重庆市主城区“120”院前急救内科疾病种类变迁与对策探讨

目的 探索重庆市主城区“120”院前急救内科疾病种类变化规律,提出应对策略.方法 提取2004年1月1日至2013年12月31日重庆市主城区“120”院前急救呼叫疾病种类数据,对其中内科疾病种类进行回顾性分析.结果 （1）院前急救数量逐年增加,从2004年的6031人次到2013年的12 264人次,男性多于女性（1.24∶1到1.68∶1）,女性患者例数逐年增长,从2248人次增长到5486人次.（2）心血管疾病位于疾病谱首位（15.35％ ～ 19.36％）,脑血管意外（9.72％～13.11％）、呼吸系统疾病（7.48％ ～ 10.20％）、消化系统疾病（8.36％ ～ 10.58％）的病例数呈上升趋势,急性中毒（2.36％ ～6.18％）的病例数呈下降趋势.（3）心脑血管、呼吸系统疾病发生频率与季节变化有关,1月、12月明显高于其他月份;酒精中毒在春节期间最高.（4）内科疾病院前急救呼救高峰期10年间较稳定,每天20：00-24：00时为呼救高峰,而0：00-4：00时为呼救低谷,低峰/高峰为30.7％ ～43.5％.结论 内科疾病的发生与季节的变化、生活水平的提高、生活压力有一定的关系,且呈逐年上升的趋势.院前急救应根据这些规律制定相应的应对策略,强化预防保健与呼救疾病专业分类,对提高院前急救反应能力和救治水平具有重要意义.

早期程序化急救处理方案治疗毒蛇咬伤54例疗效分析

54例毒蛇咬伤患者采取早期程序化急救处理方案治疗,治愈50例,好转3例,死亡1例。根据其治疗效果,认为该治疗方法对提高救治成功率具有积极意义。

从汶川地震看大规模灾害的应急救援计划与处理

我国是多地震灾害的国家,死亡率也比较高,特别是2008年5月12日,四川省汶川发生的里氏8.0级地震是新中国发生的最严重的一次地震。标准的医疗救援方案是应对灾害应急反应最好的指南。在对灾害幸存者的救护中,掌握标准流程的人离幸存者越近,救治就越成功。不幸的是,灾害情况下的需求往往超过了单个医院的资源、能力和制定的预案。为进一步降低灾害所致的伤亡,笔者阐述了美国在大规模灾害的应急计划与处理方面的经验。

创伤性呼吸心跳骤停:院前急救不予复苏或终止复苏指南

创伤已是44岁以下美国人首位死因,一些创伤患者由于创伤范围广泛、严重而无法救治。为了维护尊严,节约宝贵的人力和财政资源,并尽量减少参与急救的医护人员的风险,对无法救治的创伤患者不应转运到急诊部或创伤中心。然而,在现场决定不予复苏或终止复苏是件非常困难的事情。本文介绍美国急救医疗服务医师协会(NAEMSP)和美国外科医师协会创伤委员会(ACS-COT)关于"创伤性呼吸心跳骤停:院前急救不予复苏或终止复苏指南"的联合立场声明,以指导院前创伤急救实践。

连枷胸保守治疗与手术治疗对比研究

目的探讨连枷胸的优化救治方案，降低肺功能损害，提高救治成功率。方法回顾性分析1991年2月～2008年12月我院收治的35例连枷胸病例。分为保守治疗组[巾钳肋骨悬吊牵引和（或）呼吸机气体内固定]13例，手术内固定组22例。手术组除行止血、肺修补等处理外，还采用“钢丝＋克氏针”或记忆合金肋骨环抱接骨器内固定。结果（1）治愈率97．1％（34／35），保守组1例死于多器官功能衰竭（MOSF）。（2）手术组与保守组ISS值（25．7±6．9VS29．8±8．5）、双侧肋骨骨折数（11．8±3．5vs9．8±1．8）差异无统计学意义（P〉0．05，0．05）；大量血胸发生率手术组明显高于保守组（40．9％vs7．7％）（P〈0．05），呼吸系统并发症及胸廓畸形发生率手术组显著低于保守组（36．4％vs84．6％，27．3％vs92．3％）（P〈0．01，0．01）；需呼吸机支持率手术组（4／22，18．2％）与保守组（3／13，23．1％）差异无统计学意义（P〉0．05）。（3）记忆合金肋骨环抱接骨器内固定呼吸并发症（4／16，25％）明显低于“钢丝＋克氏针”内固定（4／6，66．7％）（P〈0．05）；手术组后遗胸廓畸形均为“钢丝＋克氏针”内固定组，记忆合金肋骨环抱接骨器恢复胸廓形态、纠正胸壁软化满意。结论连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁、改善连枷胸对呼吸功能的影响，尤其记忆合金肋骨环抱接骨器内固定可达到恢复胸壁完整形态，明显优于保守治疗组。

多层螺旋CT多平面成像对创伤性膈肌破裂的研究

对78例经手术证实创伤性膈肌破裂(TDR)患者病例的多层螺旋CT(MSCT)图像行盲法回顾分析,全部病例均行剖腹术,将诊断结果与手术发现进行比较,计算出诊断膈肌破裂的敏感度、特异度及准确度。膈肌局部中断缺损、膈疝形成及"束腰征"是比较可靠的征象。MSCT多平面成像诊断TDR的敏感度、特异度、准确度分别为80.9%、86.6%、82%,认为MSCT多平面成像对诊断创伤性膈肌破裂具有非常重要的作用,对于一些特异性征象,应该很好掌握,在诊断中还需要保持高度的警惕性,才能提高膈肌破裂的检出率。

移动监护与急救手术前移在严重胸部创伤急救中的应用

目的探讨将确定性急救与手术处理前移至基层医院的可行性，以进一步提高危重胸部创伤的救治成功率。方法对1998年4月-2008年8月应“120”急救邀请，赴我市基层医院进行院前院内紧急救治的72例严重胸部创伤（AIS≥3）患者的资料进行回顾性分析。分为院前组（院前紧急确定性急救或手术后转回我院）36例和院内组（经院前确定性急救后转回我院手术）36例。结果（1）伤后到基层医院时间两组间差异无统计学意义（P〉0．05），获确切手术时间院前组显著短于院内组[（3．9±4．1）h比（9．6±8．2）h]（P〈0．05）。（2）院前组失血量、输血量均大于院内组，但差异无统计学意义（P〉0．05）。（3）ISS值两组差异无统计学意义（P〉0．05），RTS值院前组显著低于院内组（P〈0．05）；院前组总休克发生率显著多于院内组（86．1％比41．7％）（P〈0．05）。（4）术式：单纯胸腔闭式引流院前组多于院内组（16．7％比5．6％），“胸腔闭式引流＋剖胸术”、“胸腔闭式引流＋剖腹术”、“胸腔闭式引流＋其他”两组间差异无统计学意义，院前组穿透伤“胸腔闭式引流＋剖胸术”率是钝性伤的4．8倍，院内组为1．9倍；院前组钝性伤“胸腔闭式引流＋剖腹术”率是穿透伤的5倍，院内组为4．5倍。（5）总治愈率95．8％（69／72），院前组中濒死患者8例，生存5例，13．9％（5／36）的院前创伤死亡得以避免。结论在伤后“黄金时刻”迅速携带移动监护手术设备，将救命陛外科处理前伸至基层医院实施急救或确定性手术后，再安全转送到高级急救中心（医院）进一步救治是安全、有效、可行的，可显著降低严重胸部创伤的院前死亡率。

重型及特重型颅脑损伤手术治疗的若干问题

目的分析格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8分的重型及特重型颅脑损伤病人手术治疗经验和疗效,探讨提高其手术救治成功率的有效方法。方法对2002年1月～2009年12月收治的410例重型及特重型颅脑损伤患者临床及影像学资料、手术治疗经验进行回顾分析,比较常规去骨瓣减压手术与标准大骨瓣减压手术患者抢救成功率,手术中加用人工硬膜宽松无张力缝合与未加用人工硬膜手术术后脑膨出发生率。结果 410例中,恢复良好75例(18.3%),中度残疾93例(22.7%),重度残疾101例(24.6%),植物生存27例(6.6%);死亡114例(27.8%);抢救成功率为72.2%。采用标准大骨瓣减压手术组抢救成功率明显高于常规去骨瓣减压手术组(P﹤0.01),术中使用人工硬膜患者术后脑膨出发生率明显低于未加用人工硬膜手术组(P﹤0.01)。结论重型及特重型颅脑损伤的早期诊断及救治至关重要。根据具体病情及时制定手术策略,快速开颅手术,充分减压,改善脑缺血、低氧,减轻脑干损伤,可提高伤者抢救成功率;对于标准骨瓣减压在术中加用人工硬膜宽松无张力修补硬膜,可降低术后脑膨出发生率。

胸部穿透伤伴异物存留诊治分析

目的总结胸部穿透伤伴异物存留的救治经验,进一步提高诊治水平。方法笔者回顾性分析1997年1月~2015年5月收治的胸部穿透伤伴异物存留28例患者的临床资料,其中男性24例,女性4例;年龄15~64岁,平均43.5岁。受伤至入院时间20min^37h,平均52.4min。结果本组28例患者均急诊行剖胸探查及异物取出术,剖胸手术入路选择前外侧切口14例(50.00%),后外侧切口7例(25.00%),锁骨及第1、2肋切断3例(10.72%),胸骨正中切口2例(7.14%),胸腹联合切口2例(7.14%);脏器损伤51例次,其中肺裂伤22例次(43.14%),心脏大血管伤5例次(9.80%),肋间动脉伤5例次(9.80%),脊柱及纵隔伤4例次(7.84%),膈肌伤8例次(15.69%),胸导管1例次(1.96%),腹腔脏器伤6例次(11.77%)。对损伤脏器均行一期确定性手术,包括肺裂伤切开深部止血后缝合、心脏大血管修补缝合、肋间动脉缝扎止血、纵隔血肿清除、膈肌修补、胸导管结扎以及肝脏、胃修补和脾切除。27例(96.43%)异物完全取出,1例(3.57%)部分异物残留,死亡2例(7.14%)。结论术前恰当的生命支持、术中针对性选择切口、明确人员分工、合理的手术操作是治疗胸部穿透伤伴异物存留成功的关键。

49例严重肢体挤压伤院前院内一体化救治

目的探讨严重肢体挤压伤的院前院内一体化救治方法和效果。方法回顾性分析2008年5月~2015年7月收治的严重肢体挤压伤患者49例的院前院内一体化救治的临床资料,男性44例,女性5例;年龄19~82岁,平均43.7岁。地震伤5例、道路交通伤20例、工矿事故伤17例、其他7例。受伤肢体:肩背上肢8例、骨盆及下肢41例。合并骨盆及肢体骨折脱位32例(闭合伤20例,开放伤12例),多发伤44例。结果院前救援时间35min^49h,现场救援建立静脉通道并输液19例,止血带使用31例。全部病例在解压后行心电监测,救援现场行小腿筋膜室切开1例,膝关节离断1例。院内救治包括清创后负压封闭引流14例,筋膜室切开减压后负压封闭引流17例,负压引流有效率96.8%(30/31),使用负压引流组无截肢者;发生挤压综合征28例(57.1%),其中合并高钾血症11例,肾功能衰竭8例;使用呼吸机辅助治疗8例,连续性肾替代治疗8例。治愈31例;好转13例;未愈5例,包括截肢3例(6.1%),死亡1例(2.0%),死因为高钾血症致心肺复苏失败。结论重视止血带和心电监测在严重肢体挤压伤院前救援中的应用,实施负压封闭引流技术可减少严重肢体挤压伤的截肢率。

血浆高迁移率族蛋白1和肿瘤坏死因子-α评估严重胸部钝性伤患者并发症的比较

目的:探讨高迁移率族蛋白1(high-mobility group box 1,HMGB1)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)在严重胸部钝性伤(blunt chest trauma,BCT)患者血浆中的动态变化及其评估伤后严重程度和预测伤后并发症发生风险性的临床意义。方法:自2011年3月-2011年12月共收集符合研究标准的严重BCT(简明损伤评分≥3)患者共57例,分别在伤后第1、3、5、7天采集患者外周静脉血。待标本收集齐后应用ELSIA测定血浆中HMGB1和TNF-α含量,并分析其与损伤严重程度和伤后并发症发生的相关性。结果:患者的中位年龄为(44.5±12.6)岁,中位损伤程度评分(injury severity score,ISS)评分为(18.4±6.02)分。伤后患者血浆HMGB1和TNF-α含量与损伤严重程度相关(第1天分别为:r=0.29,P=0.068和r=0.507,P=0.016;第3天:r=0.578,P<0.001和r=0.411,P=0.021;第5天:r=0.645,P<0.001和r=0.365,P=0.07;第7天:r=0.683,P<0.001和r=0.321,P=0.019)。ISS≥20的患者伤后第3、5、7天内血浆HMGB1水平要明显高于ISS<20者(P均<0.001)。通过受试者工作特征曲线分析结果显示,在伤后并发症预测方面,血浆HMGB1的敏感性要高于TNF-α,但特异性不及TNF-α(P<0.05)。结论:血浆HMGB1能够较好的评估严重BCT患者的损伤严重程度和并发症发生情况。

颅脑损伤合并多发伤急诊救治规范化治疗

颅脑损伤合并多发伤是医院急诊较难处理的问题之一,常影响患者的预后。本文就颅脑损伤合并多发伤急诊救治模式进行初步探讨,对其院前急诊和院内抢救的模式、人员配备模式以及相关的抢救原则进行了阐述,以期进一步规范创伤外科医师对颅脑损伤合并全身多发伤急诊救治策略,提高救治水平。

创伤性膈肌破裂诊治策略

创伤性膈肌破裂(traumatic rupture of diaphragm,TRD)具有隐匿性特点,在临床上容易发生漏诊或延迟诊断,以至于错过最佳治疗时机,出现严重的并发症甚至危及生命。规范TRD临床救治流程和路径,有利于提高TRD诊治效率和质量,降低TRD患者的致残率、死亡率。

AIS 2005的改进与应用

经过30多年的发展,简明损伤定级标准(AIS)不断得到了修改和补充。2005年美国机动车医学促进会又出版发行了最新版AIS 2005。笔者现就AIS 2005的主要改进与应用进行介绍,以供我国创伤急救医疗与研究应用时参考。

加强卫生应急与急救能力建设 努力发挥急救先锋作用

进入21世纪以来,全球各种自然灾害和突发事件频繁发生,尤其2004年＂12·26＂印度洋海啸、2008年＂5·12＂中国四川汶川大地震、2011年＂3·11＂日本东部地震海啸核电事故等直接导致数十万人丧失生命,其直接和间接经济损失更难以准确估量。

问题3：临床路径的定义？

解答：临床路径（clinical pathway）是指医疗机构内的一组多学科专业人员（包括管理者、临床医学专家、护士及其它医疗有关人）根据循证医学原则将某种疾病或手术的关键性检查、治疗和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，而制定的标准化治疗模式，

问题2：什么是损害控制性复苏？与损害控制外科有何关键区别？

解答：损害控制性复苏（darmage control resuscitation，DCR）于2006年由美军提出，迅速得到国际创伤界认同的重要理念。DCR包括以下主要内容：（1）允许性低血压复苏；（2）识别和预防低体温；（3）纠正酸中毒；（4）早期纠正创伤后消耗性凝血病。

问题5：实施临床路径的目的是什么？

解答：临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一。可以帮助医师在照顾病人上有较正确的思考方向，尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的”人性化服务”服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源的合理有效使用，减少医疗资源浪费，缩短住院时间。

问题5:钝性(非穿透性)或穿透性胸部损伤需要迅速紧急手术的指征有哪些?

解答：严重胸部创伤需要迅速紧急手术的指征如下：（1）大量血胸（胸引管置入后引血〉1500m1）；（2）胸腔内进行性出血（〉200ml／h，连续≥4h）；（3）心脏压塞；（4）胸廓出口处血管损伤伴血流动力学不稳定；（5）胸壁破裂伴胸壁组织缺损；（6）胸腔内引流出大量气体；（7）伤后大咯血；（8）膈肌破裂；（9）内镜／影像学证实的气管支气管损伤；（10）内镜或影像学证实的食管损伤；（11）胸部大血管损伤的影像学证据；（12）可疑空气栓塞；（13）纵隔穿透伤，病情迅速恶化；（14）明显的弹片栓塞心脏或肺动脉；（15）近肝静脉损伤经心脏放置下腔静脉分流管；（16）急性血流动力学衰竭、院内心脏停搏；（17）穿透性躯干创伤复苏性剖胸探查术。

问题1:如何划分胸部创伤的致伤机制?

解答：依据致伤是否导致胸膜腔穿透，将胸部创伤分为钝性（非穿透性）胸部创伤与穿透性胸部创伤，不同致伤机制存在其特有的创伤模式。（1）钝性（或非穿透性）胸部创伤（bluntchesttrauma／non—penetratingchesttrauma）。定义：由钝性物体或工具等机械性暴力作用于机体，或机体与墙壁或地面碰撞所导致的胸部创伤，是由钝性暴力碰撞所致，体表不一定破裂。主要原因：交通事故、坠落伤、斗殴（钝器击伤）或胸壁遭受其他暴力撞击，占胸部创伤的70％-80％。（2）穿透性胸部创伤（pene—tratingchesttrauma）。定义：锐器等致伤物穿透胸壁进入胸膜腔或纵隔的损伤，体表有开放伤口。主要原因：锐器伤或枪弹伤，占胸部创伤的20％～30％。