连枷胸保守治疗与手术治疗对比研究

目的探讨连枷胸的优化救治方案，降低肺功能损害，提高救治成功率。方法回顾性分析1991年2月～2008年12月我院收治的35例连枷胸病例。分为保守治疗组[巾钳肋骨悬吊牵引和（或）呼吸机气体内固定]13例，手术内固定组22例。手术组除行止血、肺修补等处理外，还采用“钢丝＋克氏针”或记忆合金肋骨环抱接骨器内固定。结果（1）治愈率97．1％（34／35），保守组1例死于多器官功能衰竭（MOSF）。（2）手术组与保守组ISS值（25．7±6．9VS29．8±8．5）、双侧肋骨骨折数（11．8±3．5vs9．8±1．8）差异无统计学意义（P〉0．05，0．05）；大量血胸发生率手术组明显高于保守组（40．9％vs7．7％）（P〈0．05），呼吸系统并发症及胸廓畸形发生率手术组显著低于保守组（36．4％vs84．6％，27．3％vs92．3％）（P〈0．01，0．01）；需呼吸机支持率手术组（4／22，18．2％）与保守组（3／13，23．1％）差异无统计学意义（P〉0．05）。（3）记忆合金肋骨环抱接骨器内固定呼吸并发症（4／16，25％）明显低于“钢丝＋克氏针”内固定（4／6，66．7％）（P〈0．05）；手术组后遗胸廓畸形均为“钢丝＋克氏针”内固定组，记忆合金肋骨环抱接骨器恢复胸廓形态、纠正胸壁软化满意。结论连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁、改善连枷胸对呼吸功能的影响，尤其记忆合金肋骨环抱接骨器内固定可达到恢复胸壁完整形态，明显优于保守治疗组。

移动监护与急救手术前移在严重胸部创伤急救中的应用

目的探讨将确定性急救与手术处理前移至基层医院的可行性，以进一步提高危重胸部创伤的救治成功率。方法对1998年4月-2008年8月应“120”急救邀请，赴我市基层医院进行院前院内紧急救治的72例严重胸部创伤（AIS≥3）患者的资料进行回顾性分析。分为院前组（院前紧急确定性急救或手术后转回我院）36例和院内组（经院前确定性急救后转回我院手术）36例。结果（1）伤后到基层医院时间两组间差异无统计学意义（P〉0．05），获确切手术时间院前组显著短于院内组[（3．9±4．1）h比（9．6±8．2）h]（P〈0．05）。（2）院前组失血量、输血量均大于院内组，但差异无统计学意义（P〉0．05）。（3）ISS值两组差异无统计学意义（P〉0．05），RTS值院前组显著低于院内组（P〈0．05）；院前组总休克发生率显著多于院内组（86．1％比41．7％）（P〈0．05）。（4）术式：单纯胸腔闭式引流院前组多于院内组（16．7％比5．6％），“胸腔闭式引流＋剖胸术”、“胸腔闭式引流＋剖腹术”、“胸腔闭式引流＋其他”两组间差异无统计学意义，院前组穿透伤“胸腔闭式引流＋剖胸术”率是钝性伤的4．8倍，院内组为1．9倍；院前组钝性伤“胸腔闭式引流＋剖腹术”率是穿透伤的5倍，院内组为4．5倍。（5）总治愈率95．8％（69／72），院前组中濒死患者8例，生存5例，13．9％（5／36）的院前创伤死亡得以避免。结论在伤后“黄金时刻”迅速携带移动监护手术设备，将救命陛外科处理前伸至基层医院实施急救或确定性手术后，再安全转送到高级急救中心（医院）进一步救治是安全、有效、可行的，可显著降低严重胸部创伤的院前死亡率。

严重多发伤的ICU治疗及预后相关因素分析

目的探讨严重多发伤病情评估与预后相关性及ICU救治的策略特点。方法回顾性分析我院中心ICU 2009年1月～2010年5月收治的严重多发伤病人50例临床资料,计算入院24小时内ISS评分和急性生理慢性健康评分(APACHEⅡ),对死亡组、存活组的ISS值及APACHEⅡ分值进行比较。结果死亡6例,死亡率12%;早期死亡2例,主要原因为失血性休克及急性呼吸窘迫综合征(ARDS),后期死亡4例,主要死因为多器官功能损害(MODS)。死亡组与存活组ISS值差别无统计学意义(P>0.05),而A-PACHEⅡ分值前者明显高于后者(P<0.01)。结论在极危重多发伤(ISS≥25)为主的人群中,APACHEⅡ分值与病人最终的预后相关,APACHEⅡ评分在其严重程度及预后相关性上有较高价值;ICU的救治和病情预后相关策略中,早期限制性液体复苏原则的把握、血糖管理、感染的防控是值得关注的重要问题。

对钝性伤2种损伤严重度评分效果的比较及重伤值探讨

目的：探讨损伤严重度评分（injury severity score,ISS）和新的损伤严重度评分（new injury severity score,NISS）评价钝性伤患者救治结局的效果,对2种评分方法的优劣进行比较,并界定ISS和NISS的重伤值。方法：采用简明损伤定级标准2005（the abbreviated injury scale 2005,AIS 2005）对我院2005年11月至2011年11月救治的2 694例钝性损伤病例资料（≥2个部位,按ISS身体区域划分）进行损伤严重度评分,计算ISS和NISS分值,采用卡方检验、t检验、logistic回归分析及ROC工作曲线分析比较2种解剖评分方法与救治结局的关系及其优劣,界定ISS和NISS的重伤值。结果：ISS值在21~25分死亡率为6.9%（16/231）,26~30分死亡率为13.0%（21/162）;NISS值在26~30分死亡率为5.3%（21/399）,31~35分死亡率为11.9%（15/136）;分别与10%比较差异无统计学意义（P〉0.05）。与ISS和NISS 0~20分组相比,其他ISS、NISS组的死亡风险较高。随着ISS、NISS值的增大,死亡风险呈上升趋势。ISS与NISS在死亡预测的敏感性和特异方面差异无统计学意义（P〉0.05）。ISS和NISS最大Youden指数所对应的值分别为17.5、23.0,则ISS和NISS的最佳重伤值分界点为17.5和23.0。结论：ISS和NISS可以较好评价钝性损伤的救治结局。建议使用AIS 2005评价钝性多发伤时,以ISS≥18及NISS≥23界定为严重多发伤较为合理。

创伤性肺囊肿的处理策略

创伤性肺囊肿是深部肺裂伤的表现形式之一,胸部CT检查是明确诊断的最理想方法。创伤性肺囊肿好发于儿童或青少年,近年来成年人发生率逐渐增多。大部分创伤性肺囊肿采取非手术治疗可以治愈,并发感染、出血等严重并发症时需采取外科手术治疗。

创伤性膈肌破裂诊治策略

创伤性膈肌破裂(traumatic rupture of diaphragm,TRD)具有隐匿性特点,在临床上容易发生漏诊或延迟诊断,以至于错过最佳治疗时机,出现严重的并发症甚至危及生命。规范TRD临床救治流程和路径,有利于提高TRD诊治效率和质量,降低TRD患者的致残率、死亡率。

严重老年胸伤患者临床流行病学特征与救治结局分析

目的进一步提高严重老年胸部创伤患者的救治水平。方法对重庆市急救医疗中心1995年6月-2005年5月救治的148例严重老年胸部创伤（年龄≥65岁，AIS≥3）（高龄组）病例资料进行回顾性分析，以同期〈65岁严重胸部创伤患者1669例作为对照（AIS≥3）（低龄组）。结果（1）高龄严重胸伤致伤机制以钝性伤为主（124／148，83．8％），较低龄组高（1157／1669，69．3％）（P〈0．01）；致伤原因依次为交通伤、跌倒伤和坠落伤，其中高龄组交通伤及跌倒伤构成比（98／148，66．2％；22／148，14．9％）明显高于低龄组（845／1669，50．6％；52／1669，3．1％）（P〈0．01）。（2）两组ISS、RTS及GCS比较差异无统计学意义（P=0．518；P=0．419；P=0．525）。（3）高龄组与低龄组院前时间比较差异无统计学意义（P=0．884）。（4）高龄组病死率（23／148，15．5％）显著高于低龄组（109／1669，6．5％）（P〈0．01）。（5）高龄组主要并发症发生率（38／148，25．7％）显著高于低龄组（174／1669，10．4％）（P〈0．01）。（6）有并发症患者病死率，高龄组（51．7％）较低龄组（26．7％）显著增高（P〈0．01），而无并发症患者两组间病死率（6．7％：3．5％）差异无统计学意义（P=0．069）。结论年龄和并发症是预测创伤后救治结局相对独立的因素；加强对高龄老人创伤后危险性的认识，强调并发症的处理与器官功能支持治疗是提高高龄严重胸部创伤患者生存率的关键。

严重胸部创伤患者死亡危险因素分析

目的分析严重胸部创伤（severechesttrauma，SCT）患者死亡相关危险因素。方法回顾性分析2006年1月-2009年4月重庆市急救医疗中心收治的777例SCT患者简明损伤评分（AIS）≥3分的资料，对影响患者死亡的15项可能危险因素进行多因素逐步Logistic回归分析。结果与SCT死亡相关的因素分别是年龄、失血性休克、MODS、肺部感染、腹腔脏器损伤、GCS值及胸AIS值。其中影响SCT患者死亡的最终独立危险因素包括失血性休克（B=1．710，OR=1．291，P〈0．01）、MODS（B=3．453，OR=1．028，P〈0．01）、肺部感染（B=2．396，OR=10．941，P〈0．01）、腹腔脏器损伤（B=1．542，OR=1．210，P〈0．01）和胸AIS≥3分（B=0．487，OR=1．622，P〈0．01）；影响SCT患者死亡的保护因素包括年龄≤60岁（B=-0．035，OR=0．962，P〈0．05）、GCS≥12分（B=-0．635，OR=0．530，P〈0．05）。结论年龄、严重并发症、伤情准确诊断与评估是预测创伤后救治结局的相关因素；针对这些因素制定有效的治疗方案是提高SCT患者生存率的关键。

创伤性肺内血肿与血气囊肿的处理规范

目的探讨创伤性肺内血肿或血气囊肿的处理规范。方法对我院1999年8月-2010年8月救治的21例创伤性肺内血肿或血气囊肿患者（MS≥14）资料进行回顾性分析。结果（1）全组病死率为14％（3／21），死因为呼吸道大出血窒息；（2）67％（14／21）伴有咯血症状，咯血时间为1-240d，平均15．8d，肺内血肿或血气囊肿咯血时间约为单纯肺气囊肿咯血时间的3．4倍；（3）肺内血肿或囊肿消失时间平均为61．6d，其中肺内血肿和血气囊肿消失时间为单纯肺气囊肿消失时间的3．4倍。（4）肺内血肿或血气囊肿大小及部位影响救治方式、救治结局及预后。结论规范创伤性肺内血肿或血气囊肿的治疗是提高救治成功率的关键，对直径〉6．0cm肺内血肿或血气囊肿以及肺气囊肿伴重度漏气呼吸不能维持者需及早行确定性手术。