澳大利亚悉尼大学内科学PBL教学模式介绍及借鉴

以"基于问题的学习(problem-based learning,PBL)"的教育学模式目前在医学院校中广泛应用,成为发达国家医学教育的重要模式。本文介绍了澳大利亚悉尼大学《内科学》课程的PBL教学模式。通过与其成熟的PBL教学模式进行对比,我国医学院校《内科学》PBL教学的问题存在于问题设计、教员培训、教学组织以及能力评估等各个环节。针对这些环节的问题,本文提出了一些相应的对策。如果我们要将其应用于《内科学》教学,必须改变模糊认识,进行较大改良才能真正达到好的效果。

麻醉前使用盐酸戊乙奎醚对腰硬联合麻醉腹部手术患者血液动力学及牵拉反应的影响研究

目的本研究在腰硬联合麻醉腹部手术患者麻醉前使用盐酸戊乙奎醚,对患者的血液动力学及牵拉反应进行分析,从盐酸戊乙奎醚对患者血液动力和牵拉反应等的影响。方法选取2013年1月至2015年1月接受腰硬联合麻醉腹部手术的患者180例为研究对象,随机分为观察组与对照组。在麻醉诱导前30 min,观察组患者肌内注射0.02 mg/kg盐酸戊乙奎醚,对照组患者肌内注射0.01 mg/kg阿托品,观察2组患者用药前(T0)、用药后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的血液动力学反应,及手术牵拉反应情况进行对比分析。结果观察组的麻醉药物的用量显著低于对照组,麻醉效果却显著优于对照组(P<0.05);2组患者在手术时间、阻滞时间、起效时间等方面差异无统计学意义(P>0.05);2组患者在麻醉后T1、T2、T3、T4的血压(DBP和SBP)、心率(HR)均与T0有所差别:对照组的血压差异显著(P<0.05)并且心率显著升高,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者麻醉后与麻醉前血压差异无统计学意义(P>0.05),心率变化差异无统计学意义(P>0.05);2组患者血氧饱和度在麻醉前后比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组90例患者中有46例患者出现牵拉反应,发生率为53.0%(46/90),观察组术中未牵拉反应,观察组显著优于对照组(P<0.05);观察组的肌松起效时间显著低于对照组(P<0.05);2组维持时间差异无统计学意义(P>0.05);观察组75%的恢复时间、恢复指数显著长于对照组(P<0.05);观察组恶心、呕吐方面的不良反应的发生率显著低于对照组(P<0.05);观察组的0~Ⅰ级的疼痛率显著高于对照组(P<0.05)。结论在腹部手术患者腰硬联合麻醉前30 min使用盐酸戊乙奎醚,患者术中无牵拉反应,且在整个手术过程中,患者的心率无明显变化,这提示盐酸戊乙奎醚在腰硬联合麻醉腹部手术中的应用,能显著改善手术效果。

妊娠期高血压疾病患者无痛分娩中麻醉应用效果比较

目的探讨低浓度舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因腰硬联合麻醉(CSEA)+自控硬膜外镇痛泵(PCEA)在妊娠期高血压疾病患者无痛分娩中的应用效果。方法选择陕西省西安市第四医院2016年6月至2017年2月119例妊娠期高血压疾病产妇随机分为3组,先椎管内单纯预注不同浓度的舒芬太尼,A组37例0μg/mL、B组42例0.4μg/mL、C组40例0.6μg/mL,后用舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因行PCEA。比较三组镇痛前、镇痛后10min、20min、30min视觉模拟评分(VAS)评分,第一、二产程的时间及血压变化,产后1h内出血量,剖宫产率,先兆子痫和不良反应发生率及新生儿Apgar评分。结果三组镇痛后各时间点VAS评分比较差异均有统计学意义(F值分别为6.138、10.142、3.341、5.883,均P<0.05),B组镇痛后10min、20minVAS评分与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为3.525、9.418,均P<0.05),镇痛后30min、宫口开全与A组比较差异无统计学意义(P>0.05);C组镇痛后10min、20min、30min VAS评分与A组差异有统计学意义(t值分别为5.376、13.650、2.365,均P<0.05),宫口开全与A组比较差异无统计学意义(P>0.05);B组与C组镇痛后各时间点比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。三组第一产程收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(F分别为7.119、6.202,均P<0.05),B、C组与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为12.989、7.536;13.650、6.281,均P<0.05),B组与C组比较差异均无统计学意义(均P>0.05);三组第二产程收缩压、舒张压比较差异均有统计学意义(F分别为6.703、5.113,均P<0.05),B、C组与A组比较差异均有统计学意义(t值分别为6.938、8.627;7.489、7.343,均P<0.05),B组与C组比较差异均无统计学意义(t值分别为0.115、0.042,均P>0.05)。三组第一、二产程时间、产后1h内出血量比较差异均有统计学意义(F值分别为2.572、4.589、2.664,均P<0.05),且剖宫产率比较差异有统计学意义(χ~2=8.438,P<0.05),A组均最高。C组恶心呕吐发生率均明显高于A、B组(χ~2值分别为7.112、5.319,均P<0.05),瘙痒发生率明显高于A、B组(χ~2值分别为3.902、6.794,均P<0.05)。结论妊娠期高血压疾病患者分娩镇痛以0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.4μg/mL为最佳,不仅镇痛效果好,而且可有效维持血压平稳、缩短产程进展,降低剖宫产率,减少不良反应。

右美托咪定麻醉对小儿血流动力学、苏醒期躁动、疼痛程度的影响

目的探讨右美托咪定在小儿麻醉中的应用效果。方法选取116例进行全麻手术的患儿作为研究对象,将其分为右美托咪定组与丙泊酚组,各58例。对比2组患儿用药后的血流动力学、术后疼痛程度、躁动量化评分和手术效果。结果2组麻醉时间、拔管时间及苏醒时间相比,差异无统计学意义(P>0.05);右美托咪定组的躁动评分、疼痛评分以及躁动发生率均显著低于丙泊酚组(P<0.05);2组恶心、呕吐发生率相比,差异无统计学意义(P>0.05);右美托咪定组T1时点的平均动脉压低于丙泊酚组,T1、T3时点的心率低于丙泊酚组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论全麻手术患儿采用右美托咪定维持麻醉,血流动力学稳定,躁动发生率低,疼痛感较轻。

右美托咪定对老年心血管手术舒芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响

目的探讨右美托咪定在老年心血管疾病手术中对舒芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响。方法选择全身麻醉下行心血管疾病手术的老年患者76例,随机分为观察组和对照组,各38例。观察组采用右美托咪定+舒芬太尼给药,对照组单纯给予舒芬太尼。结果观察组患者苏醒后30 min,90 min,4 h,24 h的机械痛阈值明显高于对照组患者(P<0.05);观察组患者术后24 h内舒芬太尼用量、PCIA总按压次数均低于对照组,且24 h后Ramsay镇静评分高于对照组患者(P<0.05);观察组患者术后恶心呕吐、烦躁、寒颤等不良反应发生率低于对照组患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论在老年心血管疾病手术中持续泵注小剂量右美托咪定,能有效减轻患者术后疼痛,减少镇痛药用量,同时能防治舒芬太尼麻醉后引起的痛觉过敏,安全性高,值得推广。

丙泊酚复合依托咪酯辅用表面麻醉在老年高血压患者无痛胃镜检查中的临床观察

老年高血压患者心肌收缩力减弱,心脏储备功能降低,围术期的应激状态易引起心肌缺血和发生心血管意外[1],行无痛胃镜检查存在较大风险和安全隐患.近年来多采用枸橼酸芬太尼复合丙泊酚的浅麻醉下完成无痛胃镜检查,但仍存在检查过程中有呕逆、肢体扭动反应、血管刺激注射痛和呼吸循环抑制等情形,易发生心、脑血管意外,尤其给老年高血压患者带来一定的风险.本研究观察胃镜检查中,采用在咽喉部表面麻醉的基础上使用丙泊酚复合依托咪酯乳剂麻醉方法的效果,疗效满意,为临床应用提供参考.

B超引导下外周神经阻滞麻醉在老年患者下肢手术中的应用效果

目的探讨在老年患者下肢手术中应用B超引导下外周神经阻滞麻醉的效果。方法选取130例实施下肢手术的老年患者作为研究对象,按不同麻醉方式将其等分为研究组(接受B超引导下外周神经阻滞麻醉)和常规组(接受外周神经阻滞麻醉),对比2组干预后的相关指标。结果研究组的躁动评分、平均动脉压、心率显著优于常规组(P<0.05);研究组的苏醒时间、拔管时间显著早于常规组(P<0.05);研究组的感觉、运动阻滞时间显著长于常规组(P<0.05);研究组患者术后2、4、8 h的疼痛评分显著低于常规组(P<0.05)。结论在老年患者下肢手术中实施B超引导下外周神经阻滞麻醉,可显著改善麻醉效果,且患者应激反应较小。

舒芬太尼或芬太尼复合咪唑安定用于玻璃体手术的比较

目的:探讨舒芬太尼或芬太尼复合咪唑安定用于玻璃体手术患者术中镇静、镇痛的有效性、安全性和可行性。方法:选择择期行玻璃体手术患者120例,随机分为芬太尼组、舒芬太尼组,每组各60例。在术者开始球后神经阻滞时,缓慢注射咪唑安定0.03mg/kg,芬太尼1.0μg/kg或舒芬太尼0.15μg/kg,随之手术开始。分别于手术开始前、手术开始后15,30min和手术结束时进行镇静评分和疼痛评分。手术结束时由术者评定患者合作度,由患者评定麻醉满意度,并观察术中不良反应(眼心反射、低氧血症、躁动呻吟及恶心呕吐等)的发生情况。结果:两组患者手术开始前镇静评分、疼痛评分相比,无统计学差异(P>0.05),手术开始后15,30min,手术结束时镇静评分、疼痛评分显著高于手术开始前(P<0.05)。舒芬太尼组手术开始后15,30min镇静评分显著高于芬太尼组(P<0.05)。两组手术开始后15,30min,手术结束时疼痛评分相比,无统计学差异(P>0.05)。舒芬太尼组患者麻醉满意度、患者合作度显著高于芬太尼组(P<0.05)。舒芬太尼组患者低氧血症的发生率显著低于芬太尼组(P<0.05),其它不良反应在两组间无统计学差异(P>0.05)。结论:舒芬太尼复合咪唑安定用于玻璃体手术,镇静效果好,镇痛完善,不良反应少,患者满意度高,易于配合。

剖宫产术后应用芬太尼自控恒速静脉镇痛的效果及对产妇和新生儿的影响

目的探讨产妇剖宫产术后应用芬太尼自控恒速静脉镇痛的镇痛效果,评价其对产妇及新生儿的影响。方法选择60例剖宫产产妇,随机分为自愿选择自控恒速静脉镇痛(I组)、自控硬膜外镇痛(E组)、直肠肛塞双氯芬酸钠栓镇痛(R组)3组,每组20例。分别于术后记录6 h时VAS评分,肠通气时间,新生儿72 h后NBNA测定,出院时间。结果 3组产妇术后VAS评分比较,R组和I组相比差异有统计学意义(P<0.05),E组和I组相比差异有统计学意义(P<0.05);初乳时间,I组和E组比较差异无统计学意义(P>0.05),但R组与I组和E组比较差异有统计学意义(P<0.05);3组乳汁充及时间,R组与I组比较差异无统计学意义(P>0.05),E组与I组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肠通气时间,I组和E组差异有统计学意义(P<0.05),但I组和R组比较差异无统计学意义(P>0.05);3组产妇住院时间及新生儿NBNA测定差异无统计学意义(P>0.05)。结论芬太尼自控恒速静脉镇痛术后镇痛对剖宫产产妇有益,对新生儿无明显影响,适合剖宫产术后镇痛。

经尿道膀胱肿瘤电切术联合膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的价值分析

目的分析经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的临床效果。方法选取本院2015年5月至2016年5月收治的膀胱肿瘤患者62例,按照患者入院时间及个人意愿分为研究组与对照组,每组31例。对照组患者接受经尿道膀胱肿瘤电切术治疗,研究组患者接受经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱灌注治疗,比较两组患者的治疗效果。结果两组患者的术中出血量、手术时间及平均住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);研究组患者的并发症发生率及治疗1年、2年、3年的复发率低于对照组患者(P<0.05);研究组患者的生活质量评分明显优于对照组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论对膀胱肿瘤患者行经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱灌注治疗,不仅可以提高患者的临床治疗效果,还能显著改善患者的预后效果,降低并发症发生率,提高生存质量,具有临床推广与使用价值。

小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼在自控硬膜外分娩镇痛中的应用效果

目的分析小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼在自控硬膜外分娩镇痛中的应用效果。方法选取120例产妇,按照入院顺序分为对照组(n=60)与观察组(n=60),对照组采用产科常规处理,观察组采用小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛,比较2组产妇镇痛效果。结果用药前2组产妇视觉模拟评分法(VAS)评分无显著差异(P>0.05);用药后10、60、120 min及宫口全开时,观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。观察组各产程时间均显著短于对照组(P<0.05)。观察组新生儿Apgar评分、改良Bromage评分均显著高于对照组(P<0.05);观察组应用缩宫素产妇比率显著低于对照组(P<0.05)2组胎儿窘迫及产后出血发生率无显著差异(P>0.05)。观察组不良事件发生率为5.00%,与对照组不良事件发生率6.67%比较无显著差异(P>0.05)。结论在自控硬膜外分娩镇痛中使用小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼可显著改善产妇分娩结局,缓解分娩疼痛,缩短产程时间。

罗哌卡因复合右美托咪定连续股神经阻滞对老年全膝关节置换患者的效果

[目的]探讨罗哌卡因复合右美托咪定连续股神经阻滞对老年全膝关节置换患者镇痛效果、睡眠质量和术后谵妄的影响。[方法]将在本院治疗的106例老年全膝关节置换患者随机分为对照组和观察组.每组53例。两组患.者均在超声引导下行连续股神经阻滞,对照组给予0.2%罗哌卡因200 mL.观察组给予0.2%罗哌卡因200 mL+4 pug/kg右美托咪定。比较两组的镇痛效果、睡眠质量、术后谵妄及术后并发症发生情况。[结果]与对照组比较,观察组术后d.d2.d.的数字分级量表(NRS)和ICU谵妄评估表(CAM-ICU)评分均明显降低,且差异有显著性(P<0.05);观察组术后6h.12 h.24 h的静息视觉模拟评分(VAS)评分和运动VAS评分均低于对照组,且差异有显著性(P<0.05)。观察组镇痛满意度为75.5%(40/53),高于对照组的56.6%(30/53)(P<0.05)。观察组镇痛泵按压次数低于对照组,且差异有显著性(P<0.05)。[结论]罗哌卡因复合右美托咪定连续股神经阻滞可增强老年全膝关节置换患者的术后镇痛效果,有效改善睡眠质量,并降低术后谵妄的发生。

磷酸肌酸对糖尿病大鼠冠状动脉的保护研究

目的:建立糖尿病大鼠心肌缺血再灌注(MIRI)模型,观察磷酸肌酸(PCr)对冠状动脉的保护作用。方法:建立糖尿病8周大鼠模型,随机分为4组(n=8):假手术组(Ⅰ)、MIRI+生理盐水组(Ⅱ)、MIRI+PCr单次注射组(Ⅲ)、MIRI+PCr多次注射组(Ⅳ),分离冠脉左前降支,观察冠脉对Ach和5-HT舒缩反应性的变化;电镜观察冠脉超微结构的变化。结果:冠脉对Ach的舒张反应,同一浓度下与Ⅰ组相比,Ⅱ组的舒张率下降(P<0.05),Ⅲ、Ⅳ组无统计学差异(P>0.05)。对5-HT的收缩反应,同一浓度下与Ⅰ组相比,Ⅱ、Ⅲ组收缩率明显升高(P<0.01),Ⅳ组无统计学差异(P>0.05);与Ⅱ、Ⅲ组相比,Ⅳ组收缩率明显下降(P<0.01)。与Ⅱ组相比,Ⅲ、Ⅳ组冠脉的病理损伤均减轻。结论:PCr对心肌缺血再灌注糖尿病大鼠冠状动脉具有保护作用。

右美托咪啶对脓毒症大鼠肾脏Toll受体4的影响

目的:观察右美托咪啶对脓毒症大鼠肾脏功能及Toll受体4表达的影响,探讨减轻脓毒症损害的潜在治疗方案。方法:选择雄性SD大鼠作为研究对象,采取盲肠结扎穿孔方法建立脓毒症模型;取模型制备成功的大鼠按照数字随机法分为3组,A组为空白对照组,泵注1.0 m L/kg生理盐水,B组为对照组,术毕泵注1.0 m L/kg生理盐水,维持10 min,持续泵注NS 1.0 m L/kg·h,C组为实验组,术毕给予右美托咪定5μg/kg,维持10 min,持续泵注右美托咪定4.5μg/kg·h,3组均持续泵注24 h,并于6 h、12 h、24 h各组分别取8只大鼠检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)表达水平进行比较,并观察比较3组研究对象尿素氮(BUN)、肌酐清除率(Ccr)以及肾脏组织Toll受体4水平及TLR4 m RNA水平。结果:C组大鼠应用右美托咪定后,BUN于6 h、12 h、24 h分别为(13.4±1.2)mmol/L、(12.5±1.3)mmol/L、(11.4±1.1)mmol/L,均低于A组、B组,均P<0.05;Ccr于6 h、12 h、24 h分别为(77.4±9.9)m L/min、(75.4±10.2)m L/min、(78.5±11.3)m L/min,均明显低于A组、B组,P<0.05;C组6 h、12 h、24 h NGAL表达水平分别为(39.2±9.9)pg/m L、(41.6±9.8)pg/m L、(38.2±9.9)pg/m L,均明显低于A组、B组,P<0.05;C组泵注6 h、12 h、24 h Toll受体4水平及TLR4 m RNA水平均低于A组、B组,P<0.05。结论:右美托咪啶可降低脓毒症大鼠Toll受体4表达,有助于减轻脓毒症炎性反应与减轻肾损害,具有重要临床价值。