2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。

综合管理对降低医嘱缺陷发生率的研究

目的：调查医生在开具医嘱过程中存在的缺陷，并提出相关管理对策，使医嘱缺陷发生率降低。方法2010年3月-2012年2月采用整群抽样方法选择每年17000例医生开具尚未执行的医嘱作为调查对象，由主班护士检查医嘱的准确性，发现医嘱缺陷及时与医生沟通并更正医嘱缺陷，登记《医嘱缺陷登记表》，每月底由科控员将资料上报质控科，质控科对上报资料进行统计分析，查找原因，并提出整改措施在科主任会上反馈。结果2010年3月-2011年2月发现医嘱缺陷686起，占0.04%。2011年3月-2012年2月发现医嘱缺陷381起，占0.02%。其中医嘱药物剂量缺陷，位居第1位；医嘱用法缺陷，位居第2位。职称为经治医生所开具的医嘱缺陷位居第1位。职称为护师的主班护士杜绝医嘱缺陷位居第1位。错误医嘱发生的时间为上午9-10点最高。结论建立有效的医嘱缺陷管理制度，加强医嘱的规范化管理。

运行病历的管理与医疗质量

目的对运行病历实时监控,以利提高医疗质量、防范医疗纠纷。方法自2008年起质控科不断加强运行病历质量监控力度,随机抽查科室运行危重疑难病历。由2008年每周一次增加到2009年每周两次。2008年共抽查2400份,2009年共抽查4800份,并分析2008年和2009年运行病历质量。结果 2008年有缺陷病历202份,缺陷率8.42%,2009年有缺陷病历100份,缺陷率2.08%,经卡方检验,P<0.01,统计学有明显差异,表明2009年有缺陷病历的发生率明显减少。病历缺陷项目2009年517个,2008年601个,病历缺陷项目也明显减少。结论加强运行病历质量监控,及时发现问题及时整改,不仅能有效地减少病历书写缺陷,更重要的是提高了医疗质量,保证了医疗安全。