移动监护与急救手术前移在严重胸部创伤急救中的应用

目的探讨将确定性急救与手术处理前移至基层医院的可行性，以进一步提高危重胸部创伤的救治成功率。方法对1998年4月-2008年8月应“120”急救邀请，赴我市基层医院进行院前院内紧急救治的72例严重胸部创伤（AIS≥3）患者的资料进行回顾性分析。分为院前组（院前紧急确定性急救或手术后转回我院）36例和院内组（经院前确定性急救后转回我院手术）36例。结果（1）伤后到基层医院时间两组间差异无统计学意义（P〉0．05），获确切手术时间院前组显著短于院内组[（3．9±4．1）h比（9．6±8．2）h]（P〈0．05）。（2）院前组失血量、输血量均大于院内组，但差异无统计学意义（P〉0．05）。（3）ISS值两组差异无统计学意义（P〉0．05），RTS值院前组显著低于院内组（P〈0．05）；院前组总休克发生率显著多于院内组（86．1％比41．7％）（P〈0．05）。（4）术式：单纯胸腔闭式引流院前组多于院内组（16．7％比5．6％），“胸腔闭式引流＋剖胸术”、“胸腔闭式引流＋剖腹术”、“胸腔闭式引流＋其他”两组间差异无统计学意义，院前组穿透伤“胸腔闭式引流＋剖胸术”率是钝性伤的4．8倍，院内组为1．9倍；院前组钝性伤“胸腔闭式引流＋剖腹术”率是穿透伤的5倍，院内组为4．5倍。（5）总治愈率95．8％（69／72），院前组中濒死患者8例，生存5例，13．9％（5／36）的院前创伤死亡得以避免。结论在伤后“黄金时刻”迅速携带移动监护手术设备，将救命陛外科处理前伸至基层医院实施急救或确定性手术后，再安全转送到高级急救中心（医院）进一步救治是安全、有效、可行的，可显著降低严重胸部创伤的院前死亡率。

创伤性膈肌破裂诊治策略

创伤性膈肌破裂(traumatic rupture of diaphragm,TRD)具有隐匿性特点,在临床上容易发生漏诊或延迟诊断,以至于错过最佳治疗时机,出现严重的并发症甚至危及生命。规范TRD临床救治流程和路径,有利于提高TRD诊治效率和质量,降低TRD患者的致残率、死亡率。

问题3：临床路径的定义？

解答：临床路径（clinical pathway）是指医疗机构内的一组多学科专业人员（包括管理者、临床医学专家、护士及其它医疗有关人）根据循证医学原则将某种疾病或手术的关键性检查、治疗和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，而制定的标准化治疗模式，

问题2：什么是损害控制性复苏？与损害控制外科有何关键区别？

解答：损害控制性复苏（darmage control resuscitation，DCR）于2006年由美军提出，迅速得到国际创伤界认同的重要理念。DCR包括以下主要内容：（1）允许性低血压复苏；（2）识别和预防低体温；（3）纠正酸中毒；（4）早期纠正创伤后消耗性凝血病。

问题5：实施临床路径的目的是什么？

解答：临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一。可以帮助医师在照顾病人上有较正确的思考方向，尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的”人性化服务”服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源的合理有效使用，减少医疗资源浪费，缩短住院时间。

问题4：临床路径与传统路径的区别是什么？

解答：临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。

问题1：什么是损害控制外科？

解答：损害控制外科（damage control surgery,DCS）是危重创伤病人救治思路的一大进步,核心思想是把外科手术看作是创伤复苏整体过程的一个部分,而不是终结。DCS的策略和方法最早由Rotondo等于1993年提出,主张对危重创伤患者采取分三阶段处理的策略：

“4·25”尼泊尔8.1级地震跨国医疗救援总结分析

目的 总结中国政府医疗队（重庆）在2015年“4＆#183;25”尼泊尔8.1级地震中的医学救援工作,探讨跨国医学救援工作模式,提高救援效率.方法 结合中国政府医疗队（重庆）2015年赴尼泊尔进行地震后伤员医学救援过程,从队伍组建、营地设置、工作流程及机制等方面加以总结,并分析伤员特点及救治转归.结果 医疗队在高效组织、合理分工情况下,采用双向转诊、多学科合作等特殊工作机制,门急诊诊疗患者737例次,住院治疗患者128例（其中治愈56例,临床好转63例,转诊危重患者9例）,48例发生创伤后并发症,无死亡病例.完成手术操作148台次.结论 地震灾害存在突发、伤亡巨大、救援条件差等特点,而境外救援尚存在语言沟通困难、生活习俗差异、与当地救治体系不统一等情况,合理调配人员及资源,建立灵活有序、沟通流畅的工作模式,是提高跨国地震伤员医学救援效率的关键.

创伤性肺内血肿与血气囊肿的处理规范

目的探讨创伤性肺内血肿或血气囊肿的处理规范。方法对我院1999年8月-2010年8月救治的21例创伤性肺内血肿或血气囊肿患者（MS≥14）资料进行回顾性分析。结果（1）全组病死率为14％（3／21），死因为呼吸道大出血窒息；（2）67％（14／21）伴有咯血症状，咯血时间为1-240d，平均15．8d，肺内血肿或血气囊肿咯血时间约为单纯肺气囊肿咯血时间的3．4倍；（3）肺内血肿或囊肿消失时间平均为61．6d，其中肺内血肿和血气囊肿消失时间为单纯肺气囊肿消失时间的3．4倍。（4）肺内血肿或血气囊肿大小及部位影响救治方式、救治结局及预后。结论规范创伤性肺内血肿或血气囊肿的治疗是提高救治成功率的关键，对直径〉6．0cm肺内血肿或血气囊肿以及肺气囊肿伴重度漏气呼吸不能维持者需及早行确定性手术。

严重老年胸伤患者临床流行病学特征与救治结局分析

目的进一步提高严重老年胸部创伤患者的救治水平。方法对重庆市急救医疗中心1995年6月-2005年5月救治的148例严重老年胸部创伤（年龄≥65岁，AIS≥3）（高龄组）病例资料进行回顾性分析，以同期〈65岁严重胸部创伤患者1669例作为对照（AIS≥3）（低龄组）。结果（1）高龄严重胸伤致伤机制以钝性伤为主（124／148，83．8％），较低龄组高（1157／1669，69．3％）（P〈0．01）；致伤原因依次为交通伤、跌倒伤和坠落伤，其中高龄组交通伤及跌倒伤构成比（98／148，66．2％；22／148，14．9％）明显高于低龄组（845／1669，50．6％；52／1669，3．1％）（P〈0．01）。（2）两组ISS、RTS及GCS比较差异无统计学意义（P=0．518；P=0．419；P=0．525）。（3）高龄组与低龄组院前时间比较差异无统计学意义（P=0．884）。（4）高龄组病死率（23／148，15．5％）显著高于低龄组（109／1669，6．5％）（P〈0．01）。（5）高龄组主要并发症发生率（38／148，25．7％）显著高于低龄组（174／1669，10．4％）（P〈0．01）。（6）有并发症患者病死率，高龄组（51．7％）较低龄组（26．7％）显著增高（P〈0．01），而无并发症患者两组间病死率（6．7％：3．5％）差异无统计学意义（P=0．069）。结论年龄和并发症是预测创伤后救治结局相对独立的因素；加强对高龄老人创伤后危险性的认识，强调并发症的处理与器官功能支持治疗是提高高龄严重胸部创伤患者生存率的关键。

急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(2016)

急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）和创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）是世界性的治疗难题［1］，全球每年因创伤死亡的患者人数达580万左右，预测到2020年，这一数字将会超过800万［2］。大出血是创伤患者入院后早期死亡的首要原因，后期主要是严重颅脑损伤、脓毒症以及多器官功能衰竭。创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡［3］。近年研究显示，液体复苏之前，约有1／4～1／3的患者伴有凝血功能障碍，其病死率是未发生凝血功能障碍患者的4～6倍［4］。创伤患者在创伤后早期、接受医疗干预前即可出现 ATC［5-6］。而 TIC是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病［7-8］。ATC 和 TIC 实际上是在动态变化过程中的两个术语，其差别仅在于凝血障碍的程度不同而已［9-10］。