)分、(71.9±1.3)分;轻触觉评分分别为(70.2±2.9)分、(72.6±4.3)分、(78.3±2.3)分,高于晚期组的(66.2±3.7)分、(68.3±1.6)分、(73.3±1.6)分和延迟组的(65.2±2.1)分、(67.8±1.9)分、(72.3±2.5)分;针刺觉评分分别为(71.9±3.1)分、(80.1±3.8)分、(89.1±7.6)分,高于晚期组的(67.4±2.7)分、(72.6±3.7)分、(77.9±1.8)分和延迟组的(68.3±2.2)分、(72.6±3.1)分、(77.2±1.9)分(P均<0.05)。早期组术后3个月、1年及末次随访时VAS分别为(4.3±0.6)分、(2.4±0.3)分、(1.6±0.2)分,低于晚期组的(5.1±1.3)分、(4.1±0.6)分、(3.0±0.6)分和延迟组的(5.0±1.7)分、(4.0±0.8)分、(3.1±0.2)分;JOA评分分别为(12.8±1.6)分、(14.4±2.6)分、(17.9±3.3)分,高于晚期组的(11.9±1.9)分、(13.3±1.6)分、(8.9±1.3)分和延迟组的(11.6±1.8)分、(13.2±1.4)分、(9.3±2.1)分;NDI分别为12.1±3.3、10.1±2.1、7.3±1.4,低于晚期组的14.4±3.1、12.3±1.6、8.9±1.3和延迟组的14.1±2.3、12.9±1.9、9.5±2.1(P均<0.05)。术后3个月、1年及末次随访时晚期组和延迟组各评分差异无统计学意义(P均>0.05)。早期组并发症发生率为25.0%(9/36),晚期组为27.3%(9/33),延迟组为37.0%(10/27)(P均>0.05)。结论与伤后24~72 h和4~14 d内相比,伤后24 h内行颈椎减压手术治疗不完全性颈脊髓损伤,可缩短住院时间、改善脊髓神经功能、减轻疼痛且不增加并发症发生率。

骨质疏松性胸腰椎骨折评分及分型系统的可信度检验和临床应用效果评价

目的检验和评价骨质疏松性胸腰椎骨折(OTLF)评分及分型系统的可信度及临床应用效果。方法采用多中心回顾性病例系列研究分析2021年1月至2022年6月西安交通大学附属红会医院等8家医院收治的530例OTLF患者的临床资料,其中男212例,女318例;年龄55~90岁[(72.6±10.8)岁]。美国脊髓损伤协会(ASIA)分级:C级4例,D级18例。根据骨质疏松性胸腰椎损伤分类及严重程度(OTLICS)评分,本组患者OTLICS评分均>4分,需行手术治疗。急性症状性OTLF(ASOTLF)分型410例,其中Ⅰ型24例,ⅡA型159例,ⅡB型47例,ⅡC型31例,ⅢA型136例,ⅢB型8例,Ⅳ型(无神经症状)2例,Ⅳ型(合并神经症状)3例。陈旧性症状性OTLF(CSOTLF)分型120例,其中Ⅰ型62例,Ⅱ型21例,Ⅲ型17例,Ⅳ型(全身麻醉下可复位)3例,Ⅳ型(全身麻醉下无法复位)9例,Ⅴ型(全身麻醉下可复位)1例,Ⅴ型(合并神经症状)5例,Ⅴ型(全身麻醉下无法复位)2例。患者分别采用经皮椎体成形术(PVP)、体位复位+PVP、经皮椎体后凸成形术(PKP)、后路切开复位植骨融合钉道强化内固定术、后路切开复位减压植骨融合钉道强化内固定术、后路切开复位截骨矫形植骨融合钉道强化内固定术。采用加权Kappa方法检验OTLICS评分、ASOTLF分型及CSOTLF分型的观察者间及观察者内可信度。比较术前、术后1个月及末次随访时视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、美国脊髓损伤协会(ASIA)分级。观察术后并发症发生情况。结果OTLICS评分观察者间平均评分一致性的百分比为93.4%,可信度Kappa值均值为0.86;观察者内平均评分一致性的百分比为93.0%,可信度Kappa值均值为0.86。ASOTLF分型观察者间平均分型一致性的百分比为94.2%,可信度Kappa值均值为0.84;观察者内平均分型一致性的百分比为92.5%,可信度Kappa值均值为0.83。CSOTLF分型观察者间平均评分一致性的百分比为91.9%,可信度Kappa值均值为0.80;观察者内平均评分一致性的百分比为91.3%,可信度Kappa值均值为0.81。患者均获随访6~12个月[(9.0±2.1)个月]。术后1个月及末次随访时ASOTLF分型和CSOTLF分型患者VAS、ODI较术前明显降低(P均<0.05)。其中ASOTLF分型ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型、ⅢA型和Ⅳ型患者末次随访时VAS较术后1个月明显降低,Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅢA型、ⅢB型和Ⅳ型患者末次随访时ODI较术后1个月明显降低;CSOTLF分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型患者末次随访时VAS较术后1个月明显降低,所有分型患者末次随访时ODI较术后1个月明显降低(P均<0.05)。末次随访时2例ASIA分级C级恢复至D级,其余患者均恢复至E级(P<0.01)。随访过程中未发生重要血管或神经损伤及内固定失败。发生骨水泥渗漏18例,均未出现相关临床症状。发生新发椎体骨折35例,给予对症治疗后,均恢复良好。结论OTLICS评分、ASOTLF分型及CSOTLF分型系统具有较高的可信度,依据该评分及分型系统对不同损伤程度患者采取阶梯化治疗可减轻疼痛、促进脊柱功能恢复并减少并发症,对临床治疗方法选择具有一定指导意义。

经椎弓根动态固定与经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎间盘突出症的中期疗效

目的探讨髓核摘除经椎弓根动态固定术与经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法纳入2012年11月至2015年11月收治的单节段腰椎间盘突出症(椎间隙高度下降≥1/3,或MRI提示突出椎间盘超过椎管矢状径的50%,或基底宽度>6 mm,或ModicⅠ型终板炎)患者96例,采用髓核摘除经椎弓根动态固定术(动态固定组)或经椎间孔椎间融合术(融合组),每组48例。术后2年、5年定期随访,比较两组患者MacNab疗效分级、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)、并发症及腰椎整体活动度、手术节段活动度、头侧第一邻近节段活动度、手术节段椎间隙高度。结果86例完成5年随访,其中动态固定组44例、融合组42例。动态固定组手术时间为(159.61±37.29)min,较融合组的(177.42±39.90)min短(t=2.140,P=0.035);术中出血量为(151.78±50.88)ml,小于融合组的(197.74±76.55)ml(t=3.293,P=0.001)。随访期间动态固定组发生螺钉松动2例、影像学邻近节段退变5例,均无临床症状;融合组发生影像学邻近节段退变12例,其中症状性邻椎病2例;两组患者邻近节段退变的发生率分别为11.4%和28.6%,差异有统计学意义(χ^(2)=4.012,P=0.045)。术后5年,两组MacNab优良率分别为95%及93%,疗效分级的差异无统计学意义(Z=0.425,P=0.671)。术后2年及术后5年两组患者的VAS腰痛评分、VAS腿痛评分和ODI指数均较术前减小(P<0.05),组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后2年及术后5年,动态固定组手术节段活动度分别为4.43°±0.85°、4.59°±0.48°,均大于融合组(t=19.783,P<0.001;t=36.841,P<0.001)。动态固定组手术节段椎间隙高度由术前的(11.19±2.07)mm降至术后2年的(9.98±2.02)mm和术后5年的(9.86±1.64)mm(F=6.462,P=0.002)。术后5年时,动态固定组头侧第一邻近节段活动度为9.74°±3.29°,小于融合组的11.69°±3.89°(t=2.514,P=0.014)。结论髓核摘除经椎弓根动态固定术与经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎间盘突出症均可取得良好的中期临床疗效。动态固定手术时间更短、术中失血量更少,可部分保留手术节段活动度,与融合手术相比邻近节段退变的发生率更低。

急性创伤性颈脊髓损伤后呼吸系统并发症管理策略研究进展

急性创伤性颈脊髓损伤(TCSCI)是临床常见的严重创伤之一,伤后因呼吸肌不同程度瘫痪、咳嗽功能下降、支气管分泌物增多及支气管痉挛等因素,常并发呼吸系统感染等并发症,严重影响患者呼吸功能恢复,增加病死率。为了解急性TCSCI后呼吸系统并发症的治疗和管理的相关进展。笔者从机械通气、气管切开、氧疗、雾化吸入、辅助排痰、呼吸功能训练等方面对急性TCSCI的呼吸系统并发症管理进行综述,为临床护理工作提供参考,以提高救治效果。

腰椎经椎弓根动态固定术后感染的临床特征及治疗策略

目的探讨腰椎经椎弓根动态固定术后感染的临床特征及治疗策略。方法回顾性分析2010年1月至2020年6月腰椎经椎弓根动态固定手术1623例,男854例、女769例,年龄(47.56±12.76)岁;Dynesys固定1150例、K-Rod固定235例、Isobar固定181例、富乐动态固定52例、Waveflex固定5例;原发疾病包括腰椎间盘突出症984例(60.63%)、腰椎管狭窄症280例(17.25%)、腰椎滑脱症174例(10.72%)、腰椎退行性侧凸98例(6.04%)、椎间盘源性腰痛87例(5.36%)。记录总体感染率,感染患者的年龄、性别、吸烟、饮酒、诊断、既往手术史、合并疾病、椎板开窗数量、椎间盘髓核切除节段数量、固定节段数量、手术时间、术中出血量、术中输血量、硬脊膜破裂数量、术后感染距初次手术时间、发生感染时的炎症指标(白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、红细胞沉降率和降钙素原)。按感染发生的时间分为早期感染组(术后3个月内)和晚期感染组(术后3个月以上),比较两组临床指标及治疗策略的异同。结果经椎弓根动态固定术后总体感染率为1.66%(27/1623),其中Dynesys固定感染率为2.17%(25/1150)、富乐动态固定为1.92%(1/52)、Isobar固定为0.55%(1/181)。随访时间(51.89±32.55)个月。椎板开窗数量1(1,2)个,椎间盘髓核摘除数量1(1,2)个,固定节段数量2(1,3)个;手术时间(186.30±81.33)min,术中出血量200(200,500)ml,术中输血量0(0,345)ml。早期感染组合并脑脊液漏1例。细菌培养阳性13例,病原菌包括表皮葡萄球菌5例、金黄色葡萄球菌2例及沙门氏菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌、鲍曼不动杆菌、乳链球菌各1例。21例接受了二次手术,包括清创缝合10例、内固定更换2例、内固定取出9例;4例行穿刺冲洗;2例仅采用抗生素治疗。1623例中,发生早期感染16例(0.99%)、晚期感染11例(0.68%)。早期感染组与晚期感染组椎板开窗数量、椎间盘髓核摘除节段数量、手术时间、术中出血量、术中输血量的差异均无统计学意义(P>0.05);早期感染组的炎症指标除降钙素原外均高于晚期感染组(P<0.05);两组病原菌检出率分别为62.5%(10/16)、27.3%(3/11);早期感染组主要感染部位为切口(50.0%,8/16)和内固定周围(18.8%,3/16),晚期感染组主要为内固定周围(90.9%,10/11);早期感染组采用清创缝合9例、穿刺2例、内固定更换2例,晚期感染组采用内固定取出8例、穿刺2例。结论腰椎经椎弓根动态固定术后感染的总体发生率为1.66%,早期感染率为0.99%、晚期感染率为0.68%,Dynesys固定的感染率为2.17%。早期感染可通过清创和更换内固定等治疗而保留内固定,晚期感染大多需取出内固定才能控制。

动态固定与椎间融合治疗腰椎退行性滑脱的比较

[目的]比较Dynesys动态固定与经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗腰椎退行性滑脱症的临床疗效。[方法]2012年4月—2017年4月,共113例L4椎退行性I度滑脱症患者纳入本研究。依据术前医患沟通结果,52例采用Dynesys动态固定,61例采用TLIF融合术。比较两组患者的围手术期、随访和影像资料。[结果]动态组手术时间短于融合组(P<0.05),出血量少于融合组,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均获12个月以上随访。随时间推移,两组患者的腰痛和腿痛VAS评分以及ODI指数均显著下降(P<0.05)。末次随访时动态组腿痛VAS评分[(1.58±0.76)分vs(2.02±0.98)分,P<0.05]和ODI指数[(16.73±8.58)%vs(20.91±11.69)%,P<0.05]均显著低于融合组。影像方面,与术前相比,术后1周动态组L4椎体滑移距离显著减少,复位率43.91%(P<0.05),末次随访时复位效果有一定丢失,复位率平均27.20%,但无腰椎矢状面不稳。末次随访时动态组L4/5椎间隙活动度明显高于融合组[(3.93±2.48)°vs(1.12±0.60)°,P<0.05]。[结论]Dynesys动态固定与TLIF治疗L4椎退行性I度滑脱症均能取得较好的临床效果,但Dynesys动态固定手术时间更短,且保留了固定节段部分活动度。虽然复位效果欠佳,但Dynesys动态固定能有效稳定腰椎,阻止滑脱进展。