疝和腹壁外科日间手术服务高质量发展的机遇与挑战

疝和腹壁外科日间手术数量增长迅速,需要对日间医疗质量管理的组织架构、制度规范、运行管理、质量控制等各个方面提出基本要求,并受卫生健康行政部门的监督管理,以保证日间手术的质量和安全。目前腹壁外科专业日间手术专家委员会牵头,联合多部门已开展和制定了疝和腹壁外科日间手术标准专家共识,并根据相应调整进行更新。疝和腹壁外科日间手术服务的发展面临机遇与挑战。发展机遇包括医疗技术的进步、微创手术的普及以及病人对快速康复需求的增加。挑战方面,则涉及医疗资源的合理分配、专业人才的培养和技术规范的制定。如何在确保医疗质量和安全的前提下提高服务效率也是一大难题。

中国疝病注册登记随访系统对我国疝和腹壁外科的推动作用

疝是一个古老的疾病,疝和腹壁外科也是普外科里一个古老的专业。1887年Bassini手术被认为是真正疝外科治疗的开始[1],其后疝的手术治疗方式很多,因均为张力手术,手术效果相差无几,复发率约为5%~10%左右。近年来一项来自欧洲丹麦疝病注册登记系统关于腹股沟疝总复发率的统计分析发现,46 717例腹股沟疝病人,总复发再手术率男性约为3.8%,女性约为5.2%,其中男性斜疝复发率2.7%,直疝复发率为5.2%[2]。

循证医学理念在疝和腹壁外科临床教学中的应用

循证医学有别于传统医学模式,是将最佳的医学研究成果与临床经验和病人自身价值这三者相结合,是临床医学的新范式。作者旨在将疝和腹壁外科领域研究的新知识、新方法、新技术结合循证医学教育的观念,运用到临床医学生的教学中,以培养医学生现代疝外科学诊疗的理念,造就新型的医学人才。

生物可降解补片在腹壁疝修补术中的临床应用进展

腹壁疝是指腹腔内容物穿出腹壁的薄弱点或缺损而导致的疾病,可分为原发性腹壁疝和继发性腹壁疝两类。原发性腹壁疝包括脐疝、白线疝、半月线疝、腰疝等,继发性腹壁疝主要指切口疝和造口旁疝。手术是治愈的唯一方式,但传统缝合修补术后疝复发率高。1878年,Billroth首次提出了使用假体修补疝的设想。如今,补片的应用可有效降低腹壁疝术后复发率这一理念已得到广泛认可[1-3]。

小切口辅助腹腔镜巨大腹壁切口疝修补术的探讨

目的总结小切口辅助腹腔镜巨大切口疝修补术的经验。方法 2008年6月-2009年12月,采用小切口辅助腹腔镜修补巨大切口疝15例,疝环（12.3±3.4）cm,采用小切口切除疝囊并进行腹壁塑形。结果 15例均顺利完成手术,手术时间100-150 min,（123.3±15.9）min。小切口长度5-8 cm,（6.0±0.9）cm。术中发现隐匿疝6例,一并予以修补。浆液肿1例。术后住院时间4-8 d,（5.3±1.2）d。1例术后疼痛持续〉3个月,无切口感染和肠道及腹腔脏器损伤。全组随访12-30个月,（19.9±4.7）月,无复发。结论小切口辅助腹腔镜修补巨大切口疝是一种安全可靠的手术方法,术后并发症少,达到了腹壁塑形的效果。

重视复杂腹壁疝的手术治疗

背景腹壁疝是普外科常见病,而复杂腹壁疝是指巨大和(或)合并一系列并发症的腹壁疝,这些并发症均会影响临床治疗腹壁疝的方案和效果。目的通过病例回顾性分析,探讨复杂腹壁疝的手术治疗。方法对收治的复杂腹壁疝进行分组并分别采用相应的手术治疗策略:巨大腹壁疝,术中主动减容,腹腔镜固定,术后监测腹压,防治腹腔间室综合征;多发腹壁疝,采用腹腔镜探查避免漏诊隐匿疝,适当缩窄或关闭疝环,采用腹腔内修补方法(IPOM)修补多发疝环;难复性或嵌顿性腹壁疝,腹腔镜联合开放术式处理疝内容物,应用部分可吸收材料修补,防治术后感染;复发腹壁疝和多发腹壁疝,腹腔镜探查隐匿疝,腹腔内修补疝环;合并感染、肠瘘的腹壁疝,开放清创去除感染灶,应用部分可吸收材料修补缺损,围手术期应用抗生素,腹腔镜防止误损伤;特殊位置的腹壁疝(包括边缘腹壁疝),采用腹腔镜联合吊线缝合的方式降低固定补片的难度;合并肝硬化腹水的腹壁疝,围手术期合理药物治疗控制腹水,采用开放腹膜前修补的方式进行修补;合并腹壁肿瘤的腹壁疝,需要全面评估肿瘤的生物学行为后,再决定是否使用疝修补材料;合并严重粘连的腹壁疝,需全面了解病史后选取入路和修补方式;合并脏器脱垂的腹壁疝,需先处理污染的脱垂脏器后再选取耐受感染能力强的材料行疝修补术。结论针对不同类型复杂腹壁疝采用对应的手术治疗措施防治并发症是合理可行的治疗方案。

当前腹壁切口疝治疗的几点建议

最近笔者收到了美国华盛顿大学医学院Matthews教授发来的邮件,要求参与一个关于腹壁疝修补手术后补片感染治疗的全球性调查（an expert-based consensus for the treatment of mesh infections after ventral hernia repair）。2008年,在瑞士Suvertta国际疝论坛讨论疝修补后遗症（hernia repair SEQUELAE）时,＂感染的危险＂是作为重点讨论题之一。每次国际会议，疝修补材料的感染都是重要议题．可见这至今仍是业界重视且尚无解决的问题。

新型巨大腹壁疝及腹腔高压动物模型的实验研究

目的探讨以实验用新西兰白兔为平台建立巨大腹壁疝和腹腔高压动物模型的可行性。方法手术切除实验兔腹壁肌肉全层建立直径约3 cm的腹壁缺损。围手术期诱导限水型便秘使实验兔腹腔压力增高。观察腹壁疝形成过程,使用超声测量疝囊体积。再次手术测量腹腔内压,解剖疝囊和腹壁观察疝环,使用生物补片修补腹壁缺损,并再次测量腹腔内压,对比疝修补术前后腹腔压力变化。结果术后3～18 d开始出现腹壁切口旁可复性包块,疝囊最大直径为(8. 73±1. 00) cm,疝环直径为(2. 58±0. 52) cm,术后腹腔内压显著高于术前腹腔内压[(13. 93±1. 61) cm H2O(1 cm H2O=0. 098 k Pa) vs (4. 66±1. 34) cm H2O,P <0. 01]。结论该方法建立兔腹壁巨大疝和腹腔高压模型的方法简单可行,为巨大腹壁疝的临床研究提供了可靠的动物模型。

精索护垫补片在腹股沟疝修补术中的应用研究

目的对比应用精索护垫补片与标准型聚丙烯补片在青壮年男性腹股沟疝患者中行无张力疝修补术,探讨精索护垫补片在青壮年男性腹股沟疝治疗中的应用价值。方法采用前瞻性随机分组,将符合条件的患者分为两组,试验组使用精索护垫补片,对照组使用标准型聚丙烯补片,每组各30例患者。记录两组患者手术前后的临床参数及术后各种并发症的发生例数,并对数据进行统计学分析。结果经统计分析,两组患者在手术时间、术后住院日数等方面差异无显著性。术后随访12~18个月,两组均未出现伤口感染、复发和睾丸的肿大/萎缩。试验组术后有3例出现阴囊积液,没有局部异物感和射精痛发生;对照组术后有3例发生阴囊积液,6例出现局部异物感和射精痛。经统计学分析,两组在术后局部异物感及射精痛的发生率方面差异有显著性（P〈0.05）。结论精索护垫补片在青壮年男性腹股沟疝无张力修补术中的应用安全有效,可减少术后局部异物感及射精痛的发生。

腹腔镜疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟疝的经验

目的探讨腹腔镜疝囊高位结扎术治疗儿童腹股沟疝的优势。方法对2009年1月至2010年5月间收治的330例6岁以下儿童腹股沟疝患者采用腹腔镜技术探查双侧腹股沟区疝,行疝囊高位结扎术,观察手术时间、术后合并症、手术费用、平均住院时间和近期随访情况。结果术中发现60例患儿有对侧隐性疝,单侧疝手术时间平均10 min,术后4 h进食,术后6～24 h出院。全组患儿术后疼痛轻微,无明显哭闹,均未使用止痛药物,未出现尿潴留,发生阴囊积气50例,均于术后2～3 h吸收。无复发、无手术不良损伤、无切口感染及术后慢性疼痛,平均住院时间3 d,单侧腹股沟疝平均花费3 000元。结论腹腔镜疝囊高位结扎术是一种安全、可靠的手术方式,术中可探查发现并处理双侧疝,尤其适合于6岁以下儿童腹股沟疝患者。

非编织补片和编织补片在腹腔镜腹股沟疝修补术中应用的对比研究

目的探讨非编织补片在腹股沟疝腹腔镜修补术中应用的安全性、有效性以及术后合并症和补片的皱缩率情况。方法 2009年1月至2009年6月,对60例初发腹股沟疝患者进行腹腔镜疝修补手术治疗,随机选择非编织补片和编织补片,分析患者资料,包括手术时间、术后住院时间、住院费用、围术期合并症发生率,术后9~14个月随访慢性疼痛、异物感的发生率以及复发率和测定补片皱缩率等。结果 60例患者手术无中转,非编织补片组和编织补片组平均手术时间、术后住院天数、术后血清肿以及住院费用方面差异均无统计学意义,术后慢性疼痛非编织组1例（3.3%）明显少于编织组3例（10%）,编织组异物感5例（16.7%）明显高于非编织组2例（6.7%）。术后超声实测补片1、3、6、9个月横径皱缩变化,术后1个月起非编织组补片横径皱缩明显低于编织组（P〈0.05）,差异具有统计学意义。结论腹腔镜疝修补术使用非编织补片和编织补片均是安全有效的,非编织补片术后皱缩率明显低于编织补片,非编织补片术后慢性疼痛和异物感的发生率低于编织补片。

局部神经阻滞麻醉在老年腹股沟疝患者无张力修补术中的应用

目的探讨局部神经阻滞麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的临床应用。方法对2002年2月至2008年6月间收治的3 257例老年腹股沟疝患者在局部神经阻滞麻醉下行腹股沟疝无张力修补术,分析手术时间、术中麻醉效果、术后合并症、手术费用、平均住院日和术后随访情况。结果手术时间为18～50 min,平均28 min,术中麻醉效果好,术后未出现尿潴留。有36例患者出现阴囊浆液肿和血肿,1例出现切口感染,28例出现切口下血肿,5例出现术后慢性疼痛。患者平均住院日为2.9 d,平均手术费用为4 267元。平均随访48个月,有4例患者复发,异物感不明显。结论局部神经阻滞麻醉下腹股沟疝无张力修补术安全可靠,麻醉效果好,手术适应证广,术后合并症少,恢复快,住院时间短且具有良好的效价比,特别适用于老年患者。

钛涂层复合补片与普通聚丙烯补片在腹腔镜腹股沟疝修补术中效果的前瞻性随机对照研究

目的对比分析钛涂层补片与普通聚丙烯平片在经腹腹腔镜腹股沟疝修补术中的应用价值。方法将2016年1月至6月间共48例行腹腔镜经腹疝修补术的患者纳入本研究,采用Microsoft Excel软件中的Randbetween函数产生随机编号随机将其中24例患者应用钛涂层补片作为观察组,24例应用普通聚丙烯平片作为对照组,对比两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、复工时间、术后合并症等指标。结果两组均顺利完成手术。两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、复工时间差异均无统计学意义(P>0.05),住院费用、血清肿发生率和异物感的差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访1年,两组病例均无术后复发、感染、慢性疼痛。观察组发生血清肿1例、异物感6例,对照组发生血清肿5例、异物感8例,观察组住院花费较对照组高(P<0.05)。结论应用钛涂层补片可减低术后血清肿和异物感的发生率,不会增加复发率,但住院花费可能相对较高,具有较高的临床应用价值。

腹腔镜腹股沟疝修补术中疝固定器与医用胶固定补片的疗效研究

目的探讨医用胶在腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）中固定补片的安全性和有效性。方法 2009年1-7月,对60例初发腹股沟疝患者进行TAPP手术治疗,术中采用疝固定器和医用胶固定补片随机对照试验,术后随访7-14个月。结果两组患者均无复发,疝固定器组术后血清肿2例,医用胶组1例;疝固定器组术后慢性疼痛1例。疝固定器组和医用胶组的手术时间分别为（37±10）min和（55±10）min,疝固定器组显著短于医用胶组（P=0.036）;术后住院天数分别为（3.2±1.3）d和（2.9±1.2）d,两组无显著性差异（P=0.231）;疝固定器组住院费用[（9267±785）元]显著高于医用胶组[（6542±863）元,P=0.000]。术后疼痛分数疝固定器组显著高于医用胶组（P〈0.05）。结论 TAPP术中使用医用胶粘合固定补片不增加术后复发,而且有止血作用,可减少术后慢性疼痛和血肿的发生,减少住院费用,疗效安全、可靠。

老年腹股沟疝的治疗现状

腹股沟疝是中老年人的常见病和多发病，尤其是老年患者，由于腹部肌肉退化萎缩及其他病理因素的关系，发病率较高。不同程度的影响着老年患者的生活质量，甚至危及生命。按照国际惯例规定≥65周岁为老年人，而我国≥60周岁为老年人。中国的老年人口越来越多，老年人的腹股沟疝发病率也逐年上升。

局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术

目的探讨局部神经阻滞麻醉下的腹膜前无张力修补在腹股沟区疝中的应用。方法采用美国强生公司生产的普理灵疝装置、美国巴德公司生产的可固(Kugel)补片及网塞补片、德国贝朗公司或美国艾瑞公司生产的大号自主成型补片和北京天助畅运公司的善愈补片作为疝修补材料,对2002年2月至2008年1月6年间收治的3126例腹股沟区疝患者进行局部神阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补,观察手术时间,手术后疼痛程度,术后各种并发症的发生情况、手术费用、平均住院日和近期随访情况。结果手术时间平均25分钟,术后疼痛轻微,未出现尿潴留,阴囊浆液肿56例。本组患者围手术期死亡3例,切口感染2例,切口下血肿18例,术后慢性疼痛6例,平均住院日3天,平均手术费用4644元。平均随访69个月,复发10例,所有患者异物感均不明显。结论局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补是一种安全、可靠的手术方式,尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝老年患者。

微波治疗仪联合优质护理在嵌顿性腹股沟疝患者行腹腔镜经腹膜前疝修补术后的应用效果

目的探讨微波治疗仪联合优质护理在嵌顿性腹股沟疝患者行腹腔镜经腹膜前疝修补术(TAPP)后的应用效果。方法选择2019年1—10月于医院行TAPP的170例嵌顿性腹股沟疝患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组与观察组,各85例,对照组采用术后常规护理,观察组在对照组基础上采用微波治疗仪联合优质护理干预,比较两组术后下床活动时间、切口愈合时间、住院时间及术后并发症发生率。结果观察组术后下床活动时间、切口愈合时间及住院时间均短于对照组,术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论微波治疗仪联合优质护理应用于嵌顿性腹股沟疝患者行TAPP后,可促进患者快速康复,减少术后并发症的发生。