新型冠状病毒肺炎期间矫形骨科的诊疗防控策略

背景:新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间全民隔离、限制人口流动,给矫形骨科患者管理提出了前所未有的挑战。目的:总结互联网手段在COVID-19疫情持续期间医患互动的经验,探讨在特殊时期矫形骨科患者诊疗防控和功能康复策略。方法:首先组建以科主任为组长的患者管理小组,建立患者联络方案及会诊决策机制,整理应急处理办法。通过电话及微信、QQ等互联网方式采集2020年1月23日前2个月在我院矫形骨科接受手术的患者信息,根据患者的功能状态将所有患者分为稳定期、调整期和急诊期,在保障COVID-19防疫的基础上,以矫形骨科"一路两线三平衡"矫形重建原则为基础指导患者功能康复。结果:通过电话、互联网方式联络71例患者纳入本研究,其中,男32例,女39例,2~62岁,平均28.1岁。稳定期患者62例,调整期8例,1例处于急诊期。稳定期患者中,居家佩戴Ilizarov外固定架或组合式外固定器,通过电话及互联网手段采集信息,指导针道护理,辅助负重功能锻炼。通过互联网视频指导8例调整期患者继续调整外固定器,规避相关并发症。急诊期患者1例,安排其在严密防护下于当地医院接受治疗。本组病例在COVID-19流行期间未发生感染、血栓、关节脱位等严重并发症,根据秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表统计结果,优62例(87.3%),良8例(11.2%),差1例(1.5%)。结论:在疫情期间,通过电话、互联网手段可迅速完成矫形骨科患者的信息采集和居家康复指导",一路两线三平衡"原则对疫情持续期矫形骨科患者管理有重要指导意义。

从Wolff定律和Ilizarov张力-应力法则到骨科自然重建理念

Wolff定律是骨的适应性原理,Ilizarov张力-应力法则即牵拉成骨技术或牵拉组织再生技术,骨科自然重建理念是秦泗河教授在应用Ilizarov技术矫治肢体畸形后综合思考提出的矫形外科新观点。关于三者关系的思考源于对"寻找地铁出口"这个社会现象的观察。Ilizarov张力-应力法则和Wolff定律同为力学概念,前者完全符合后者,Ilizarov技术是Wolff定律的延伸,是现代工程科学造就骨微创伤与修复的反复过程,只是骨小梁沿着张力-应力方向形成,医生通过机械力的合理调整,一定程度上能够控制骨的发生、成骨与塑造过程。而骨科自然重建理念,是"Wolff定律中力的作用范围"明显扩大,不仅指导骨科临床与基础研究的选题,还涉及社会学中对医患关系的辩证思考。认识和发现Wolff定律、Ilizarov技术和骨科自然重建理念之间关系的过程是不断交融、不断实践、思考升华的过程。

Ilizarov技术与骨科自然重建理念的哲学视野

前苏联骨科医生Gavrril A Ilizarov发明的环式穿针外固定及发现的牵拉成骨现象称为Ilizarov技术,对既往治疗困难的复杂骨创伤、骨髓炎、肢体残缺畸形等疾病有着神奇的疗效。秦泗河医生在数万例各类复杂骨科畸形矫治经验的基础上积极倡导应用Ilizarov技术,并受达尔文进化论以及中国"道法自然"等哲学思想启示,提出Ilizarov技术的实质是"骨科自然重建",通过缓慢组织牵伸充分利用时间变量及机体生物学再生修复潜能,调动人体组织自然修复,符合当代替代外科向再生医学发展的方向。本文用马克思主义哲学观,考查Ilizarov技术与骨科自然重建理念的产生和发展,加深对组织修复与再生控制医学本质的认识。

“快乐骨科”的起源、发展和临床实践

矫形外科治疗的病人都是肢体畸形残疾的弱势群体,多经历了艰难的求医过程,承载着肢体残障与尊严浩劫的心灵创伤。为了给肢体残疾者创造一个好的医疗环境,提出并建立了"快乐矫形骨科病区",包括围手术期无痛病房、医患交流科普文化墙、定期举办医患联欢等。在不断实践中,提升了医生对生命的敬畏,对现代医术的驾驭和为病人解决问题的能力。在手术治疗复杂肢体畸形残疾近4 000例中,未发生1例大的医疗冲突事件,使矫形外科病房成为肢体残疾者恢复运动功能与心灵抚慰的康复乐园。

踝上弧形截骨联合关节牵伸治疗内翻型踝关节炎

目的评估踝上弧形截骨联合关节牵伸治疗内翻型踝关节炎的临床效果。方法回顾性分析2009年12月至2021年4月北京市垂杨柳医院骨二科治疗的8例内翻型踝关节炎病人的临床资料,男5例,女3例,年龄为(35.2±9.1)岁(27~45岁)。其中有踝部骨折史者5例,骨骺损伤后遗踝内翻畸形3例。应用踝上胫腓骨弧形截骨矫正踝内翻后安装Ilizarov踝关节牵伸器,术后行踝关节牵伸,维持关节间隙至5~8 mm行走3个月以上。根据病人手术前后胫骨远端关节面角(tibial articular surface angle,TAS)及美国足踝外科医师协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评分评估临床治疗效果。结果8例病人随访时间为(31.5±17.9)个月(12~72个月),外固定佩戴时间为(29.4±5.1)周(20~32周)。拆除外固定时截骨处均达到临床骨愈合标准,末次随访时AOFAS评分为(82.0±7.7)分(76~90分),TAS角度为91.1°±2.4°(89.6°~95.0°),与术前比较[(47.6±3.7)分(41~65分),82.9°±4.7°(72°~87°)],差异有统计学意义(P<0.05)。8例术后均出现局部针道感染,5例给予局部酒精敷料缠绕包扎,3例拔出感染固定针后感染控制。2例固定针折断,去除外固定装置时给予拔除,无其他严重并发症。结论踝上弧形截骨术联合踝关节牵伸成形治疗内翻型踝关节炎,矫正踝内翻效果满意,避免植骨内固定,截骨愈合良好。结合Ilizarov外固定牵伸,允许术后全负重行走锻炼,显著改善病人足踝功能,值得临床推广应用。

从下肢全长片谈足踝畸形诊疗中的整体思维

秦泗河矫形骨科36年间实施19 221例足踝畸形矫正手术的大数据提示我们,在足踝畸形的临床诊疗中,下肢全长X线片能较为全面地反映出下肢整体状态,对了解下肢的力线和改进临床结果大有裨益。足踝畸形的诊疗必须从整体出发,去敏感地洞察每一处细微的功能变化。每一例足踝畸形都要仔细询问病史,了解畸形发生的原因,发病年龄,既往是否实施过矫形手术,术前系统检查并整体评估畸形发生的原因,结果和转归。结合下肢负重位全长X线片,测定患肢的机械轴、关节线,足踝畸形与膝关节、髋关节之间的关系,综合考虑,制定出个体化治疗方案。

成人胫骨缺损新分型与骨搬移治疗策略:附58例报告

背景:胫骨缺损常合并软组织损伤、肢体畸形、不等长等问题。目前的临床分型并不能涵盖一些复杂胫骨缺损情况。目的:从Ilizarov骨搬移技术角度探讨成人非感染性胫骨缺损临床新分型及治疗策略。方法:分析2000年4月至2017年1月应用Ilizarov骨搬移技术治疗的58例成人无感染性胫骨缺损。依据胫骨缺损的长度、部位、是否合并畸形以及相应的Ilizarov骨搬移手段分为5个类型。Ⅰ型:1 cm<中下/上段骨缺损≤6 cm,无明显成角畸形。采用胫骨单节段截骨,向缺损端搬移。Ⅱ型:6 cm<中下/上段骨缺损≤10 cm,无明显成角畸形。采用双节段截骨同步向缺损端骨搬移。Ⅲ型:6 cm<中段骨缺损≤10 cm,无明显成角畸形,胫骨上、下双节段截骨,向心性骨搬移。Ⅳ型:6 cm<上、下两段缺损≤10 cm,中段残留活骨≥6 cm,无明显成角畸形。将胫骨中间残留的一段活骨2处截骨,成为3块骨,中间骨块固定作为两块骨搬移再生的"母骨"支点,上下两段骨块反向分离牵拉,一期修复上下2区骨缺损。Ⅴ型:胫骨缺损>10 cm,合并骨干>7°成角畸形。采用腓骨上下两处截骨,先纵向牵拉使胫骨缺损间隙加大、成角畸形矫正,再横向牵拉将腓骨中间段搬移至胫骨缺损处,使其腓骨胫骨化。观察5个临床分型组骨缺损修复骨愈合、畸形矫正、有无肢体短缩等并发症、汇合端愈合情况等。拆除外固定后随访,采用改良Paley骨不连评价标准进行评价。结果:55例患者获得随访,随访时间24~104个月,平均(32.0±21.4)个月。所有患者均实现骨缺损修复并最终骨性愈合,骨愈合指数35~60d/cm,平均(49.0±6.4)d/cm。1例Ⅳ型,4例Ⅴ型患者术后肢体短缩>2.5 cm(2.7~3.5 cm)。末次随访无>7°局部畸形病例。未发生1例深部感染、血管神经损伤等并发症。17例因汇合端骨愈合迟缓,二次手术取自体髂骨植骨。带外固定架时间5~28个月。治疗效果:优41例、良11例、可3例,优良率94.5%(52/55)。结论:成人胫骨缺损新分型既有利于病情评估亦利于制定合理的治疗方案。针对不同类型制定的个体化骨搬移重建方法,可一期手术修复骨缺损、矫正畸形、延长肢体,临床疗效显著,值得推广。

Ilizarov技术引入中国大陆30年

前苏联骨科医生伊利扎洛夫(Gavriil A.Ilizarov)教授于1950年代提出了“张-应力法则(law of tension⁃stress,LTS)”,发明了能组装成800多种构型的环形外固定器,创立了全新的骨科微创外固定技术体系,被国际学界称为Ilizarov技术,被誉为20世纪骨科学进展的里程碑之一[1]。该技术的理论基础是模仿自然,通过体外控制与转化生命运动的应力,医生通过可调节的外固定能够体外操纵骨组织修复重建,治愈复杂创伤骨折、骨与软组织的缺损、感染与肢体的严重畸形。截至2019年,中国大陆引入Ilizarov技术已满30周年,30年来Ilizarov技术在中国完成了本土转化,临床思维融入了中国文化元素,秦泗河提出骨科自然重建理念,创立矫形外科手术病例数据库,形成应力控制下具有中国特色四肢畸形矫正与功能重建技术体系,救治了数以万计的复杂创伤、肢体残缺和疑难杂症[2]。

骨延长患者诱导型一氧化氮合酶的表达

背景:骨延长的牵张刺激如何转变为骨质再生的生物学信息至今不明确。目的:观察骨延长患者诱导型一氧化氮合酶的动态表达。方法:单侧胫腓骨延长组患者8例,分别于手术前第3天、术后第3,7,8,11,30天、停止延长时、停止延长第3,15,30天、拆除外固定器时、拆除外固定器后30d,检测血清诱导型一氧化氮合酶水平。并设立年龄相匹配的对照组8例。结果与结论:骨延长组牵张操作开始第1天时(术后第8天),血清诱导型一氧化氮合酶即开始升高,停止延长时达高峰,这一时段各个时相骨延长组血清诱导型一氧化氮合酶均显著高于对照组(P<0.01),停止延长3d时的血清诱导型一氧化氮合酶亦高于对照组(P<0.05)。提示诱导型一氧化氮合酶的高表达是骨延长的分子生物学机制之一。

Ilizarov技术治疗下肢血管瘤致足踝畸形

背景：下肢血管瘤继发的骨关节畸形以足踝部畸形最多见,采用传统方法手术松解,不仅易损伤血管瘤引起出血,而且对于挛缩较重的患者难以进行彻底矫正。目的：探讨Ilizarov技术治疗下肢血管瘤继发足踝畸形的临床疗效。方法：2005年5月至2013年12月,我院共收治血管瘤致足踝畸形患者24例,男14例,女10例;年龄6~26岁,平均22岁;马蹄足畸形14例,马蹄内翻足畸形6例,马蹄高弓足畸形4例。所有患者在接受有限矫形手术后安装Ilizarov足踝牵伸矫形器;伴有屈膝挛缩畸形者,同时安装膝关节牵伸器。术后5~7 d开始牵拉矫正踝足畸形,牵伸治疗期间,可以扶双拐下地,术肢轻负重行走。末次随访时采用足踝ICFSG评分评估治疗效果。结果：24例患者均获随访,随访时间6~40个月,平均18个月。所有患者畸形均矫正,恢复跖行足。牵拉矫形时间7~35 d,平均23 d。末次随访时足踝ICFSG评分结果：优14例,良6例,一般4例,差0例,优良率为83.3%。结论：小腿及踝足部的海绵状血管瘤可引起足踝部的畸形,以马蹄足、马蹄内翻足及马蹄高弓足多见。微创挛缩软组织松解后采用Ilizarov技术缓慢牵拉矫正下肢血管瘤所致的足踝部畸形,可避免开放手术引起的出血风险,取得满意疗效。

Ilizarov技术推动外固定肢体重建发展

Ilizarov技术作为20世纪经典的骨科技术,是骨科发展史上的里程碑[1],它开创了肢体损伤自然修复重建时代,在肢体延长、骨缺损修复、骨与关节畸形矫正等方面取得了巨大成功。如今Ilizarov技术在中国生根发芽,并且已经完成本土转化[2],临床思维融入了中国文化元素,秦泗河提出骨科自然重建理念[3]。

Ilizarov技术矫治儿童踝关节骨折后遗内翻畸形

目的探讨Ilizarov技术矫治儿童踝关节骨折后遗内翻畸形的疗效。方法回顾性分析2010年5月至2017年7月在国家康复辅具研究中心附属康复医院治疗的10例踝内翻畸形患者的病历资料,均为14岁以前踝关节外伤后逐渐形成。男6例,女4例,平均年龄17.4岁(10～26岁),左侧2例,右侧8例,6例存在内踝皮肤瘢痕挛缩,4例同时伴患肢短缩。应用CORA方法确定踝内翻畸形成角中心,定制Ilizarov足踝环式外固定架,手术采用微创截骨器行踝上截骨,2例增加跟骨截骨,安装环式外固定架,术后通过调整外固定架逐步矫正踝内翻及合并畸形,2例同时进行肢体延长。采用AOFAS评分标准评估治疗前后功能改善情况。结果 10例患者均获随访,随访时间12～96个月(平均36个月),所有患者伤口愈合顺利,术后3～5天患肢可开始锻炼站立走路,患者及家属对矫形后外观及功能改善表示满意,带架时间平均16周(12～24周),2例矫形同时延长的儿童患者出现一定程度踝内翻复发;AOFAS评分:术前平均40分(30～65分),术后平均85分(75～95分)。结论 Ilizarov技术矫治儿童踝关节骨折后遗内翻畸形具有微创、软组织并发症少灵活可调、可同时矫正合并畸形、可早期负重、有利骨愈合和软组织重建、力线恢复满意等优势,安全有效,值得推广。

肌腱移位跟距融合联合外固定架治疗重症手足口病致麻痹性外翻足——附1例报道

在足踝外科临床中,获得性平足症较为常见,其发生发展与胫后肌功能不全关系密切,1989年JOHNSON和STROM首次将平足症进行分型,此后MYERSON及其同事又对可复性和僵硬性平足进行了更为详尽和实用的改良分型,给出了相应的治疗策略[1]。而临床中还有一些不多见的类型,如麻痹性足外翻,其是由神经损伤后足内翻肌瘫痪导致的足踝畸形,最多见于脊髓灰质炎后遗症,治疗的主要目的是重建足踝肌力平衡、恢复稳定的跖行足。经疫苗接种,脊髓灰质炎已几乎无新发病例,但其他原因中枢和外周神经损伤导致的麻痹性足外翻畸形的治疗,同样遵循此原则。

Ilizarov技术在我国创伤骨科中的应用

苏联骨科医师伊利扎罗夫发明了能组装成800多种构型的环形外固定器,创立了与西方经典骨科不同的全新微创外固定技术体系,被国际学界称为Ilizarov技术。该技术的理论基础是模仿自然,通过体外控制与转化生命运动的应力,治愈复杂创伤性骨折、骨与软组织缺损、感染与肢体的严重畸形,能挽救一些濒危截肢严重复合创伤与四肢残缺。该技术在理论指导、手术指征、医疗模式与术后管理等方面,不同于现代的创伤骨科的骨折内固定(AO)技术,能够以最微创甚至无血的手术方式实现骨折的复位固定。体外控制骨的生长,不仅能完成创伤骨科大部分骨折的固定要求,而且可以在不植骨和不丢失骨长度情况下解决骨不连、骨缺损、四肢软组织缺损和伴发畸形等复杂问题。Ilizarov技术引入中国已30余年,由于诸多原因该技术在我国骨科的传播应用仍不够广泛深入。现将Ilizarov技术在我国创伤骨科领域的应用做一阐述,供国内骨科同道了解认识该技术的价值。

Ilizarov技术在欧洲的传播发展

Ilizarov技术诞生于20世纪50年代的前苏联,被誉为20世纪骨科发展史上的里程碑之一,其发现的张力-应力法则生物学定律是世界外科史上最伟大的发现之一。但由于上世纪东西方冷战铁幕的隔阂,该技术在应用了30年后才被介绍到了西方。Ilizarov技术的发现和在世界的传播都颇具传奇色彩,意大利是首个引入Ilizarov技术的西方国家,在世界上第一个发起成立ASAMI学会,随后欧洲、北美、南美、澳洲、日本、韩国、印度、非洲等国家,由于签证和语言交流方便,纷纷去意大利学习了解Ilizarov技术并成立各国的ASAMI。进入21世纪张力-应力法则又催生了微循环重建、骨搬移治疗糖尿病足等新学科。为纪念Ilizarov对骨科学的贡献,本文介绍Ilizarov技术在欧洲的传播与创新。

Ilizarov踝关节弹性斜拉牵伸器在矫治重度马蹄足畸形中的应用

目的探讨Ilizarov踝关节弹性斜拉牵伸器在矫治重度马蹄足畸形中的应用价值。方法将2012年7月至2014年4月应用Ilizarov踝关节弹性斜拉牵伸器矫治的60例重度马蹄足畸形患者作为观察组，另选取2007年2月至2012年5月应用传统Ilizarov矫形器矫治的62例重度马蹄足畸形患者作为对照组，并进行回顾性研究。统计比较两组患者马蹄足矫形过程中距骨前脱位发生率、末次随访时Kofoed踝关节疼痛评分及美国足踝外科协会（AOFAS）的踝．后足评分。结果122例患者术后随访8．5-50．0个月，平均30．2个月。观察组矫形过程中距骨前脱位发生率（9．7％）低于对照组（0），末次随访时Kofoed踝关节疼痛评分（43．1±11．7）分和AOFAS的踝．后足评分（85．0±10．7）分均高于对照组（35．6±7．9）分和（70．3±14．2）分，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论安装踝关节弹性斜拉牵伸器的Ilizarov矫形器在矫治重度马蹄足畸形可以有效预防矫形过程中距骨脱位并发症的发生，对于足踝关节功能的重建具有更可靠的疗效。

骨赘清理结合Ilizarov关节牵伸术治疗中晚期踝关节炎

[目的]探讨骨赘清理结合Ilizarov关节牵伸术治疗中晚期踝关节炎的临床疗效。[方法]回顾性分析2009年10月~2014年12月本科收治的9例中晚期踝关节炎的病例,女6例,男3例;年龄20~45岁,平均34.2岁。均为单侧发病。踝关节创伤病史5例,脊髓灰质炎后遗症足部矫形术后病史3例,无足部相关疾病史者1例。采用切开清除踝关节骨赘,然后安装术前已组装好的Ilizarov踝关节牵伸外固定器,术后逐渐牵伸并维持踝关节间隙5~8 mm负重行走。采用AOFAS踝-后足评分评价临床疗效。[结果]9例患者获得随访,末次随访时间为术后12~60个月,平均29.4个月。术后佩戴外固定器时间12~24周,平均16周。末次随访时AOFAS踝-后足评分76~89分,平均(81±7.2)分,较术前29~48分,平均(34.6±4.9)分,差异有统计学意义。未出现严重并发症。5例随访过程中出现轻中度外固定针道感染,给予局部酒精敷料包扎结合口服抗生素后控制。1例足跟固定针折断,未予特殊处理,拆除外固定装置时拔除。[结论]骨赘清理术结合Ilizarov关节牵伸术治疗中晚期踝关节炎是一种简单有效的方法,创伤小,能延缓关节置换或踝关节融合时间。

Ilizarov骨延长术治疗尺桡骨短缩并腕关节畸形

[目的]总结Ilizarov骨延长术治疗尺桡骨短缩并腕关节畸形的临床经验,探讨该方法的临床疗效及注意事项。[方法]2011年5月~2016年7月,对12例尺桡骨短缩并腕关节畸形患者,应用Ilizarov环形外固定架固定结合尺骨或桡骨截骨,矫正弯曲畸形及关节脱位,同期行延长术进行治疗。[结果]所有患者尺桡骨弯曲、短缩及腕关节畸形均得到矫正,术后随访6~52个月,延长4~6.10 cm,平均5 cm。桡尺远侧关节稳定,截骨部位愈合良好,腕关节屈曲、背伸活动良好,旋转功能改善,手指活动良好,无不良并发症。[结论]Ilizarov骨延长术治疗尺桡骨短缩并腕关节畸形能够改善外观及功能,损伤小,并发症少,是一种较为可靠有效的方法。

Ilizarov外固定“手风琴技术”治疗成人股骨骨不连

[目的]探讨Ilizarov外固定"手风琴技术"治疗成人股骨无菌性骨不连的临床疗效。[方法]2012年7月~2017年1月,采用Ilizarov环形外固定缓慢牵伸-加压的"手风琴技术"治疗成人股骨无菌性骨不连11例。其中男7例,女4例,年龄24~47岁,平均(37.10±7.60)岁。患肢短缩>2.5 cm者术中结合股骨近端闭合截骨加装骨延长组件,备术后肢体延长。采用Paley骨不连评价标准进行评价。[结果]11例患者获得随访,随访时间24~49个月,平均(27.47±6.70)个月。所有骨不连均临床骨性愈合,愈合时间6.00~24.70个月,平均(10.20±9.42)个月。采用Paley骨不连评价标准,优5例、良5例、可1例,优良率90.91%(10/11)。末次随访>7°局部畸形2例(7°、10°矢状位畸形),不影响功能,未作特殊处理。1例术后肢体短缩3.1cm。针道感染发生率72.73%(8/11),通过换药及更换固定针等控制,10°以上膝关节活动丢失3例,未发生再骨折、深部感染和血管神经损伤等并发症。[结论]Ilizarov外固定"手风琴技术"依据张力-应力法则,避免了植骨,规律牵伸-再加压治疗成人股骨无菌性骨不连疗效可靠。

第五届国际肢体重建大会见闻

十月初的台风轻轻掠过尤卡坦半岛后,墨西哥坎昆迎来了数个阳光明媚的大晴天,也迎来了第五届国际Ilizarov方法研究与应用学会(ASAMI)和国际肢体延长与重建学会(ILLRS)联合大会(简称“国际肢体重建大会”)。这是全世界肢体延长与重建领域最高级别的学术盛会,继美国迈阿密、澳大利亚布里斯班。