肝移植临床免疫抑制剂及新药研究进展

肝移植临床常用的免疫抑制剂主要包括钙调磷酸酶抑制剂类药物,如环孢素(CsA)和他克莫司(FK506)等;糖皮质激素类药物,如泼尼松和泼尼松龙等;细胞毒类药物,如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及环磷酰胺等;哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂类药物,如西罗莫司和依维莫司;抗体类药物如多克隆抗体、单克隆抗体及白细胞介素(IL)-2受体抗体等。免疫抑制剂虽然种类繁多,但目前大多数肝移植受者主要使用FK506。然而,FK506在肝移植后期表现出明显的不良反应,尤其是引起严重感染和肾毒性。因此,研发免疫耐受作用强和不良反应小的新型免疫抑制剂成为临床上迫切需要解决的难题和研究热点。本文就目前肝移植免疫抑制剂的研究进展和新型免疫抑制剂的研发状况进行综述。

《肝脏血管瘤外科治疗专家共识》解读

《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识》2019版,由国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会牵头并联合多学科专家制定,从肝血管瘤的流行病学、诊断、临床分型、治疗指征及方案选择等多方面,综合了国际国内目前对肝血管瘤认识的最新进展,旨在为肝血管瘤的诊治提供理论支持和临床指导,自发表以来,在国内相关专业同行内引起了一定反响和讨论,共识对规范肝血管瘤的临床诊治起到了积极的推动作用,本文在此就其中大家共同较为关注的几个方面进行解读。

肝胆管结石的分型及意义

肝胆管结石是我国的常见病。可单独存在,也可与肝外胆管结石和(或)胆囊结石并存。肝胆管结石虽然是良性疾病,但早期可继发化脓性胆道炎、胆道狭窄、梗阻性黄疸、肝功能异常;长期炎症刺激可致胆道上皮细胞恶性变,是胆管细胞癌的危险因素之一,严重威胁人体健康。早期病情隐匿,但病变广泛而复杂,并发症多且手术治疗后结石残留率和复发率高W。目前肝胆管结石仍然是我国常见而难治的胆道疾病,对胆道外科医师提出了很高的要求。基于肝胆管结石的临床特点,外科手术治疗已逐步达成共识。科学合理的肝胆管结石分型对指导外科治疗具有重要意义。

ALPPS在原发性肝癌治疗中的应用现状

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是近年来兴起的解决大范围肝切除后预留肝体积不足的一种手术策略。早期的ALPPS术式主要应用于转移性肝癌,对于能否应用在原发性肝癌,尤其是伴有肝硬化的进展期肝癌,国内外学者多持怀疑、否定的态度。随着经验的积累、认识的深入以及技术手段上的改进,越来越多原发性肝癌应用ALPPS术式的病例被报道。本文拟就该术式在原发性肝癌患者中应用所面临的关键问题、研究现状及未来发展趋势作一述评。

易误诊胰头慢性肿块型胰腺炎的外科治疗

近年来慢性肿块型胰腺炎（mass type chronic pancreatitis，MTCP）的诊治逐渐得到重视。日本学者将其分为两型：一种是正常胰腺组织的淋巴样纤维组织增生，与自身免疫相关性疾病相关，本文不予讨论；其二是以慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）为背景的代偿、修复性肿块增生，此类型临床更常见，有2％，16．5％的患者可发展为胰腺癌（pancreati ccarcinoma，PC），有学者将其视为癌前病变。

不同肝实质劈离方式对大鼠门静脉结扎术后预留肝脏增生的影响

目的探讨肝实质劈离在促进门静脉部分结扎(PVL)大鼠预留肝脏(FLR)再生中的作用和机制。方法用随机数字表法将健康成年Sprague-Dawley(SD)大鼠分为PVL组、PVL+肝实质完全劈离(ALPPS)组、PVL+肝实质部分劈离(PVL+PLP)组、PVL+结扎侧肝叶劈离组(PVL+PLL)、PVL+脾脏射频消融组(PVL+RFA)和假手术组(Sham),术后按1、3、5、7 d共4个时相点分别处死动物采取标本,每一时相点4只大鼠,每组共16只大鼠。分别测定预留肝脏质量和门静脉压力,酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)和肝再生相关细胞因子(HGF)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,免疫组织化学检测细胞增殖核抗原(Ki-67)及磷酸化组蛋白H3(pH3)的表达并计算阳性率。计量资料以均数±标准差表示,多组均数间的比较采用One-way ANOVA分析,组间采用最小显著差异法(LSD法)行两两比较。结果PVL+PLP组的FLR质量与体重之比(RML/BW)明显低于ALPPS组[术后3 d,(1.7±0.1)%比(2.2±0.3)%,t=4.042,P<0.01],差异有统计学意义;但高于PVL组[术后3 d,(1.7±0.1)%比(1.5±0.2)%,t=2.740,P<0.05],差异有统计学意义。PVL+PLL组的RML/BW显著低于ALPPS组[术后3 d,(1.4±0.1)%比(2.2±0.3)%,t=4.969,P<0.01]和PVL+PLP组[术后3 d,(1.4±0.1)%比(1.7±0.1)%,t=2.064,P<0.05];PVL联合肝实质劈离及射频消融各组的细胞因子水平在术后7 d内均无显著性差异;肝实质劈离可以进一步增加PVL后预留肝脏的门静脉压力[劈离前:(16.2±4.3)cmH_(2)O比完全劈离后:(19.7±2.6)cmH_(2)O,t=4.282,P<0.01]。结论肝实质劈离可能通过增加预留侧肝脏门脉压力来加速FLR再生,生长因子释放可能并非其促进肝再生的主要机制。

保留十二指肠胰头全切除术

保留十二指肠胰头全切除术要点:采用柯克手法将胰头从后腹膜分离,直至见到肠系膜下静脉。沿着肠系膜上静脉解剖直至胰颈。结扎切断Henle静脉干。游离、悬吊胃十二指肠动脉,暴露门静脉。缝扎胰腺上下缘、结扎胰头以减少横断胰颈时的出血。切断胰腺勾突,残端缝扎止血。沿着胰头部实质与十二指肠之间的疏松结缔组织解剖,结扎从胰十二指肠动脉弓到胰头的分支。沿着胰头与胆总管之间解剖。切断主胰管,残端用5/0普理灵线缝扎。胰管空肠吻合采用胰管对粘膜吻合法。

腹腔镜肝切除术中出血的风险因素及对策

出血是腹腔镜肝切除术中须面对的难题,也是限制腹腔镜肝切除术推广普及的重要因素,且出血和输血增加了术后并发症发生和肿瘤复发的风险。腹腔镜肝切除术中出血的风险因素包括:肝脏基础疾病背景,肿瘤大小、部位、性质,手术路径及操作技巧,术中液体及麻醉管理等。腹腔镜肝切除术中出血重在预防,严格把控手术适应证,基于三维可视化评估及手术规划,选择正确手术路径及导航方法,通过精细手术操作、肝血流阻断及控制性低中心静脉压(CVP)等对策能显著降低术中出血风险。娴熟的腹腔镜缝合技术及得力的助手配合是处理腹腔镜肝切除术中出血的终极手段。

特殊部位腹腔镜肝切除

腹腔镜肝切除因微创优势明显,逐渐被肝外科医生所认可。但特殊部位腹腔镜肝切除因为手术难度大、风险高,开展相对困难。本文结合相关文献及笔者单位经验,探讨特殊部位腹腔镜肝切除的开展策略及手术要点。

腹腔镜ALPPS的优势与展望

肝癌根治性治疗的最主要方式是肝切除术，实现R0切除并确保剩余肝脏体积足够及其功能正常是取得良好疗效的前提。我国80％以上的肝癌患者合并慢性乙型肝炎肝硬变，且发现时70％为大肝癌，故目前国内肝癌的R0根治性切除率不足30％。对于不能行R0根治性切除患者可采用分期手术治疗，但是采用传统分期治疗方法的剩余肝脏再生速度慢、增生率低，使部分患者因剩余肝脏再生不足或等待间期肿瘤进展而无法进行第二期根治性手术，因而剩余肝脏体积不足仍然是目前亟待解决的难题。