血清25羟基-维生素D对急性缺血性脑卒中急诊患者结局的预测价值

目的观察急诊科急性缺血性脑卒中(AIS)患者血清25-羟基维生素D〔25(OH)D〕水平变化及其对结局的预测价值。方法 2017年10月至2019年9月,急诊科AIS患者224例(病例组)和体检中心健康体检者240例(对照组),分别于入组后24 h内检测血清25(OH)D水平;病例组入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和营养风险筛查2002 (NRS2002)进行评定,24 h内采集静脉血行生化分析;发病后180 d随访,根据改良Rankin量表(mRS)评分分为预后良好组(mRS≤2, n=106)和预后不良组(mRS> 2, n=118)。多因素Logistic回归分析结局的影响因素;受试者工作特征(ROC)曲线评价血清25(OH)D对AIS结局的预测能力。结果病例组血清25(OH)D显著低于对照组(Z=4.296, P <0.001);预后不良组血清25(OH)D显著低于预后良好组(Z=5.876, P <0.001);校正年龄、性别、营养风险、梗死体积和NIHSS评分等因素后,25(OH)D仍是AIS结局的独立保护因素(OR=0.925, P <0.05)。ROC曲线下面积为0.795 (P <0.001),预测切点13.17 ng/ml,约登指数0.548,敏感性0.746,特异性0.802。结论血清25(OH)D水平能在较好预测AIS 180 d的结局,可能有助于AIS急诊患者的危险分层。

改良Valsalva动作对阵发性室上性心动过速的转复效果及相关因素分析

目的研究改良Valsalva动作对阵发性室上性心动过速(PSVT)的转复效果,并对影响转复效果的相关因素进行分析。方法分析首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科自2019年3月至2020年12月收治的阵发性室上性心动过速患者68例,按照改良Valsalva动作转复结果分为成功组(n=32)和失败组(n=36),比较两组患者性别,年龄,发病时间,入抢救室时心率、收缩压、舒张压,室上性心动过速既往史,射频消融手术史,心肌肌钙蛋白I(c Tn I)及血钾水平等。结果改良Valsalva动作转复成功率为47.1%,两组年龄,性别,发病时间,入抢救室时心率、收缩压、舒张压,室上性心动过速既往史,射频消融手术史,c Tn I及血钾水平等差异均无统计学意义(P>0.05);二线治疗主要包括药物复律及电复律,其中普罗帕酮为我科最常用药物,在失败组中使用率为94.4%,首次静脉推注普罗帕酮的转复成功率为85.3%,未见明显不良反应。结论改良Valsalva动作对PSVT转复有良好的效果,年龄、性别、生命体征、发病时间、室上性心动过速既往史、射频消融手术史、c Tn I及血钾水平等不是影响改良Valsalva动作转复效果的因素。普罗帕酮作为二线药物安全、有效。

甲状腺激素水平、TOAST分型与急诊急性缺血性脑卒中患者短期预后的关系研究

背景目前,有关甲状腺激素水平对急性缺血性脑卒中(AIS)患者短期预后影响的研究报道较少。目的探讨甲状腺激素水平、TOAST分型与急诊AIS患者短期预后的关系。方法选取2017年10月—2019年9月在中国康复研究中心北京博爱医院急诊科就诊的AIS患者124例作为病例组,另选取同期中国康复研究中心北京博爱医院体检中心的体检健康者140例作为对照组。比较病例组与对照组年龄、性别及血清甲状腺激素〔包括促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)〕水平,急诊AIS患者短期预后影响因素分析采用单因素分析及多因素Logistic回归分析;绘制受试者工作特征(ROC)曲线以评价FT3、TSH及二者联合对急诊AIS患者短期预后的预测效能。结果病例组患者血清TSH、T3、FT3水平低于对照组,血清T4、FT4水平高于对照组(P<0.05)。AIS患者入院后14 d,预后不良64例(占51.6%)。预后不良患者年龄大于预后良好患者,入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分高于预后良好患者,血清TSH、T3、FT3水平低于预后良好患者(P<0.05);预后不良与预后良好患者TOAST分型比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,入院时NIHSS评分〔OR=2.748,95%CI(1.741,4.339)〕、血清TSH水平〔OR=0.581,95%CI(0.358,0.944)〕、血清FT3水平〔OR=0.408,95%CI(0.216,0.772)〕、大动脉粥样硬化型(LAA)〔OR=8.188,95%CI(2.441,27.466)〕、心源性栓塞型(CE)〔OR=6.523,95%CI(1.510,28.175)〕是急诊AIS患者短期预后的独立影响因素(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示,TSH、FT3及二者联合预测急诊AIS患者短期预后的曲线下面积(AUC)分别为0.791、0.836、0.870,最佳截断值分别为1.17 mU/L、3.14 pmol/L、0.52,灵敏度分别为0.804、0.595、0.836,特异度分别为0.745、0.949、0.800。TSH联合FT3预测急诊AIS患者短期预后的AUC大于TSH(P<0.05)。结论血清TSH、FT3水平降低及TOAST分型为LAA、CE是急诊AIS患者短期预后不良的危险因素,且TSH联合FT3对急诊AIS患者短期预后的预测效能较好,故早期检测甲状腺激素水平并进行TOAST分型有助于AIS患者风险分层。

阻断程序性死亡配体-1改善糖尿病脓毒症小鼠免疫状态并对肾脏起保护作用

目的探讨阻断程序性死亡配体-1(PD-L1)对糖尿病脓毒症小鼠免疫状态的改变及肾功能保护的可能机制。方法C57BL/6J雄性小鼠随机分为四组:非糖尿病鼠假手术组(Sham组)、糖尿病鼠假手术组(DMS组)、糖尿病鼠脓毒症模型组(DMCLP组)和PD-L1抗体治疗组(anti-PD-L1组),每组6只。采用高糖高脂饮食喂养联合链脲佐菌素(streptozotocin,STZ)注射构建糖尿病小鼠模型,模型建立后继续饲养28 d,盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture,CLP)构建脓毒症小鼠模型,PD-L1抗体治疗组于小鼠CLP后1 h腹腔注射抗PD-L1抗体50μg/只。24 h后采用流式细胞术观察各组小鼠经典单核细胞亚型及其表面组织相容性复合体Ⅱ(MHCⅡ)表达,酶联免疫吸附实验(ELISA)检测血清炎症因子IL-6、TNF-α、IL-10表达,全自动生化检测仪检测血清尿素氮(BUN)和肌酐(SCr)水平,苏木素-伊红(HE)染色观察小鼠肾组织损伤情况。结果与Sham组和DMS组比较,DMCLP组小鼠经典单核细胞(Ly6C hi单核细胞)百分比明显增加,其表面MHCⅡ表达明显减少,外周血炎症因子IL-6、TNF-α、IL-10水平升高,BUN和SCr水平明显升高,差异有统计学意义(均P<0.05);肾脏病理损害加重。与DMCLP组比较,anti-PD-L1治疗组小鼠Ly6C hi单核细胞百分比减少,其表面MHCⅡ表达明显增加,外周血炎症因子IL-6、TNF-α、IL-10水平下降,BUN和SCr水平降低,差异有统计学意义(均P<0.05);肾脏病理损害减轻。结论PD-L1抗体通过改善经典单核细胞功能而改变糖尿病脓毒症小鼠免疫状态,进而对肾脏起保护作用。

心脏骤停亚低温治疗脑保护策略

脑损伤被认为是导致心脏骤停自主循环恢复患者死亡的重要原因,挽救、阻止神经细胞损伤,恢复神经功能对于改善复苏预后意义重大。作为心脏骤停患者诊疗中的重要一环,亚低温治疗已经体现出其在神经功能保护方面的优势,但最终使患者获益的不仅仅是体温的降低,还取决于亚低温治疗策略的制定与实施、器官功能的连续评估与监测、必要的辅助支持治疗等集束化诊疗策略的执行。

脓毒性心肌病临床诊断评分体系的构建及效能评估

目的建立脓毒性心肌病(SCM)的临床诊断评分体系,并评价其诊断效能。方法采用前瞻性队列研究方法,连续入选2019年1月至2020年12月就诊于中国康复研究中心急诊科的脓毒症和脓毒性休克患者。收集患者一般资料、既往史,入院时心率(HR)、平均动脉压(MAP)、体温、呼吸频率(RR),测定白细胞计数(WBC)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血乳酸(Lac)等实验室指标,入院24 h内、第7 d分别行经胸超声心动图,并进行序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、营养风险筛查2002量表(NRS2002)评分。根据是否发生SCM将患者分为SCM组和非SCM组,采用单因素及多因素Logistic回归分析筛选影响SCM发生的危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定连续型指标的截断值并参考临床进行离散化,根据各变量的β回归系数设立相应分值,建立SCM的临床诊断评分体系,采用ROC曲线评价该模型的诊断效能。结果共入选147例脓毒症和脓毒性休克患者,SCM的发生率为28.6%(42/147)。单因素Logisitc回归分析初步筛选自变量后显示,影响SCM的危险因素包括:①连续型指标:年龄、NT-proBNP、RR、MAP、Lac、NRS2002、SOFA评分、APACHEⅡ评分;②离散型指标:休克、使用血管活性药物、有冠心病病史、合并急性肾损伤(AKI)。对连续型指标离散化后进行多因素Logistic回归分析显示,年龄≥87岁、NT-proBNP≥3000 ng/L、RR≥30次/min、Lac≥3 mmol/L、SOFA≥10分是影响SCM的独立危险因素〔年龄≥87岁:优势比(OR)=3.491,95%可信区间(95%CI)为1.371~8.893,P=0.009;NT-proBNP≥3000 ng/L:OR=2.708,95%CI为1.093~6.711,P=0.031;RR≥30次/min:OR=3.404,95%CI为1.356~8.541,P=0.009;Lac≥3.0 mmol/L:OR=3.572,95%CI为1.460~8.739,P=0.005;SOFA≥10分:OR=8.693,95%CI为2.541~29.742,P=0.001〕。成功构建的SCM临床诊断评分体系总分为6分,包括年龄≥87岁(1分)、NT-proBNP≥3000 ng/L(1分)、RR≥30次/min(1分)、Lac≥3 mmol/L(1分)、SOFA≥10分(2分);该评分体系诊断SCM的ROC曲线下面积(AUC)为0.833,95%CI为0.755~0.910,P<0.001;当最佳截断值为3分时,其敏感度、特异度分别为71.4%、86.7%。结论SCM临床诊断评分体系具有较好的诊断效能,对临床医生及早识别SCM具有重要意义。

脓毒症心肌病患者组蛋白H4的变化及预测价值

目的观察脓毒症心肌病患者血浆组蛋白H4水平的变化及其预测价值。方法采用前瞻性研究,收集本院急诊科的脓毒症和脓毒性休克患者147例。记录患者一般临床资料;入院24 h内、第7天分别进行经胸超声心动图、血浆组蛋白H4测定;24 h内进行序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)量表评定。根据是否发生脓毒症心肌病将患者分为两组,比较两组入院时、第7天组蛋白H4的动态变化。采用多因素Logistic回归分析脓毒症心肌病发生的影响因素;采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价血浆组蛋白H4对脓毒症心肌病的预测能力。结果脓毒症心肌病的发病率为28.6%(42例/147例),与非脓毒症心肌病组患者相比,脓毒症心肌病组患者入院时组蛋白H4水平高于非脓毒症心肌病组患者(Z=4.449,P<0.001),且动态检测发现该组患者第7天组蛋白H4水平低于入院时(Z=3.057,P=0.002)。多因素logistic回归显示,高血浆组蛋白H4水平[优势比(odds ratio,OR)=1.337,95%置信区间(confidenceinterval,CI)为1.173~1.522,P<0.001]、SOFA(OR=1.474,95%CI为1.227~1.769,P<0.001)、高龄(OR=1.074,95%CI为1.019~1.132,P=0.008)是脓毒症心肌病发生的独立危险因素。血浆组蛋白H4预测脓毒症心肌病的ROC曲线下面积为0.729(P<0.001),预测切点10.81 ng/mL,敏感性0.524,特异性0.914。结论组蛋白H4水平在脓毒症心肌病中呈动态变化,入院时高血浆组蛋白H4水平对脓毒症心肌病的发生具有一定的预测价值。

氢溴酸山莨菪碱可改善复苏后机体微循环

目的探讨复苏后机体微循环改变特点及氢溴酸山莨菪碱对机体的保护作用机制。方法将24只北京白猪随机分为3组,即氢溴酸山莨菪碱组(AH组,8只),生理盐水组(Saline组,8只)及假手术组(Sham组,8只)。对AH组及Saline组动物应用电刺激诱导室颤,在室颤8 min后给予心肺复苏至恢复自主循环(recover the spontaneous circulation,ROSC)。Saline组复苏后仅给予盐水静点,AH组给予盐水+氢溴酸山莨菪碱静点。留取6个时间点(基础状态,ROSC即刻,ROSC1 h,ROSC2 h,ROSC4 h及ROSC 6 h)的动静脉血液,分别检测血气分析及细胞因子IL-4及IFN-γ,并检测各时间点的微循环指标PVD及MFI,同时测量连续心输出量(cardiac output,CO),全心射血分数(global ejection fraction,GEF)。分析3组之间上述指标的差异。结果复苏后,PVD与MFI在肠道及舌下部位均明显下降(与基线和假手术组相比,P<0.05)。自复苏后2 h开始,AH组与Saline组肠道PVD(12.09±0.75vs.11.23±0.53,14.53±0.69 vs.13.43±0.44,16.28±0.44 vs.15.53±0.50),肠道MFI(2.45±0.12 vs.2.31±0.16,2.70±0.10 vs.2.53±0.13,2.91±0.64 vs.2.67±0.14),舌下PVD(7.92±0.61 vs.7.09±0.84,9.52±0.92vs.8.29±1.25,11.10±0.97 vs.9.95±1.14),舌下MFI(2.28±0.06 vs.2.15±0.13,2.60±0.09 vs.2.30±0.35,2.85±0.03 vs.2.55±0.415)进行比较,均差异有统计学意义(P<0.05)。肠道微循环血流量的变化与舌下微循环血流量的变化密切相关(PVD:r=0.864,P<0.01;MFI:r=0.915,P<0.01)。同时,复苏后机体心脏功能受损,细胞因子IFN-γ及IL-4水平异常,提示免疫失衡存在,AH组与Saline组相比,CO及GEF恢复更快且有利于维持IFN-γ/IL-4稳态。结论肠道微循环在复苏后将出现功能损伤,其严重程度与心功能障碍成正相关,舌下微循环的测量可以反映肠道微循环的变化,复苏后细胞因子变化表现为免疫失衡,应用氢溴素山莨菪碱可以改善这种失衡,有利于心脏功能恢复,推测与该药物可以改善微循环有关。

数字化时代下的院外心脏骤停生存链支持

院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是严重威胁人们生命的急症之一,发生率高,生存率不足10%[1]。在我国,OHCA每年发生约54.4万起,且发病率逐年上升[2]。19世纪60年代,现代意义上的心肺复苏技术(cardiopulmonary resuscitation,CPR)和体外除颤仪的发明使得OHCA的治疗成为可能。2010年,美国心脏协会和国际复苏联盟首次提出生存链的概念。