肝内胆管结石外科治疗难点与对策

1963年,黄志强创建了中国第一个肝胆外科中心-西南肝胆,其初衷在于救治当时西南地区大量复杂的肝胆管结石病患者。黄院士自上世纪五十年代以来就开始采用肝叶切除、肝门部胆管整形等技术治疗肝胆管结石病,将胆道外科由肝外胆管推进到肝门部胆管乃至肝内胆管。由于肝胆管结石病的高复发率,胆道解剖的高变异率等因素,时至今日,肝胆管结石病的治疗仍然是肝胆外科领域的难点。

腹腔镜胆囊切除术相关医源性胆管损伤多中心临床研究

目的对我国目前腹腔镜胆囊切除术相关医源性胆管损伤病例的诊治现状进行回顾性分析、总结。方法依托医渡云大数据平台,回顾性分析2002年3月至2018年3月我国13个省、直辖市地区的16家三甲医院中收治因胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术造成医源性胆管损伤的105例病人临床资料进行分析。结果 105例胆管损伤病人占16家医院同期收治腹腔镜胆囊切除病人的0.104%,其中男44例,女61例,年龄50.0(25~76)岁。其中损伤与修复手术在相同医院完成者34例(32.4%),在外院发生胆管损伤后转入者71例(67.6%)。胆管损伤后最常见的临床表现依次为腹痛、发热和黄疸。所有病人中治愈率为88.5%,其中20%须行多次手术治愈,死亡1例,病死率0.95%。损伤后早期(48 h内)手术效果优于48 h以后修复者。发生损伤后首次修复失败再转入的病人治疗效果最差,均再手术。结论腹腔镜胆囊切除术相关胆管损伤须根据损伤原因、部位与程度等综合因素行个体化胆道修复治疗,一旦发生,及时诊断并由经验丰富的专科医师进行首次确定性修复手术是改善预后的关键。

联合肝动脉切除重建在肝门部胆管癌根治术中的临床研究

目的探讨肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者行联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术对预后的影响。方法回顾性收集2008年1月至2016年1月陆军军医大学第一附属医院（原第三军医大学第一附属医院）收治的384例肝门部胆管癌患者资料。姑息性手术27例，根治性手术245例，根治性切除率为63.8%。根据手术方式不同分为四组：常规根治组（174例）、门静脉重建组（47例）、肝动脉重建组（24例）和姑息手术组（27例）。根治性手术患者一般资料的比较采用卡方检验或方差分析法。采用单因素方差分析比较三组患者手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用的情况，用LSD t法进行组间两两比较。结果随访截至2016年6月1日，所有患者经过6～60个月的随访观察，中位随访时间为24个月。常规根治组的1、3、5年生存率分别为81.3%、44.9%、13.5%，门静脉重建组为83.0%、47.1%、15.1%，肝动脉重建组为70.8%、27.7%、6.9%。而肝动脉重建组患者1、3、5年生存率低于门静脉重建组与常规根治组（P〈0.05）。肝动脉重建组、常规根治组和门静脉重建组患者术后并发症发生率分别为62.5%（15/24）、55.3%（96/174）和51.1%（24/47），差异均无统计学意义（P〉0.05）。肝动脉重建组（70.8%）患者淋巴结转移比例较常规根治组（20.1%）和门静脉重建组（19.1%）高（P值均〈0.05）。肝动脉重建组患者术后生存时间高于姑息手术组，Cox回归提示联合肝动脉重建相对姑息手术是患者的保护因素（RR＝0.38，95%CI：0.22～0.67，P〈0.05）。结论在医患沟通良好的前提下，联合肝动脉切除重建对进展期肝门部胆管癌患者有积极的临床意义。

原发性肝癌合并腹腔大血管侵犯的外科处理

原发性肝癌侵犯腹腔大血管可见于门静脉、肝静脉和下腔静脉,通常以肿瘤细胞定植于血管内并形成癌栓为主要侵犯形式,是影响疾病预后的重要因素。在病人身体条件允许,且肿瘤未发生广泛转移的情况下,手术切除+取栓是目前首选的治疗策略。同时,术中术后应采取多种措施预防早期复发转移。通过实施以外科手术为基础的系统性多学科治疗,可望显著改善此类病人的预后,进一步提高原发性肝癌治疗的整体疗效。

解剖性肝切除术治疗肝门部胆管癌的短期与远期预后分析

目的:探索解剖性肝切除(anatomical liver resection,AR)治疗肝门部胆管癌患者的短期与远期预后效果。方法:本研究为回顾性研究,所有数据来自多中心数据库中的4家中心,分别为陆军军医大学第一附属医院、海军军医大学附属东方肝胆医院、四川省人民医院和青海大学附属医院。选择2013年1月—2021年6月连续纳入本研究的接受肝门部胆管癌根治性切除术治疗的患者,共305例。依据肝切除的方式,将所有患者分为AR组(n=205)和非解剖性肝切除(non-anatomical liver resection,NAR)组(n=100),比较2组患者的基线临床资料、短期预后及远期预后。结果:AR组的围手术期输血率和30 d并发症发生率均显著低于NAR组(P<0.05)。AR组与NAR组的生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:2种肝切除方式对接受肝门部胆管癌根治切除术的患者的远期预后无显著影响,但选择AR有利于实现更好的短期预后,值得在临床推广。

术前前白蛋白水平对肝门部胆管癌根治性切除术后长期预后的影响

目的探讨术前前白蛋白水平与肝门部胆管癌(HCCA)根治性切除术后患者长期预后的关系。方法回顾性收集陆军军医大学第一附属医院2010年1月至2017年1月收治的262例接受根治性手术的HCCA患者的临床和病理学资料。男性158例,女性104例;年龄(57.6±9.9)岁(范围:32~78岁)。以术前前白蛋白水平为170 mg/L为界,将患者分为低前白蛋白组(n=143)和正常前白蛋白组(n=119)。随访至2020年9月,主要研究指标为总体生存(OS)时间,次要研究指标为无复发生存(RFS)时间。符合正态分布的定量资料采用t检验进行比较分析,不符合正态分布的定量资料采用Mann-Whitney U检验进行比较分析,分类资料采用χ^(2)检验进行比较分析。采用Kaplan-Meier法计算累积生存率。采用Log-rank检验对累积生存率进行单因素分析。将单因素分析中P<0.10的变量纳入Cox比例风险模型进行多因素分析。结果262例患者的1、3、5年OS率分别为73.4%、32.1%、24.0%,1、3、5年RFS率分别为54.6%、25.2%、16.2%。低前白蛋白组患者的中位OS时间和中位RFS时间分别为21个月和12个月,正常前白蛋白患者的中位OS时间和中位RFS时间分别为25个月和19个月。低前白蛋白组患者的OS率和RFS率均低于正常前白蛋白组,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。单因素分析结果提示,前白蛋白水平低、CA19-9>150 U/L、肿瘤浸润长度>3 cm、术前减黄、大血管侵犯、微血管侵犯、淋巴结转移、低分化可能是HCCA患者根治性切除术后OS的预后因素(P值均<0.10),前白蛋白水平低、肿瘤浸润长度>3 cm、大血管侵犯、微血管侵犯、淋巴结转移、低分化是HCCA患者根治性切除术后RFS的预后因素(P值均<0.10)。多因素分析结果提示,前白蛋白水平低、肿瘤浸润长度>3 cm、微血管侵犯、淋巴结转移、低分化是影响肝门部胆管癌患者根治性切除术后OS和RFS的独立预后因素(P值均<0.05)。结论术前前白蛋白水平可预测肝门部胆管癌根治性切除术后患者的长期预后。

循肝静脉路径肝切除解剖学基础和临床价值

循肝静脉路径肝切除是解剖性肝切除的基本要求,已逐渐被认可并广泛应用于开腹和腹腔镜解剖性肝切除手术中。其解剖学基础是肝静脉走行于肝段之间的解剖界面内,是肝段之间的确切分界平面,且肝静脉走行与目标肝段缺血后形成的分界平面几乎重叠。临床价值主要是引导正确的肝实质离断平面,彻底切除缺少流入道和(或)流出道的无效肝组织,减少术中出血,降低术后并发症的发生率。在临床上,循肝静脉路径肝切除主要应用于肝细胞癌的外科治疗,能同时清除肿瘤及经门静脉播散的肝内微转移病灶,减少术后复发,提高术后存活率;也可应用于肝胆管结石和肝内胆管扩张症这类以肝段分布为主要特征的肝胆管疾病的外科治疗,以达到彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留剩余功能性肝脏的生理学原则之间的统一。