2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南

目的:对2004年发表的第一版《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》进行修订。设计:55位国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体大会等方式进行讨论,最后统一意见对Delphi方法进行了修改。这个过程是在没有任何企业资助的前提下进行的。方法:应用等级分级系统对证据进行评价,分从高级别的A级到低级别的D级共四个等级,并且以此决定建议的力度。给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用(比如风险,负担,费用),或者就根本没有这些副作用。给出的次强建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确。强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量。在没有达成一致意见方面,有一个正式解决该问题的途径。建议分为三个部分,包括:直接针对严重脓毒症患者建议;适用高度怀疑为严重脓毒症的危重病患者建议;小儿脓毒症患者建议。结果:重要的建议包括:患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏(1C);应用抗生素之前应该进行血培养(1C);快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶(1C);在诊断为感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗(1B),在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗(1D);在适当时机,在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素(1C);抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断(1D);感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊(1C);选择使用晶体或者胶体液进行复苏(1B);为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗(1C);在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入(1D);在维持平均动脉血压目标≥65mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺(1C);在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下,如果心输出量仍然偏低,应用多巴酚丁胺(1C);感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后,血压仍然难以达到理想水平,应用糖皮质激素(2C);严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险,应用重组活化蛋白C(2B,但是对于手术后患者为2C);如果没有组织的低灌注,冠状动脉疾病以及急性出血的情况,血红蛋白维持在7～9g/dL(1B);对ALI以及ARDS患者采取小潮气量(1B)以及限制吸气平台压(1C)的通气策略;对于急性肺损伤的患者,至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平(1C);除非有禁忌证存在,进行机械通气的患者床头端需要抬高(1B);对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管(1A);对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下,为了降低机械通气以及入住ICU的天数,应当采取限制液体的保守策略(1C);建议应用镇静/镇痛治疗(1B);镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式(1B);如果可能,应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物(1B);应当强化患者血糖管理(1B),患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在<150mg/dL(2C);持续静脉-静脉血液滤过或者血液透析效果相等(2B);预防深静脉血栓的形成(1A);应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血(1A),也可以应用质子泵抑制剂(1B)。关于小儿脓毒症建议等级(略)。

2005国际心肺复苏和心血管病急救指南的若干问题

2005年国际心肺复苏和心血管病急救指南制订中有5个最有争议的问题以及一些重要的新改变。这5个问题分别是:(1)室颤时,按压与电击何者优先;(2)按压—通气比;(3)一次电击与三次电击除颤的争议;(4)电击剂量;(5)复苏后处理。有利于在心肺复苏和心血管病急救工作中施行。