经鼻内镜颅底病变的外科手术

目的探讨经鼻内镜手术治疗海绵窦、斜坡及岩斜区病变的可行性和手术技术。方法对海绵窦、岩斜坡、斜坡区及鼻窦病变侵犯颞下窝的10例病人采用内镜行经鼻手术切除或活检。结果6例肿瘤全部切除,2例大部分切除,海绵窦及岩斜坡各1例病变活检获得明确诊断。术后蛛网膜下腔出血1例,经保守治疗治愈;3例脑脊液鼻漏,其中2例保守治疗治愈,1例2次经鼻内镜手术修补成功。无颅内感染及死亡。结论经鼻内镜颅底手术是一种安全的、可供选择的外科治疗方法。

临床型颅底外科研究生教学培养的探索和体会

颅底外科相对于其他学科而言是一门新兴学科,它是涉及神经外科、耳鼻咽喉头颈外科和颌面外科的交叉学科。近20年来,随着外科理念、手术技术的不断进步和变革,颅底外科获得了快速的发展,从而吸引了对这一前沿学科有兴趣的医学研究生进行颅底外科的学习和研究。

继续教育项目在内镜颅底外科技术推广中的作用

近年来颅底外科得到了迅速发展,内镜技术因其独特的优势而受瞩目,并成为学科发展的热点领域。但国内开展内镜颅底手术的效果良莠不齐,如何将成熟的内镜颅底外科技术推广普及,使颅底疾病的诊疗规范化,是亟待解决的问题。自2003年起,首都医科大学宣武医院连续举办12届内镜颅底外科学习班及11届内镜颅底解剖训练班(均为国家级继续教育项目),对国内29省近200家三甲医院的数百名耳鼻咽喉头颈外科和神经外科医师进行相关培训和技术推广,收到良好的效果。

内镜颅底外科的发展

内镜颅底外科起步于20世纪90年代，解剖学特征使内镜颅底外科开始于颅底中线病变的外科治疗。鞍区是最早应用内镜经鼻颅底外科技术的颅底区域，20世纪90年代初，一些学者开始尝试采用单纯内镜经鼻入路切除垂体腺瘤。而后又用于视神经减压和脑脊液鼻漏修补。张秋航等于1998年在国内率先发表内镜经鼻入路切除垂体腺瘤的临床研究。现已延伸至切除鞍内颅咽管瘤、脑膜瘤、囊肿、鞍区恶性肿瘤及空蝶鞍综合征。目前，内镜经鼻入路在欧美发达国家已是垂体腺瘤切除的首选和主流入路。

内镜技术在颅底外科领域的拓展

随着现代科学技术及外科技能的发展,颅底外科早已从第一阶段的裸眼切除颅底肿瘤时代,发展至第二阶段的显微颅底外科时代,进而开始步入第三阶段——影像辅助的微侵袭颅底外科时代。

颅前窝底骨质缺损无骨性重建的临床观察

目的探讨颅底肿瘤术后大范围骨性缺损行骨性重建的必要性。方法回顾性分析45例颅前窝底肿瘤伴大范围骨质破坏病人的临床资料,均行肿瘤切除;其未行骨性重建(观察组)30例,行骨性重建加软组织重建(对照组)15例。并对比两组疗效及并发症的发生率。结果两组均无围手术期死亡病例。术后早期并发症5例,其中观察组脑脊液鼻漏1例,脑脊液鼻漏合并脑膜炎及脑积水2例;对照组钛网从鼻腔脱出1例,移植钛网产生排斥反应1例,均未发生脑脊液鼻漏。随访6～99个月,肿瘤复发5例,其中死亡4例,带瘤生存1例;两组均无迟发性脑脊液鼻漏、脑组织下沉、脑膜脑膨出、空蝶鞍综合征等并发症。两组并发症的发生率经检验差异无统计学意义(P>0.05)。结论颅底肿瘤切除术后的颅前窝底骨质缺损没有必要一定重建其骨性结构,仅行软组织重建即可获得满意的效果。

鼻咽癌颅底转移特点的临床研究

目的探讨鼻咽癌颅底侵犯和转移的发生规律、途径及其临床意义。方法回顾性分析101例经病理确诊并经MRI检查发现有颅底侵犯的鼻咽癌病人的MRI资料,对鼻咽癌颅底侵犯方式、发生率及侵犯和转移的解剖部位进行研究。结果本组发生颅底直接侵犯84例(83.2%),颅底转移17例(16.8%)。颅底直接侵犯最易受累的部位依次为蝶窦和鞍底、海绵窦、斜坡、颈内动脉管。颅底转移多发生在颈内动脉管和颈静脉孔区域。结论鼻咽癌早期存在颅底淋巴结转移,通过鼻咽癌颅底侵犯和转移的MRI研究,提高鼻咽癌颅底侵犯影像学诊断的准确性,选择合适的靶区和放疗技术,选择恰当的手术入路,以达到提高鼻咽癌病人的生存率,改善其生存质量的目标。

内镜经口入路齿状突切除治疗颅底凹陷

目的探讨不伴颈枕融合的内镜经口入路切除齿状突治疗颅底凹陷的可行性。方法回顾性分析6例具有难以缓解的延颈髓交界区压迫症状病人的临床资料，临床表现为颈痛、肢体感觉异常、脊髓性四肢轻瘫。术前影像学检查显示后半脱位的游离齿状突压迫颈枕交界区。病人均在没有颈枕后固定和骨性融合的情况下实施内镜经口入路齿状突切除术。结果病人经单纯内镜经口齿状突切除术后均成功获得颈枕交界区减压，且术后清醒即拔除麻醉插管，未行气管切开或术后置入胃管。本组病例术后未出现鼻咽反流、脑脊液漏、局部感染或脑膜炎等术后并发症。术后CT和MRI显示齿状突全切除和颈枕交界区充分减压。随访1～5年，未见颈枕交界区不稳定，且病人神经功能均显著恢复。结论内镜经口入路是到达寰椎和齿状突最近、最直接的手术入路。该入路在实现齿状突完全切除、颈枕交界充分减压的同时，不需要行颈枕后固定及融合，不要求气管切开，不会增加发生并发症的风险。

内镜经口入路切除颅内外沟通型舌下神经鞘瘤

目的探讨内镜经口入路切除颅内外沟通型舌下神经鞘瘤的新方法。方法回顾性分析12例颅内外沟通型舌下神经鞘瘤病人的临床资料，其中舌下神经麻痹12例，迷走神经麻痹8例。舌咽神经麻痹4例。本组均采用单纯内镜经口入路切除肿瘤。结果12例舌下神经鞘瘤均获得全切除，且保留了该区域的脑神经。术后出现暂时性吞咽困难及病侧迷走神经麻痹1例，于术后3个月恢复；脑脊液漏并发脑膜炎1例，经抗炎治疗，并于术后16d行经口入路2次修补治愈。未发生其他并发症。随访6-37个月，病人手术前后迷走神经和舌咽神经麻痹均改善和恢复，舌肌运动改善，半舌萎缩无明显变化；无复发病例。结论内镜经口入路使用囊内切除肿瘤方法可安全、彻底、微创切除颅内外沟通型舌下神经鞘瘤，并能保留和改善后组脑神经功能。

伴颅高压的脑脊液鼻漏修补术的围手术期处理

目的探讨内镜经鼻入路修补颅高压导致脑脊液鼻漏的围手术期处理。方法回顾性分析8例颅高压导致脑脊液鼻漏的临床资料,鼻漏持续5～150d,平均30d;鼻漏量≥300ml/d4例,鼻漏量<300ml/d4例;伴颅内感染6例,无颅内感染2例。所有病人均采用内镜经鼻入路手术修补,并结合降颅压治疗。结果配合多次腰椎穿刺,反复修补4次成功1例,1次修补成功4例;配合腰大池引流及永久性脑室-腹腔分流术修补2次成功3例。术后随访6～36个月均未见复发。结论内镜经鼻入路辅以腰椎穿刺放液、腰大池引流甚或永久性脑室-腹腔分流术有助于伴有颅高压的脑脊液鼻漏修补术获得成功。

以脑脊液鼻漏为首发症状斜坡脊索瘤的诊断及内镜外科治疗

目的探讨以脑脊液鼻漏为首发症状的斜坡脊索瘤的诊断及内镜外科治疗。方法回顾性分析2例以脑脊液鼻漏为首发症状的斜坡脊索瘤病人的临床资料,均在内镜下确诊,并行内镜经鼻入路肿瘤切除术及脑脊液鼻漏修补术。结果肿瘤全切除2例,脑脊液鼻漏均修补成功。随防17～22个月,无肿瘤及脑脊液鼻漏复发。结论对于斜坡脑脊液鼻漏应高度警惕脊索瘤的存在,内镜下经鼻入路既是术中发现病变的手段,又是切除斜坡病变及行脑脊液鼻漏修补的治疗方式。

内镜下经鼻蝶入路鞍结节脑膜瘤切除术

目的总结内镜下经鼻蝶入路切除鞍结节脑膜瘤的方法、疗效、手术指征和并发症。方法回顾性分析6例鞍结节脑膜瘤的临床资料,均选择内镜下经鼻入路。结果 SimpsonⅠ级切除5例,SimpsonⅣ级切除1例。术后视力减退改善4例,加重1例;视野障碍改善1例,无变化4例;视力视野术后未查1例。术后并发脑脊液漏2例,暂时性垂体前叶功能减退1例,死亡1例。随访5例,时间6个月～3年,经MRI复查肿瘤均无复发。结论内镜下经鼻蝶入路是鞍结节脑膜瘤外科治疗方法之一,具有手术创伤小、手术时间短及可达SimpsonⅠ级切除的优点。但本方法并不适合所有鞍结节脑膜瘤,需有严格的手术指征。

不同时程显微血管吻合训练方案的效果

目的探讨对不同时程显微血管吻合训练方案的效果。方法选取分别参加超短时程（4 h,9人）、中时程（12 h,12人）和长时程（300 h,10人）不同培训方案的显微血管吻合训练的神经外科医师31人,其中来自三等甲级医院者22人,其他级别医院者9人;训练前在神经外科工作的平均时间中位数为6（0~19）年。受训者训练后分别在外科显微镜下进行大鼠颈总动脉端-端吻合等考核,比较其完成时间、吻合质量评分、吻合后血管通畅比例。正态分布的计量资料采用单因素方差检验,偏态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料比较采用Fisher精确检验。结果参加超短时程训练者,完成颈动脉端-端吻合的时间为（78±37）min,吻合质量评分为（8.1±2.8）分,通畅血管为2支;参加中时程训练者,吻合时间为（69±20）min,吻合质量评分为（15.8±6.8）分,通畅血管为10支;参加长时程训练者,吻合时间为（34±7）min,吻合水平得分为（23.5±1.3）分,通畅血管为10支。3组学员完成吻合时间比较差异有统计学意义（F=9.50,P=0.001）,长时程组的完成时间短于中时程、超短时程,差异有统计学意义（P〈0.05）。3组吻合质量评分比较差异有统计学意义（F=26.87,P=0.000）。而对于血管通畅支数,中时程和长时程组与超短时程组比较,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论若使受训者显微血管吻合技术达到相对熟练及稳定,需选择长时程训练。

扩大经鼻蝶入路海绵窦的内镜解剖研究

目的通过对扩大经鼻蝶窦入路的内镜解剖学研究,为临床应用提供形态学基础。方法在10具动脉灌注染料的成人尸头上模拟扩大经鼻蝶窦手术入路,测量海绵窦内重要结构与鞍底的距离。结果扩大经鼻蝶手术入路可清晰显示鞍底的骨膜、硬脑膜外层、海绵窦内侧壁,及海绵窦内的颈内动脉及其分支血管、动眼神经、滑车神经、展神经及视神经等结构。结论内镜下行扩大经鼻蝶手术入路可清晰显露海绵窦及其内的解剖结构,适用于鞍内病变侵犯海绵窦的外科治疗。

内镜经鼻手术对视觉受损的颅底肿瘤患者视功能的影响及影响因素分析

目的评价术前存在视功能障碍的颅底肿瘤患者在内镜经鼻手术后的视功能结果，并分析其影响因素。方法回顾性分析2014年1月至2016年12月间，153例就诊于首都医科大学宣武医院颅底外科中心术前有视功能障碍的颅底肿瘤患者，收集采用内镜经鼻入路手术之后的治疗结果。使用卡方检验和Logistic回归分析对术前和术后的视功能状况及可能影响视功能康复结果的影响因素进行分析。结果本组病例的肿瘤全切率为85．6％。女性患者的术后视功能康复有效率（86．1％）高于男性（73．9％）；良性肿瘤者（90．2％）高于恶性肿瘤者（20．0％）；无视神经萎缩组（97．1％）高于有视神经萎缩组（51．2％）；急性患者（96．6％）高于慢性患者（80．0％）。以上因素各组间的视功能康复有效率比较，差异有统计学意义（χ2值分别为5．849、87．860、79．757、4．745，P值均〈0．05）。其中，肿瘤的性质和视神经萎缩与否对术后视功能康复的影响具有统计学意义（Wald χ2值分别为18．597和35．623，P值均〈0．001）。结论内镜经鼻入路颅底肿瘤切除术在切除肿瘤的同时可改善多数患者的视功能，在患者尚未出现视神经萎缩之前的早期阶段开展治疗，可能对保存和改善其视功能有较大裨益。

内镜经鼻岩尖手术中序贯性组合式解剖标志的确立

目的确立内镜经鼻岩尖手术中序贯性组合式的解剖标志。方法通过内镜经鼻入路对3具(6侧)新鲜冰冻尸颅及5具(10侧)福尔马林固定的成人头颅标本进行岩尖区解剖,观察入路过程中的解剖标志并拍照和摄像记录。结果内镜经鼻岩尖手术可按照入路过程分为5阶段,即鼻腔、鼻咽、鼻窦、翼腭窝、岩尖阶段。每一步骤中均可找到一组相对固定、在术中可作为路标的标志,分别为:鼻腔阶段标志、鼻咽阶段标志、蝶窦阶段标志、筛窦阶段标志、上颌窦阶段标志、翼腭窝阶段标志及岩尖阶段标志。结论内镜经鼻岩尖手术可根据术中依次涉及的腔隙,在每个阶段中参照一组解剖标志,而不是单一标志进行下一步操作。参照这些序贯性组合式的解剖标志,可精确和安全地进行内镜经鼻岩尖区手术。

内镜下扩大经鼻入路切除侵犯斜坡的垂体瘤

目的探讨内镜下扩大经鼻入路切除侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤的可行性。方法回顾性分析17例侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤的临床资料,其中侵犯双侧斜坡旁颈内动脉10例,侵犯右侧斜坡旁颈内动脉4例,侵犯左侧斜坡旁颈内动脉3例;均采用内镜下扩大经鼻入路手术切除。结果全切除13例,次全切除1例,部分切除3例。疗效经综合评价:治愈13例,控制1例,改善3例。术前6例视力障碍的病人,术后恢复正常3例,明显改善2例,无改善1例。术后并发甲状腺危象1例,脑脊液鼻漏2例,一过性尿崩症1例,脑梗死1例。17例病人获随访3～88个月,平均34个月。肿瘤复发3例,无死亡病例。结论内镜下扩大经鼻入路适用于切除侵犯斜坡的侵袭性垂体瘤。

非外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗

目的探讨非外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗。方法回顾性研究11例非外伤性脑脊液鼻漏病人的临床资料。结果本组先天性脑膜脑膨出、鼻腔上皮瘤、颅中窝胆脂瘤、侵犯中颅底的巨大蝶窦囊肿及鞍内颅咽管瘤各1例,侵袭性垂体腺瘤及空蝶鞍综合征各2例,垂体腺瘤术后2例。均行经鼻蝶窦入路手术,其中3例采用手术显微镜,8例采用鼻内镜手术,经鼻颅联合入路、单纯鼻内入路、鼻锥体外翻及翼点入路各1例。1次成功修补者8例,2次修补成功者1例,3次修补成功者2例。结论非外伤性脑脊液鼻漏采用适宜的外科手术方法,治疗效果是满意的。

内镜经蝶手术治疗鞍区病变的视力保护

目的探讨内镜经蝶手术治疗伴视觉障碍鞍区病变的手术操作技巧，提高治疗视觉障碍的疗效。方法回顾性分析68例内镜经蝶手术治疗伴视觉障碍鞍区病变病人的临床资料，分析术前病人的病史、体征和影像学资料，术中操作技巧和所见鞍膈形态。及术后视觉障碍改善情况。结果肿瘤全切除60例，次全切除8例。随访6-36个月，术前病人视力下降、视野缺损者，术后1个月均基本恢复；未发现肿瘤复发。结论对鞍区病变的视力保护，术前预估鞍膈的病理形态非常重要，术中避免直接对视神经及血管结构的操作，可减少手术并发症，促进病人视觉障碍恢复。

先天性蝶窦脑膜脑膨出的诊断与治疗(附4例报告)

目的探讨蝶窦脑膜脑膨出的诊断与治疗。方法回顾性研究4例蝶窦脑膜脑膨出病人的临床资料。表现为视力下降合并生长迟缓、多饮、多尿1例,视野缺损1例,脑脊液鼻漏1例,轻微头痛1例。采用内镜经鼻小柱-鼻中隔-蝶窦手术1例,经鼻-蝶窦手术1例,随访2例。结果手术病人分别随访6、30个月,临床症状均好转,脑脊液鼻漏无复发;未手术病人分别门诊随访16、20个月,症状无变化。结论对合并脑脊液鼻漏及明显视力下降、内分泌障碍的蝶窦脑膜脑膨出病人,可考虑手术治疗;内镜经鼻手术是首选外科治疗方法。无明显症状者可不予手术治疗。