儿童ABO血型不相容活体肝脏移植临床诊疗策略

ABO血型不相容肝脏移植(ABO-incompatible liver transplantation,ABOi-LT),即供者-受者血型匹配不符合输血原则的肝脏移植,曾经被视为肝脏移植手术的禁忌证。ABO血型不相容肝移植的核心问题是预存特异性血型抗体的存在,增加术中和围手术期急性抗体介导排斥反应(antibody mediated rejection,AMR)的风险。

儿童肝移植治疗Alagille综合征的单中心经验

目的探讨儿童肝移植治疗Alagille综合征(ALGS)的疗效。方法收集12例ALGS患儿的临床资料进行回顾性分析,分析ALGS患儿的临床特征和病肝组织病理学特点、肝移植的特点及其术后并发症和随访情况。结果12例患儿均存在JAG1基因突变和典型面部特征,黄疸是最常见的首发症状,在出生后7(3,40)d出现。患儿行肝移植时身高和体质量Z评分分别为-2.14(-3.11,-1.83)分和-2.32(-3.12,-1.12)分,5例患儿严重发育迟缓,4例患儿严重营养不良。12例患儿中8例伴有心血管异常。病理学检查结果显示,4例患儿病肝的小叶结构基本保持,8例存在大小不等结节性肝硬化,其中1例病肝检测到单个早期中分化肝细胞癌。3例患儿因误诊为胆道闭锁行葛西手术治疗。8例患儿行活体肝移植,3例患儿行尸体供肝肝移植(包括2例劈离式肝移植和1例尸体全肝移植),1例患儿行多米诺肝移植(供肝来自枫糖尿病患者)。在随访30.0(24.5,41.7)个月时,患儿和移植物存活率均为100%。在随访过程中,患儿身高和体质量Z评分分别为-1.24(-2.11,0.60)分和-0.83(-1.65,-0.43)分,表明患儿术后生长和发育情况明显改善。结论肝移植是治疗肝硬化失代偿期和严重瘙痒伴生活质量差的ALGS患儿的有效方法。伴随心血管异常的ALGS患儿,术前应进行详细评估,必要时联合儿科心脏病专家进行治疗。

肝移植受者移植后淋巴组织增生性疾病的单中心诊疗经验

目的总结肝移植受者移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)的发病情况和诊疗经验。方法回顾性分析734例肝移植受者的临床资料,收集肝移植受者中PTLD的发病情况、临床症状、实验室数据及影像学资料;分析PTLD受者的病理学结果与治疗方式;分析PTLD受者的预后情况。结果肝移植受者PTLD发生率为2.2%(16/734),中位术后发病时间为8(3,46)个月。PTLD的临床表现主要为发热、淋巴结肿大,部分出现贫血、肝脾肿大、肝功能异常和消化系统症状等。16例PTLD受者中,1例他克莫司血药浓度异常升高;6例转氨酶升高;14例爱泼斯坦-巴尔病毒(EBV)DNA载量升高;5例巨细胞病毒(CMV)DNA载量升高。13例受者正电子发射计算机体层显像仪(PET/CT)检查提示相关肿大淋巴结18F-氟代脱氧葡萄糖代谢增高;2例受者颈部及腹部CT检查提示相应区域多发淋巴结肿大;1例受者仅超声提示淋巴结肿大。16例PTLD受者均行病理学检查,其中13例受者原位杂交结果提示EBV编码的小RNA(EBER)阳性。降低免疫抑制剂水平是PTLD受者的基础治疗方案,根据不同病理类型的PTLD可联合利妥昔单抗靶向治疗及化学药物治疗;针对肿大淋巴结,给予手术及放射治疗。1例受者因PTLD治疗致移植肝衰竭死亡。结论肝移植术后免疫抑制剂的使用可增加PTLD的患病风险,PTLD在儿童肝移植受者中发生率高于成人,尽早诊断和合理治疗可极大地改善PTLD受者的预后。

儿童肝移植后淋巴组织增生性疾病诊疗分析

目的总结儿童肝移植患者移植后淋巴组织增殖性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorder,PTLD)的诊疗经验。方法回顾性分析2017年1月至2019年12月期间就诊于首都医科大学附属北京友谊医院,行病理确诊PTLD的18例儿童肝移植患者的临床资料,收集并分析确诊PTLD的儿童肝移植患者临床症状、实验室数据、影像学资料、病理结果、治疗方式和预后。结果本研究纳入的18例移植后PTLD患者中位移植年龄为15.9(4.6~146.7)个月,手术后PTLD中位发病时间为15.1(4.2~30.1)个月。88.9%(16/18)的PTLD患者存在浅表淋巴结肿大,94.4%(17/18)患者伴EB病毒血症,88.9%(16/18)患者病理学结果显示EBER原位杂交阳性。17例患者正电子发射计算机断层显像(PET)-CT提示相关肿大淋巴结FDG代谢增高。18例患者均应用减停免疫抑制剂治疗,根据病理类型,PTLD患者应用靶向治疗、化疗、手术切除及EBV-CTL过继性免疫治疗。1例患者死亡,17例患者临床缓解。结论儿童肝移植术后EBV感染和免疫抑制水平较强可能导致PTLD的患病风险增加。非特异性症状合并EB病毒血症伴有浅表淋巴结肿大时,需考虑到PTLD的可能。监测EBV DNA复制载量和降低免疫抑制水平是治疗儿童肝移植术后PTLD的重要手段,尽早诊断和治疗对PTLD患者的预后意义重大。

肝移植对胆道闭锁儿童肠道菌群的影响

目的研究肝移植对胆道闭锁儿童肠道菌群的影响。方法收集16例胆道闭锁儿童肝移植术前、术后6个月的粪便样本及肝功能指标等临床数据,10名健康儿童作为健康对照组。对粪便样本进行DNA提取和宏基因组测序,采用R语言等软件包进行数据分析。分析肝移植术后肠道菌群物种结构及功能组成的改变情况,检测胆道闭锁儿童肝移植术后肠道菌群恢复的程度,分析肠道菌群与肝功能指标间的关系。结果肝移植术后,胆道闭锁儿童肠道菌群的物种数量增加。胆道闭锁儿童肝移植术前肠道菌群以机会致病菌为主,移植术后机会致病菌丰度下降,产短链脂肪酸菌丰度升高(均为P<0.05)。肝移植术后,脂代谢、氨基酸代谢、碳水化合物代谢、能量代谢、辅助因子和维生素代谢等代谢通路增强,而细菌感染、免疫系统疾病、药物抵抗等相关代谢通路减弱。与健康对照组比较,肝移植术后组肠道菌群多样性和菌群结构差异均无统计学意义,但两组间仍存在差异物种。胆道闭锁儿童肝移植术后肝功能指标均呈下降趋势(均为P<0.0001)。肠道有益菌的丰度与肝功能指标呈负相关,而机会致病菌丰度与肝功能指标呈正相关(均为P<0.05)。结论肝移植在一定程度上可以显著改善胆道闭锁儿童肠道菌群的结构及功能组成。

儿童肝移植术后门静脉狭窄诊断及预后的超声评估

目的:探讨儿童肝移植术后门静脉狭窄(PVS)的超声诊断效能及随访要点。方法:回顾性选取医院收治的519例儿童肝移植手术资料,其中29例被超声诊断为PVS的肝移植患儿,以门静脉CT血管重建联合门静脉数字减影血管造影(DSA)结果为金标准,分析探讨超声诊断儿童肝移植术后PVS的诊断效能及随访要点。结果:在29例PVS患者中,1例由门静脉CT血管重建除外PVS,28例PVS均由门静脉CT血管重建联合DSA诊断,PVS发生率为5.4%(28/519),PVS相关病死率为0。PVS患儿狭窄处内径为0.2~0.4 cm,中位数为0.3 cm,狭窄处平均流速(210.5±8.7)cm/s。超声诊断PVS的灵敏度为100%,特异度为99.8%,诊断指数为199.8%,多普勒超声检查诊断PVS与门静脉CT血管重建联合DSA诊断结果具有极好的一致性(Kappa=0.981,P=0.000)。结论:彩色多谱勒超声多参数测量诊断PVS的敏感性和特异性高,与金标准具有极好的一致性,是儿童肝移植术后PVS诊断和随访首选检查手段。

儿童肝移植术后门静脉狭窄危险因素分析

目的:探讨儿童肝移植术后受体门静脉狭窄(PVS)相关的独立危险因素。方法:选取医院行肝移植手术的519例患儿病历资料,以门静脉CT血管重建联合门静脉数字减影血管造影(DSA)结果为金标准,将其中被诊断为PVS的31例患儿纳入PVS组,通过一对一匹配,匹配因素为年龄及移植物类型,再将其中31例无PVS的患儿纳入非PVS组。通过单因素差异性分析及二元Logistic回归分析探讨儿童肝移植术后PVS的独立危险因素。结果:31例PVS组患儿PVS发生平均时间为(14.6±12.8)个月。单因素分析结果提示,术前门静脉主干内径是儿童肝移植术后PVS的潜在危险因素(t=-2.635,P<0.05);体重(≤7.0 kg)、术中是否使用间置血管及门静脉吻合口位置是PVS的潜在危险因素(x^(2)=5.429,x^(2)=8.952,x^(2)=7.631;P<0.05);Logistic回归分析结果提示,术中使用间置血管是儿童肝移植术后PVS的独立危险因素(OR=0.062,P<0.05)。结论:PVS是儿童肝移植术后的常见并发症,术中使用间置血管是儿童肝移植术后发生PVS的独立危险因素。

儿童活体肝移植术后罕见并发症——右侧膈疝

目的分析儿童活体肝移植术后发生右侧膈疝的临床特点、致病原因和治疗经验。方法回顾性分析3例儿童活体肝移植术后发生右侧膈疝受者的临床资料,分析其临床特点和诊疗经过,总结治疗经验。结果3例活体肝移植术后发生膈疝患儿的原发性疾病均是胆道闭锁。膈疝发生时间为肝移植术后4~6个月。膈疝内容物包括腹膜内位和腹膜间位的组织和器官。膈肌缺损均位于右膈后内侧区,术中行一期间断缝合修补,长期随访无膈疝复发。结论儿童活体肝移植术后发生右侧膈疝的临床表现多样,危险因素包括营养不良状态、低体质量、手术创伤、胆漏导致的化学腐蚀、局灶性感染以及胸膜-腹腔内压力梯度等。手术干预是肝移植术后膈疝的首选治疗策略。

胆道闭锁小婴儿肝移植术后门静脉狭窄受体相关危险因素病例对照研究

目的:探讨胆道闭锁小婴儿肝移植术后门静脉狭窄(PVS)受体相关的独立危险因素。方法:选取医院收治的200例因胆道闭锁行肝移植手术小婴儿(≤1岁)的病历资料,以门静脉CT血管重建联合门静脉数字减影血管造影(DSA)结果为金标准,将其中21例诊断为PVS的小婴儿纳入狭窄组,再通过一对一匹配,匹配因素为年龄及移植物类型,将其中21例无PVS的小婴儿纳入非狭窄组,通过单因素分析及进一步Logistic回归分析探讨胆道闭锁小婴儿肝移植术后PVS的独立危险因素。结果:单因素分析结果显示,术前门静脉主干内径是PVS的潜在危险因素(t=-2.308,P<0.05),体重(≤7.0 kg)、术中是否使用间置血管及门静脉吻合口位置是PVS的潜在危险因素(χ^(2)=7.875,χ^(2)=5.091,χ^(2)=3.860;P<0.05)。Logistic回归分析结果显示,术中使用间置血管及体重≤7.0 kg是胆道闭锁小婴儿肝移植术后PVS的独立危险因素(OR=0.080,OR=6.623;P=0.018)。结论:PVS是儿童肝移植术后的常见并发症,术中使用间置血管及体重≤7.0 kg是胆道闭锁小婴儿肝移植术后发生PVS的独立危险因素。

儿童活体肝移植手术中供者体重指数及体脂率对受者术后早期肝功能恢复的影响

目的探讨在儿童活体肝移植手术中供者体重指数(body mass index,BMI)及体脂率(percentage body fat,PBF)对受者术后早期肝功能恢复的影响。方法采用回顾性研究方法,选取2019年12月—2021年4月首都医科大学附属北京友谊医院收治的接受活体肝移植手术患者32例,其中男性21例,女性11例,行活体肝移植手术平均月龄为(42.3±42.2)个月。通过32例受者术后2周内外周血ALT及天数,计算线性方程,得到斜率为降低趋势。分析其术后丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)下降趋势。结果供者BMI正常组受者为19例,ALT下降趋势平均值为-89.41±80.18,供者BMI异常组受者为13例,ALT下降趋势平均值为-81.37±61.42,P=0.751,两组相比差异不具有统计学意义。供者体脂率肥胖组受者为6例,ALT下降趋势平均值为-71.23±5.93,供者体脂率非肥胖组受者为26例,ALT下降趋势平均值为-89.59±79.92,P=0.583,差异均没有统计学意义(P> 0.05)。结论儿童活体肝移植手术中供者体重指数及体脂率轻度异常,对受者术后早期肝功能恢复无明显影响,在临床供体选择上,我们可以选择BMI及体脂超过正常值的人群作为供者。

肝移植术后人类疱疹病毒6型感染的研究进展

人类疱疹病毒6型(HHV-6)初始侵入宿主体内后可终身潜伏,而肝移植受者在免疫抑制期间可出现潜伏感染的再激活。肝移植受者HHV-6感染可导致发热、肝炎、脑炎以及移植物功能障碍,并间接增加了巨细胞病毒(CMV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染所致肝纤维化进展的风险。目前,肝移植术后HHV-6感染的发病机制尚未系统阐明,并缺乏有效的防治策略。本文就肝移植术后HHV-6感染的发病机制、危险因素、诊断和治疗方法等方面的进展进行综述。

Rituximab+IVIG方案预防儿童ABO血型不相容肝移植血型抗体介导排斥反应效果的临床研究

目的探索Rituximab+静脉免疫球蛋白(IVIG)联合方案预防儿童ABO血型不相容活体肝移植(ABO incompatible living donor liver transplantation,ABOi-LDLT)术后血型抗体介导的排斥反应(AMR)的临床效果。方法回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院于2013年6月至2020年12月期间施行的儿童活体肝移植503例次,比较ABOi-LDLT与ABO血型相容活体肝移植(ABOc-LDLT)患儿的总生存和移植物生存情况;总结7例接受Rituximab+IVIG联合方案患儿肝移植后的AMR发生情况。结果共纳入儿童ABOi-LDLT 53例(53例次)和ABOc-LDLT 450例次。ABOi-LDLT组受者肝移植术后的5年累积生存率为98.0%,移植物的5年累积生存率为96.0%,ABOc-LDLT组分别为92.2%和89.1%,2组比较差异均无统计学意义(P=0.232,P=0.381)。7例患儿接受Rituximab+IVIG联合方案,术前预存血型抗体滴度>1∶64。6例患儿术后血型抗体滴度持续稳定,未出现排斥反应;1例患儿出现严重AMR,移植物功能衰竭,行再次ABOc-LDLT挽救治疗后痊愈。结论 Rituximab+IVIG联合方案可以作为预防儿童ABOi-LDLT后AMR的有效治疗选择。

辅助性肝移植的技术思考

辅助性肝移植虽然是一种特殊的肝移植方式,但在肝移植开展的早期已经被不断尝试[1]。这是因为辅助性肝移植在保留全部或部分患者自体肝脏的基础上植入移植肝脏[2],这使得供体肝脏处于辅助地位,即使因为排斥反应或并发症导致移植物功能不良,患者仍可以在一定程度上依赖自体肝脏,从而减少供肝功能不良带来的不利影响[3]。

肝细胞移植的基础研究及临床应用进展

肝细胞移植被认为是一种很有希望的肝移植的替代治疗方法。虽然肝细胞移植治疗急性肝衰竭和某些遗传代谢性肝病的安全性和有效性已在多项临床试验中得到证实,但是临床肝细胞移植仍面临着诸多的问题和限制,如高质量供体器官短缺、低温保存后细胞活力降低、细胞植入和增殖率低、异体肝细胞排斥反应等。现就肝细胞移植的最新基础研究与临床应用进展进行综述。

中国大陆原发性高草酸尿症1型临床特点及诊治情况总结

目的探讨原发性高草酸尿症1型(PH1)的临床表现、治疗及预后。方法检索维普网、中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane数据库中的相关文献,收集57例PH1患者的临床资料,对其临床表现、诊疗经过及预后情况进行分析。结果共纳入符合标准的文献35篇,共57例PH1患者,其中男39例,女18例,年龄0.2~57.0岁,发病年龄为出生后至42岁。57例PH1患者的临床症状表现特异性较低,肾结石41例,肾钙化和(或)肾钙质沉积21例,泌尿系统外草酸沉积12例,腰背腹痛12例,输尿管结石8例,此外尿量减少、代谢性酸中毒、水电解质紊乱、贫血、肉眼血尿等症状均有报道,有33例在诊断时已进入终末期肾病(ESRD)阶段。26例患者接受移植治疗,肾移植17例(2例因结石复发、恢复透析再次接受肝肾联合移植,1例恢复透析并再次接受肝移植),肝肾联合移植7例,肝移植2例,肝肾序贯移植3例。31例患者未接受移植治疗。接受移植治疗的患者与未接受移植治疗的患者存活率差异有统计学意义(85%比58%,P<0.05)。结论PH1的临床表现多样且缺乏特异性,发现时多已进入ESRD阶段,接受移植治疗较未接受移植治疗的患者预后更佳,应优先考虑预先肝移植或肝肾联合移植。

抗胸腺细胞球蛋白治疗肝移植术后耐激素急性排斥反应1例报告并文献复习

目的探讨肝细胞癌原位肝移植术后耐激素急性排斥反应(steroid-resistant acute rejection,SRAR)的预防、诊断及治疗。方法收集我院收治的1例肝细胞癌原位肝移植术后发生SRAR患者的临床资料,并结合相关文献进行复习。结果患者在原位肝移植术后早期为预防肿瘤复发,将他克莫司(3 mg,每日2次)调整为西罗莫司(1 mg,每日1次)治疗,西罗莫司谷值血药浓度维持在4.18μg/L左右。患者于术后第33天出现了中度急性排斥反应,应用甲泼尼龙(500 mg,每日1次)静脉注射冲击治疗7 d后无明显效果,行肝脏穿刺活检后明确诊断为SRAR,故使用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)50 mg,每日1次静脉滴注治疗,治疗6 d后SRAR缓解。结论原位肝移植术后过早单用西罗莫司抗排斥反应治疗及较低的西罗莫司谷值血药浓度均可能导致术后SRAR的发生。肝移植患者发生术后早期排斥反应时,应及时行肝脏穿刺活检以明确是否为SRAR,如为SRAR可使用ATG抑制排斥反应。

儿童ABO血型不相容活体肝移植术后供者血型抗原不完全免疫耐受状态的研究

目的结合临床数据及文献分析儿童ABO血型不相容活体肝移植针对血型抗原低免疫应答状态的潜在免疫机制。方法回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院2013年6月至2020年12月期间施行的术后长期生存的儿童ABO血型不相容活体肝移植受者29例,受者血型均为O型,其中A型供者10例,B型供者19例。移植物类型包括左外侧叶26例,左半肝3例;肝移植手术中位年龄10月龄,中位体重为8.0 kg,中位随访时间41.9个月。连续监测移植术前及移植术后1、3、6、12、24、36个月受者体内针对供者血型相关抗体与供者血型非相关抗体滴度(IgG、IgM),并进行比较分析。对纳入受者进行程序性肝脏病理穿刺活检或事件性肝脏病理穿刺活检判断是否存在抗体介导排斥反应。结果受者移植术前及术后血型抗体(IgG、IgM),受者体内抗供者血型相关抗体滴度呈持续低水平状态,较体内非供者血型相关抗体滴度水平显著降低,差异有统计学意义(P<0.001)。对于纳入研究的29例受者,共有18例完成程序性肝脏病理活检,其中2例提示血管内皮C4d阳性;5例完成肝功能异常事件性肝脏病理活检,其中1例存在胆管内皮C4d阳性,肝脏病理活检未发现典型血型抗体介导抗原-抗体复合物介导级联免疫反应病理征象。结论儿童ABO血型不相容活体肝移植受者体内针对供者血型相关血型抗体为低水平表达,呈现为针对供者血型抗原的不完全免疫耐受状态。

门静脉高压症辅助式肝移植术后肝脏血流动力学变化规律的研究

目的研究辅助式肝移植行功能性分流治疗门静脉高压症肝脏血流动力学的变化规律及病理生理学机制。方法回顾性分析2014年7月至2018年12月在首都医科大学附属北京友谊医院以活体供肝方式的小体积移植物行功能性分流治疗门静脉高压症患者临床资料,共纳入6例患者为研究对象,其中4例男性,2例女性,中位年龄35.5(29.0~52.0)岁。采集患者术中及术后血流监测数据,分析肝脏血流动力学变化特征。结果移植术后自体残肝门静脉血流量逐渐减少至无血流灌注,同时伴随肝动脉血流速度明显升高。移植肝门静脉血流量在术后早期逐渐增加;后由于移植肝门静脉灌注阻力增加导致门静脉血流量呈下降趋势;至术后第10天,移植肝门静脉血流量再次逐渐增加,并在术后第30天移植肝门静脉流量达峰值并开始下降至稳态。腹腔引流量在术后第5~10天达到峰值后呈缓慢下降趋势,在术后第30天腹腔引流液消失。结论利用辅助式肝移植行功能性分流治疗门静脉高压症时,自体残肝能够作为移植肝门静脉高灌注的压力梯度引导性缓冲,并在术后1月左右达到血流分布稳态,同时依赖自体残肝肝动脉缓冲反应预防小肝综合征的发生。

儿童肝移植术后淋巴组织增殖性疾病临床分析

目的探讨移植后淋巴组织增殖性疾病(PT LD)在儿童肝移植受者中的临床表现及治疗策略.方法回顾性分析2016年1月至2017年10月首都医科大学附属北京友谊医院的3例亲属活体肝移植术后患EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病的儿童临床表现及诊疗过程.3例受者原发病分别为胆道闭锁、糖原累积症Ⅲ型和鸟氨基酸氨基甲酰转移酶缺乏症.移植后均予他克莫司抗排斥治疗.受者分别于术后7、8、6个月时确诊为PT LD,其临床表现主要为发热、腹泻、贫血等非特异性症状,PET/CT及超声提示3例均有肠系膜淋巴结肿大,其中2例伴颈部淋巴结肿大.淋巴结病理及免疫组化,诊断为单形性PTLD(弥漫大B细胞淋巴瘤)1例,早期病变2例,均为非洲淋巴细胞瘤病毒编码核糖核酸(EBER)(+).结果确诊后予受者减停免疫抑制剂并给与利妥昔单抗单药或R-CHOP方案化疗,PTLD均得到控制.至2019年5月31日3例受者随访时间分别为37、39、20个月,目前受者移植肝功能平稳,PT LD病情逐步稳定,多次检测EB病毒载量均为阴性.结论 PT LD是肝移植术后严重并发症之一,其临床表现不典型,易误诊或延误诊治.该组病例展示了儿童肝移植术后减停免疫抑制剂并应用利妥昔单抗合并化疗方案治疗EB病毒相关PT LD患儿可取得满意的疗效.

完全右半肝-左半肝劈离式肝移植的临床应用:附四例报告

目的探讨完全右半肝-左半肝劈离式肝移植在成人-成人或成人-大体重儿童中的临床应用。方法回顾2019年1月至12月间首都医科大学附属北京友谊医院完成的4例完全右半肝-左半肝劈离式肝移植的供受者临床资料,分析劈离式肝移植的手术方式、冷缺血时间、手术时间、术中输血量,观察患者术后并发症及相关预后。结果4例完全右半肝-左半肝劈离式肝移植的受者包括3例成人和1例大体重儿童(45 kg),年龄范围14~48岁,体重范围45~61 kg,终末期肝病模型评分分别为21、12、41和30分。移植物质量与受者体质量比为0.85%~1.35%。冷缺血时间457~650 min,手术时长460~575 min。4例患者移植术后早期肝功能恢复顺利,均未出现小肝综合征。随访至术后6个月,其中1例出现胆道吻合口漏,经内镜逆行胰胆管造影术治疗后治愈;1例出现胆道狭窄,经皮肝穿刺胆道引流术治疗后反复胆道感染;1例术后6个月死于肺部感染。结论在严格病例选择的情况下,可以开展完全右半肝-左半肝劈离式肝移植。