肺超声定量联合血管外肺水指数在成人ARDS早期诊断中的应用研究

目的分析肺超声定量联合血管外肺水指数(EVLWI)用于成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)早期诊断的临床价值。方法前瞻性选择高度怀疑ARDS患者共78例为研究对象,经确诊ARDS患者58例(观察组),非ARDS患者20例(对照组)。比较两组肺超声显示彗星尾征(即B线)数量和半定量评分、EVLWI,以及观察组患者治疗前后上述指标的变化。结果观察组治疗后B线数量、半定量评分和EVLWI值均明显低于治疗前,差异均有统计学意义(t分别=8.12、10.20、5.86,P均<0.05)。观察组B线数量、半定量评分和EVLWI值均明显高于对照组,差异有统计学意义(t分别=9.62、15.43、7.50,P均<0.05)。半定量评分和EVLWI值有较好的正相关性(r=0.45,P<0.05)。受试者工作特征曲线(ROC)显示,半定量评分联合EVLWI值诊断ARDS的曲线下面积为0.86,灵敏度为85.61%,特异度为74.34%,半定量评分临界值为12.34分,EVLWI临界值为2.76。结论肺超声联合脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)测量EVLWI在成人ARDS早期诊断中有较好的准确性。

不同肠内营养制剂在ICU体外循环心脏术后机械通气高血糖患者中的应用效果比较

目的观察鼻饲肠内营养(EN)乳剂瑞代与混悬液百普力对体外循环(CPB)术后机械通气高血糖患者血糖水平的影响.方法选择2016年8月至2018年10月入住金华市人民医院重症医学科(ICU)的CPB心脏术后机械通气高血糖患者40例,按术后给予EN制剂的不同将患者分为瑞代组(21例)和百普力组(19例).两组均给予合理镇痛镇静,维持血流动力学稳定及水、电解质酸碱平衡等常规治疗.入住ICU24~48h内开始给予EN,并根据理想体质量计算所需热卡量.瑞代组鼻饲瑞代行EN治疗,滴速由20~30mL/h开始,根据患者耐受情况,逐渐增加至50~100mL/h;百普力组鼻饲百普力,喂养方式同瑞代组.观察两组患者机械通气时间、餐后2h血糖水平和血糖增加率;EN后3d测定糖化白蛋白(GA)和血清甘油三酯(TG)水平以及术后第1次排便时间.结果EN后,瑞代组和百普力组机械通气时间、3d后TG水平比较差异均无统计学意义〔机械通气时间(h):31.52±19.56比27.26±14.35,3d后TG(mmol/L):1.32±0.37比1.62±0.57,均P>0.05〕.瑞代组餐后2h血糖和血糖增加率以及3d后GA均显著低于百普力组〔餐后2h血糖(mmol/L):7.68±1.20比11.60±1.69,餐后2h血糖增加率:(-0.01±0.15)%比(0.39±0.24)%,3d后GA:(12.81±1.64)%比(16.32±2.35)%,均P<0.01〕.瑞代组患者术后第1次排便时间较百普力组更早(d:2.48±0.51比3.84±0.69,P<0.01).结论CPB心脏术后机械通气高血糖患者应用EN乳剂瑞代对血糖水平的影响较混悬液百普力小,血糖稳定性更好,能使患者更早排便.

自发性脾血管肉瘤破裂致急腹症1例

患者 女性,89岁。因＂突发腹痛12h＂于2017年10月20日急诊入我院。发病前否认有外伤史。腹痛以左上腹为主,持续性,进行性加重,无放射痛,无呕血及便血,无腹泻,入院当时神志清楚,30min后伴血压下降、意识改变。

呼吸机相关性肺炎的预防护理

呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院获得性肺炎中最常见和最重要的一种,具有较高的发病率和病死率。研究发现,气管插管后所造成的VAP,其病原菌多数来源于口咽部分泌物和胃食管反流物的误吸,即所谓"微量误吸"。本文通过VAP的诊断标准、发病机制及相关因素的研究,就如何减少误吸,预防VAP,从而降低VAP的发生率,改善危重患者预后提出了具体的预防措施。

急性胃肠损伤分级系统对重症患者适应性及临床预后的评估

目的观察急性胃肠损伤（AGI）分级系统在重症医学科（ICU）患者中临床应用可行性和AGI严重程度对临床预后的评估意义。方法2014年3至8月在浙江省14个综合医院ICU内连续招募550例预期入住ICU〉24h的患者，前瞻性采集患者临床、实验室和生存数据，患者入ICU后第1周每日进行胃肠道症状、肠内喂养状况以及合并器官功能障碍评估，采用AbViser系统测定腹腔内压（IAP），综合评估患者AGl分级。结果入选患者平均年龄为（64．9±17．2）岁；APACHEⅡ评分为（19．5±7．4）分，456例（82．9％）患者接受机械通气治疗；470例患者发生AGI，其中，人ICU第1天AGI分级分别为50。6％（I级，n=238），34．2％（Ⅱ级，n=161），12．4％（Ⅲ级，n=58）和2．8％（Ⅳ级，n=13），而综合患者ICU7d内最高AGI分级分别为24．5％（I级，n=115），49．4％（Ⅱ级，n=232），20．6％（Ⅲ级，n=97）和5．5％（Ⅳ级，n=26）；28d和60d病死率分别为29．3％和32．5％。与非AGI患者相比，AGI患者28d（31．1％比18．8％，P=0．025）和60d病死率（34．7％比20．0％，P=0．01）显著增加，AGl分级严重程度与患者28d和60d病死风险增加呈显著正相关。单因素Cox回归分析示：年龄、入ICU内科来源、脓毒症、2型糖尿病、冠心病，缩血管药物使用、血乳酸和肌酐、接受机械通气、入ICU综合AGI分级和APACHEⅡ评分与60d病死预后显著相关（P≤0．02）；多因素Cox回归分析示：ICU内科来源（x2=4．34，P=0．04）、2型糖尿病（x2=3．96，P=0．015）、血管活性药物使用（x2=6．55，P=0．01）、血乳酸（x2=4．73，P=0．03）、入ICU综合AGI分级（x2=7．10，P=0．008）和APACHEII评分（x2=12．1，P〈0．001）是预测重症患者60d病死独立危险因素。此外，402例7d存活患者亚组分析显示：在入ICU第1天AGI分级和临床因素预测死亡的基础上，7d喂养不耐受能提供独立额外地预测其60d病死价值（x2=52．2与41．9，P=0．007）。结论AGI分级系统能有效识别重症患者胃肠功能障碍严重程度，并能预测其临床预后；本研究证据支持人ICU7d内喂养不耐受是死亡风险独立危险因素。

经鼻高流量湿化氧疗在体外循环心脏术后机械通气患者撤机后序贯治疗中的应用

目的探讨经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)在ICU体外循环心脏术后机械通气患者撤机后序贯治疗中的应用效果。方法选取2018年8月至2020年12月入住金华市人民医院ICU的40例体外循环心脏术后机械通气患者,按照随机数字表法分为研究组及对照组,每组20例。术后两组患者均采取同样干预措施维持血流动力学稳定及水电解质酸碱平衡。符合撤机条件后,采用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)撤机方式,研究组撤机拔管后采用HFNC序贯氧疗,对照组撤机拔管后予传统氧疗。比较两组患者序贯治疗后1、24 h的氧分压(PO2)、血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(OI)变化及ICU住院时间、拔管后48 h内再插管率。结果研究组治疗后1、24 h的PO2均明显改善,而对照组治疗后1、24 h的PO2未见改善,组间差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后1 h,研究组SpO2改变量明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后1、24 h,研究组OI改变量与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组ICU住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者撤机成功率均为100%,撤机拔管后48 h内再插管率均为0。结论HFNC作为体外循环心脏术后机械通气患者撤机后的序贯治疗,与传统氧疗相比,一定程度上能改善氧合,应用安全且有效。

右美托咪定对体外循环心脏术后机械通气患者撤机安全性的临床效果

目的:比较右美托咪定与咪达唑仑在体外循环(CPB)心脏术后机械通气患者撤机过程中的应用安全性。方法:选择金华市人民医院2016年8月至2018年12月收治的CPB心脏术后机械通气患者51例为研究对象,按照随机数字表法分为右美托咪定组(26例)及咪达唑仑组(25例),分别给予右美托咪定和咪达唑仑镇静治疗,分别统计两组患者机械通气时间、重症疼痛观察工具(CPOT)评分、重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)评分、机械通气期间窦性心动过缓发生率以及撤机拔管后患者回访有无顺行性遗忘情况,比较并评价不同镇静药物在CPB心脏术后机械通气患者中的撤机安全性及相关因素影响。结果:右美托咪定组CPOT评分[(1.04±0.45)分]显著低于咪达唑仑组[(2.24±0.83)分],差异有统计学意义( t=-6.40, P<0.01);右美托咪定组ICDSC评分为(0.96±0.20)分,咪达唑仑组为(1.04±0.35)分,差异无统计学意义( t=-0.99, P>0.05);右美托咪定组机械通气时间为(29.71±17.96)h,咪达唑仑组为(26.13±20.02)h,差异无统计学意义( t=0.67, P>0.05);机械通气镇静期间右美托咪定组发生心动过缓情况更多,差异有统计学意义(χ 2=11.96, P<0.01);撤机拔管后患者回访,右美托咪定组未发现顺行性遗忘,而咪达唑仑组全部出现顺行性遗忘。 结论:与咪达唑仑组比较,撤机过程中选用右美托咪定镇静,焦虑自评量表(SAS)评分同为4分(浅镇静)的情况下CPOT评分更低,符合"深镇痛、浅镇静"原则,在用药期间虽有心动过缓发生,但停药后均能自行恢复,临床应用安全。

手术后机械通气患者撤机结局的影响因素分析

目的探讨手术后需机械通气患者撤机结局的影响因素。方法回顾性分析2017年1月1日至2018年7月31日金华市人民医院手术后需继续机械通气入住重症医学科患者87例的临床资料,根据撤机结局分为成功组(57例)与失败组(30例),收集患者基本临床资料,包括性别、年龄、有无基础疾病、是否为急诊手术,记录患者手术后入住重症医学科24 h内的白蛋白(Alb)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HB)、血小板(PLT)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(OI)、乳酸(Lac)、机械通气时间(T),计算入住重症医学科最初24 h内急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分最差值。采用单因素分析和logistic回归分析影响手术后患者撤机结局的危险因素。结果成功组的Scr、APACHEⅡ评分、Lac、PaCO2分别为66.60μmol/L、(21.67±4.67)分、2.60 mmol/L、34.50 mmHg,与失败组的79.00μmol/L、(25.73±4.27)分、5.00 mmol/L、37.80 mmHg相比较,差异均有统计学意义(t=2.224、3.975、2.609、2.001,P=0.026、<0.001、0.009、0.045);单因素分析显示手术后需机械通气患者撤机结局与Scr、APACHEⅡ评分、Lac、PaCO2有关;logistic回归分析显示APACHEⅡ评分B值为0.174,Wald值为6.845,P=0.009,APACHEⅡ评分是手术后患者撤机失败的独立危险因素;绘制APACHEⅡ评分受试者工作特征(ROC)曲线,曲线下面积为0.734,曲线的截断点为22.95,此时对应的灵敏度和特异度分别为59.60%和73.30%。结论APACHEⅡ评分是影响手术后患者撤机结局的独立危险因素,有助于预测手术后机械通气患者的撤机结局,但灵敏度不高。