如何书写叙事医学平行病历——基于首都医科大学宣武医院神经外科的实践

首都医科大学宣武医院在神经外科专科医师规范化培训中,已开展多年平行病历的书写,在教学过程中,通过多种方式指导专科培训医师掌握一定的叙事知识,练习平行病历的写作,要求专科培训医师每月完成一份平行病历,并列入考核中,通过微信平台及书籍出版等形式进行传播,取得了一定的成果。对平行病历书写过程中的注意事项及问题进行了阐述。探讨适合神经外科专科医师规范化培训的平行病历实践模式,使平行病历在神经外科专科医师培训过程中更好地发挥作用,为培养具备人文精神的神经外科专科医师提供探索的方向。

神经外科住院医师脊柱亚专业培训的思考

随着神经外科向广度和深度的不断发展，各个亚专业的出现成为必然，除传统的肿瘤外科、创伤外科和血管外科外，一些新的亚专业不断发展壮大，例如血管内神经外科、功能神经外科等。此外，随着我国神经外科与国际神经外科学术交流的增加，神经外科开展脊柱外科手术得到越来越多同行的认可与重视。在欧美等国家一些著名的神经外科医疗中心，脊柱外科手术〉手术总量的50％，约1／3神经外科医师主要从事脊柱亚专业。我国的神经外科住院医师培训制度正在逐渐完善和规范化，

颈椎前外侧入路椎间孔扩大术治疗神经根型和椎动脉型颈椎病的初步临床报告

目的探讨颈椎前外侧入路手术治疗神经根型和椎动脉型颈椎病的方法及初步临床结果。方法6例单侧神经根型颈椎病、2例单纯椎动脉型颈椎病患者,手术前日本整形外科协会（JOA）评分平均15分。均于手术显微镜下施行颈椎前外侧入路钩椎关节切除及椎间孔扩大术。结果8例患者手术后临床症状即刻缓解。手术后3个月神经根型颈椎病患者CT和（或）MRI检查显示椎间孔减压良好,椎动脉型颈椎病患者CT和（或）CTA检查椎动脉减压良好;动态X线检查手术节段椎体活动度保留。JOA评分平均16.60分。随访6～47个月,无一例复发。结论颈椎前外侧入路手术可以直视神经根和椎动脉,能够获得最为理想的减压效果,且不破坏椎间盘的完整性,无需椎体间融合及内固定,可以保留椎间盘的功能及椎体间的活动度。

椎间孔镜技术安全性的解剖学研究

目的通过尸体标本解剖学研究,探讨椎间孔镜技术的安全性以及对脊柱稳定性的影响。方法选取6具脊柱标本的双侧L1~S1共60个椎间孔,建立椎间孔镜工作通道,观察通道建立、神经根和硬膜囊损伤情况,测量关节突关节切除范围。结果成功建立60个工作通道,其中1处(1.7%)发生硬膜囊损伤;骨钻距离神经根最短距离在0~5.8 mm,平均(3.2±1.1)mm;27处行椎间孔成形标本中,22处(81.5%)未破坏关节突关节,只切除部分下位椎体的上关节突,5处(18.5%)切除部分关节突关节,切除范围为整个关节突的7%~18%。结论椎间孔镜技术安全可靠,对脊柱稳定性无明显影响,但仍需警惕损伤神经情况发生。

大型听神经瘤手术:如何平衡肿瘤全切和神经功能保留

听神经瘤(acoustic neuroma,AN)又称为前庭神经鞘瘤(vestibular schwannoma,VS),起源于前庭神经的施旺细胞,属于良性肿瘤,约占颅内肿瘤的8%[1],发病率为3~5/10万/年[2]。听神经瘤的治疗策略包括手术、立体定向放疗(stereotatic radiosurgery,SRS)及观察。听神经瘤手术的目标是全切肿瘤,同时保留神经功能(包括脑干、小脑及面、听神经功能)[3-7]。

神经内镜下经蝶窦入路手术治疗垂体脓肿四例分析

目的结合文献对4例垂体脓肿患者的发病原因、临床表现、影像学和内分泌功能特点、治疗方法及预后进行回顾总结。方法与结果2015年1月至2019年8月共治疗534例鞍区病变患者,其中4例为垂体脓肿,约占0.89%,原发性3例、继发性1例;临床表现为头痛、视物模糊和颞侧偏盲、乏力纳差等腺垂体功能减退症状,伴多饮多尿(2例)或短暂性发热(2例);MRI可见鞍区囊性占位性病变,囊壁呈典型均匀强化(4例);内分泌功能测定提示甲状腺功能减退症(4例)、肾上腺皮质功能减退症(3例)和性腺功能减退症(3例)。术前经对症激素替代和头孢曲松抗感染治疗后,行神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术;术后垂体功能恢复正常3例、遗留肾上腺皮质功能减退症1例(需终身激素替代治疗),随访3个月无复发迹象。结论垂体脓肿早期可出现垂体功能减退症状,MRI以边缘强化囊性占位效应为特征;外科治疗推荐神经内镜下经蝶窦入路垂体脓肿清除术,患者多预后良好,复发率较低。

中国脊柱神经外科的春天

几乎所有的脊柱疾病最终都表现为脊髓及神经受压的症状，因此，从神经外科的角度处理这些疾病，更有利于脊髓及神经功能的恢复和保护。在神经外科众多专业中，脊柱神经外科专业正是由于这一需求而出现的，它不仅包括传统的脊髓手术，还包含脊柱的手术，如脊柱各种退行性疾病、脊柱外伤、肿瘤及各种畸形等。

寰枢椎脱位外科治疗的技术进展

寰枢椎脱位病因复杂,病理形态多样。根据寰枢椎脱位的病理学解剖特点,结合临床技术制订合理的分类标准,并针对不同类别脱位制订相应的治疗策略,综合应用各种寰枢椎松解技术、复位技术、内固定技术和融合技术,才能取得外科治疗的满意效果。本文探讨了寰枢椎脱位的外科治疗技术的最新进展,详细讨论了基于不同寰枢椎脱位类型的治疗策略,分析了临床分型和治疗策略的实用性和有效性。后路寰枢椎关节松解融合技术在未来可能对传统分类和治疗策略带来的挑战,显微脊柱外科技术可能在改善手术技术和提高治疗效果方面发挥重要作用。

颅颈交界区骨性与神经畸形影像学评估参数的测量与应用

颅颈交界区畸形是包括颅底凹陷、扁平颅底、寰枢椎脱位、小脑扁桃体下疝、寰枕融合等骨、软组织和(或)神经系统结构异常的统称。由于上述畸形常同时存在,解剖学变异复杂,因此恰当的影像学检查方法和评估参数对于疾病特点描述和疗效评估具有重要价值。基于X线片测量的McRae线、Chamberlain线、Wackenheim线、斜坡枢椎角等,被广泛应用于颅底凹陷、扁平颅底的评价;随着MRI和CT技术的广泛应用,矢状位倾角、冠状位倾角、延髓脊髓角,以及更复杂的多轴评价体系越来越多被报道。本研究对既往报道的相关影像学参数及相应测量方式进行了综述,并重点关注了灵敏度和一致性较高的参数以及具有高证据等级的研究,为颅颈交界区畸形的影像评价提供参考。

显微手术切除脑干海绵状血管瘤的临床分析

目的探讨脑干海绵状血管瘤显微手术适应证、手术入路的选择及术中注意事项和预后。方法回顾性分析16例手术治疗的脑干海绵状血管瘤临床资料。所有病例均行头部CT、MRI和全脑血管DSA检查,病变位于中脑和脑桥4例,脑桥11例,延髓1例,直径大小为(1.3±0.4)cm。采用枕下后正中经小脑延髓裂四脑室入路7例,枕下经天幕入路1例,颞下或颞枕入路4例,枕下乙状窦后入路4例。术中行脑神经监护、神经导航引导下切除病变。结果术前所有患者均有出血史及脑神经症状和(或)运动功能障碍、感觉障碍、共济失调表现。16例中涉及中脑病变手术入路选择以颞下、颞枕或枕下经天幕入路为主;脑桥病变多选择枕下后正中经小脑延髓裂四脑室入路;脑桥前外侧方病变采用枕下乙状窦后入路。而病变位于延髓者以枕下后正中经小脑延髓裂四脑室入路为主。显微镜下将肿瘤全切,无手术死亡。随访4～48个月。16例均无复发及再出血者。结论脑干海绵状血管瘤个体化地选择显微手术入路、术中神经电生理监测以及神经导航导引是手术成功的重要保证。把握好手术时机,积极手术治疗,完全可以达到治愈目的。

颅颈交界区螺钉-钛棒(板)内固定技术的临床应用

目的探讨螺钉-钛棒（板）内固定技术治疗颅颈交界区不稳定的临床经验。方法27例颅颈交界区不稳定患者（先天性寰枢关节脱位21例、颅底凹陷症经口齿状突切除致寰枢关节脱位1例、外伤致寰枢关节脱位1例、经口斜坡脊索瘤切除致寰枢关节脱位3例和椎管内神经纤维瘤病致寰枕关节破坏1例）,手术前日本整形外科协会（JOA）评分1～13分,平均（7.45±1.62）分,施行枕骨钉或寰椎侧块-枢椎椎弓根螺钉内固定术,并通过螺钉间撑开技术使寰枢关节复位。根据手术后JOA评分和影像学改善程度,评价手术疗效。结果27例患者中除1例手术后临床症状无明显变化,余26例均明显改善。手术后2周CT检查椎体间融合良好,仅2例（2枚）枢椎椎弓根螺钉穿破骨皮质,但未造成血管损伤或神经压迫,其余螺钉位置良好。随访3～36个月,平均10.50个月。手术后3个月,患者JOA评分1～13分,平均（13.26±1.02）分,与手术前比较,差异具有统计学意义（t=24.210,P=0.001）;平均改善率为（60±12）%。结论枕骨钉或寰椎侧块-枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗颅颈交界区不稳定安全有效。

儿童脑动静脉畸形复合手术应用探讨

目的探讨复合手术在儿童脑动静脉畸形治疗中的临床应用价值。方法2015年12月至2019年12月经影像学(增强MRI、CTA、MRA或DSA)确诊的19例脑动静脉畸形患儿接受开颅手术联合血管内介入栓塞(复合手术)治疗,并于术中实时DSA确认畸形团切除范围,记录手术时间、术中出血量、住院时间和围手术期相关并发症;术后6个月采用改良Rankin量表(mRS)评价预后。结果19例患儿Spetzler-Martin分级Ⅰ级2例、Ⅱ级5例、Ⅲ级7例、Ⅳ级5例;致密度分型为致密型4例、中间型4例、弥散型11例。平均手术时间(307.21±115.64)min,术中出血量150(100,260)ml。术中实时DSA显示3例畸形团残留,继续手术切除,影像学治愈率达100%(19/19)。术后并发症包括命名性失语(1例)、肢体偏瘫(1例)、肺部感染(1例)和癫发作(1例)。平均住院时间(15.74±5.04)d,随访时间32(20,40)个月。预后良好率为84.21%(16/19),无再出血或复发病例。结论与单一手术治疗相比,复合手术治疗儿童脑动静脉畸形具有安全、有效且治愈率高等优点,尤其适用于Spetzler-Martin分级较高、位于功能区、结构复杂或弥散型脑动静脉畸形,既往接受过外科治疗的患儿亦为适应证范围。

椎动脉型颈椎病

一般认为，当颈椎退行性变累及椎动脉、影响椎动脉向大脑后循环供血并出现相应临床症状时，即可明确诊断为椎动脉型颈椎病。然而目前，对椎动脉型颈椎病的诊断较为混乱，尚无明确的诊断标准，其发病机制也不十分清楚，一些病因学学说尚待进一步论证。

平行病历的主要内容和书写意义

书写平行病历是践行叙事医学的方式之一,但国内目前关于平行病历内容的研究极少。研究者设置了医生和自己、医生和疾病、医生和他人3个分类下属共12个标签及2个心态水平,纳入首都医科大学宣武医院神经外科2014年~2017年本科住院医生和研究生写的549篇平行病历,对标签频次进行统计。并给每篇平行病历赋予2个~5个反映故事发展或激发作者思考的关键词。结果提示平行病历的意义不仅仅局限于提高书写者的医学人文素养,对于书写者以外的其他医生、科室领导、医院管理者和医学教育工作者也有很多现实意义。

Bmi-1基因RNA干扰对人胚纹状体来源神经干细胞衰老的影响

目的观察原代培养3-4时期的神经干细胞（NSC）经过原癌基因Bmi-1的RNA干扰（RNAi）后是否发生衰老和衰老后的表象，以及Bmi-1下游基因p16INK4n的表达。方法培养流产胎儿皮层来源的NSC。经过Bmi-1基因RNA干扰后，检测其衰老情况和细胞增殖能力的改变，以及其下游基因p16INK4n基因通路的改变。结果体外培养3～4周的NSC增殖旺盛，经过Bmi—1基因RNA干扰，衰老细胞明显增多，表现为衰老染色阳性的细胞数目从（18．57±2．20）％增加到（33．79±7．79）％，但细胞凋亡并无明显增加。与细胞衰老相适应，NSC生长速度变慢，表现为Bmi．1基因RNA干扰1周后神经干细胞的BrdU掺入率（13．2±4．1）％，明显低于空病毒转染组的（23．1±5．5）％。此外，干扰后的NSC细胞中Bmi．1基因的转录明显下调至对照组的约40％，而其下游基因p16INK4a基因明显升高到GFP对照组的10倍以上。结论体外培养的人类纹状体神经干细胞中Bmi-1基因转录水平下降，能够诱发细胞衰老，表现为细胞增殖能力下降。Bmi-1基因下调所引发的衰老可能和p16INK4a基因转录水平升高有关。

大部分颅内未破裂的小动脉瘤无需手术

颅内未破裂动脉瘤（unruptured intraeranial aneurysm，UIA）是否均需要治疗？何种类型的动脉瘤需要治疗及采取何种方式治疗？是近年来神经外科学界争议的焦点之一。21世纪是循证医学的时代，对任何疾病制订治疗决策时，要尽可能地遵照循证医学的证据，仅凭个人的经验、观点，不应该也不足以左右治疗决策。

关注血管内治疗颅内动脉瘤支架的应用及问题

随着科技的快速发展和医学研究的不断深入,颅内动脉瘤（intracranial aneurysm,IA）从发现、诊断到治疗均取得了长足的进步。1991年发明的电解可控解脱性弹簧圈,成为了IA栓塞治疗的里程碑。此后,科研人员研发了多种不同材质和形状的弹簧圈,提高了IA栓塞治疗的安全性和有效性。

寰枢椎关节间融合器的拓扑优化设计

目的探讨结构拓扑优化技术在寰枢椎关节间融合器设计的应用效果。方法选择1名健康志愿者,进行寰枕交界部位CT扫描,建立寰枢椎三维几何模型;对寰枢椎内固定系统模型基于边界反演法进行材料参数反演,构建各向同性材料参数下的简化模型,采用变密度法对植骨窗部分进行拓扑优化设计,获得植骨窗体积最大且结构刚度满足要求的结构,并几何重构为新型寰枢椎侧块关节间融合器(Cage A)。模拟融合器植入,比较CageA与传统融合器(Cage B)植入后,椎体、融合器及植骨内部应力响应,对植入融合器和椎体力学响应进行评估。结果与传统融合器(Cage B)相比,Cage A模型最大应力明显降低,且应力较均匀分布在支撑面上;在后伸状态下,植入Cage B的整体模型形变峰值明显降低;Cage B植入的椎体最大应力值、植骨体积占比无明显变化。结论借助结构拓扑优化技术设计的寰枢椎关节间融合器,应力分布均匀,椎体受力小。该方法可以实现具有针对性的个体化融合器设计。