PBL联合CBL教学法在肝胆外科教学中的应用进展

肝胆外科相关疾病病因及发病机制复杂,临床表现多样,与其他腹部外科疾病的鉴别存在困难,治疗原则具有独特性。肝胆外科的专业性和抽象性,决定了对临床教学更高的要求。近年来,新的教学方法不断被应用于临床教学实践中,其中以问题为基础的教学法(problembased learning,PBL)和以案例为基础的教学法(case-based learning,CBL)备受关注,PBL教学法的优势主要在于以学生为中心,促进自主学习,在教师的引导下,以问题为导向,通过信息获取、归纳、推理和总结,提高学生解决问题的思维能力。CBL教学法可以为临床医学生提供形象化的情景模式,让学生充分接触案例诊疗过程,增强了临床思维能力。两者的结合可以优势互补,提高学生思辨能力、激发学习主动性并提升临床实践能力,改善了教学的总体满意度。文章旨在对两种教学法在肝胆外科临床教学中的联合应用进展进行综述。

浅析精益思想在医院人力资源管理中的应用

一、医院运行中面临的管理压力 现代医院尤其是公立医院在尽可能满足人民群众日益增长的医疗服务数量和质量需求的过程中,不断暴露出自身运行中的问题,进而加剧了＂看病难、看病贵＂的社会问题。这些问题以人力资源管理层面尤为突出,表现为人员冗余、人才流失和低效率。二、精益管理思想精益管理思想起源于日本丰田汽车制造体系,并最终由美国麻省理工学院国际汽车计划组织总结提出。精,即少而优,不投入或少投入多余的生产要素;益,即所有投入的生产要素都要有效或高效。

护理敏感质量指标在外科重症监护病房护理管理中的应用

由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标编写小组编写的《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》,经过反复研究、应用、修改,最终遴选出了13个指标,具有较强的现实性和实用性。我院外科重症监护病房（sugical intensive care unit,SICU）以手册中指标为指引,在首先保证＂结构指标＂中＂床护比＂达标的前提下,建立其他＂过程与结果指标＂的细化管理与实施过程。

医院建立肝病结构化电子病程记录进行精益管理的思路和方法

精益管理是一种能实现持久发展、永驻员工工作热情的管理体系。电子病历作为一种全新的病程记录形式，已在很多医院得到应用，是医院精益管理的重要组成部分，有利于提高医疗质量和工作效率，促进医院的信息化管理。首都医科大学附属北京佑安医院通过建立肝病结构化电子病程记录系统，探讨了医院精益管理的一些思路和方法，报告如下。

PBL教学法在肝胆外科临床见习中的应用

良好的教学方法是教学成功的关键,PBL教学法是目前逐渐被国内外应用的重要教学方法,通过PBL在肝胆外科教学中的运用可以有效地满足肝胆外科教学实践的需要。在分析PBL教学内涵的基础上,结合PBL在肝胆外科教学上的应用,从做好课前准备、注重基础训练、加强实践教学、践行医德教育四个方面来探讨PBL教学法如何在肝胆外科教学上得到有效运用。

对非临床医学专业本科生外科学教学的探讨

通过卫生管理专业本科生<临床医学概论>中外科学的教学实践,探索对非临床医学专业的本科医学生外科学的教学.

外科术后拔除尿管发生尿潴留的原因分析及护理

目的:针对外科术后拔除尿管发生尿潴留的原因进行分析并采取针对性的护理措施。方法回顾性分析我科从2012年8月~2013年8月外科手术132例患者中出现尿潴留患者57例,提出相应的护理措施,尿潴留患者在术后24h内全部解除。结果通过术前、术中、术后精心护理以及对患者施行个性化心理护理,所有患者均恢复自行排尿,未再发生尿潴留。结论拔除尿管后尿潴留的发生率较高,原因较多,通过实施尿潴留预防措施并进行针对性地干预,从而降低尿潴留的发生率。

提升医学科学学位硕士研究生科研素养的探讨

科学学位是侧重理论和研究的学术型学位,主要进行科学或理论研究。为提升我国医疗科研能力,国家设立了医学科学学位硕士研究生。文章从专业基础知识、文献阅读、科研创新等多维度论述了如何提升医学科学学位硕士研究生科研素养。科研素养的提升有助于医学科学学位硕士研究生科研课题的开展,创新医学研究成果,促进医学快速发展。因此,加强医学科学学位硕士研究生科研能力及科研素养的培养具有重要意义。

肝硬化患者腹腔镜手术误伤附脐静脉致大出血四例并文献复习

目的探讨肝硬化患者腹腔镜手术误伤附脐静脉致大出血的临床特点及麻醉管理注意事项。方法选取2019年11月至2022年11月首都医科大学附属北京佑安医院肝硬化患者腹腔镜手术误伤附脐静脉致大出血4例,分析术前一般情况及检验结果、术中麻醉管理、术者操作、术后转归,并复习相关文献。结果4例患者术中均因脐部Trocar置入操作导致附脐静脉不同程度损伤,伴不同程度出血,经过积极手术处理、术中抢救后术后恢复良好。相关文献显示,不同肝功能分级的肝硬化患者的附脐静脉发生率不同,但肝功能损伤程度与脐静脉开放率不相关。结论对于伴有肝硬化拟行腹腔镜手术的患者,建议术前超声评估附脐静脉扩张程度,可采取脐下切口和开放式操作建立气腹;若行闭合式建立气腹,建议在超声实时引导下置入,避免损伤附脐静脉导致大出血。

移植肝中央静脉周围炎型排斥反应:4例报道及文献复习

目的观察和总结移植肝中央静脉周围炎型排斥反应的临床和组织病理学特点,并结合文献复习进一步明确其临床病理学意义。方法回顾性分析4例肝移植受者(移植后均称为“受者”)的5次移植肝穿刺活检组织标本,并收集其临床资料、实验室检查和随访数据。所有标本均经HE染色、Masson三色染色、Gordon-Sweets网状纤维染色和D-PAS染色的特殊染色;同时进行了包括HBsAg、HBcAg、CK7、MUM1、IgG4、CD3、CD20、CD4、CD8和C4d在内的多种免疫组织化学染色。结果4例受者原发病分别为酒精性脂肪性肝硬化(n=1),肝细胞癌合并肝豆状核变性(n=1),原发性胆汁性胆管炎肝硬化(n=1),慢性乙型病毒性肝炎肝硬化(n=1)。所有受者移植肝活检组织中均观察到肝小叶中央静脉周围肝细胞的急性坏死,1例单纯中央静脉周围炎型的受者发病早于其它3例伴汇管区排斥的受者。免疫组化上,浸润炎细胞主要为CD8+T淋巴细胞和MUM1+浆细胞,C4d染色呈无或低表达。4例受者确诊后均接受了增加免疫抑制剂剂量和类固醇激素冲击治疗,治愈1例,好转1例,复发1例,死亡1例。结论中央静脉周围炎型排斥反应是CD8+T细胞介导的细胞免疫为主的排斥反应,且可能与排斥反应复发有关,需要临床更积极的治疗。术前机体免疫状态与中央静脉周围炎型急性排斥反应发生有关。

人肝癌裸鼠原位移植模型的生物学特性研究

目的采用HepG2细胞株建立人肝癌裸鼠原位移植模型,观察其生物学特性,评价其在肝癌研究中的应用。方法选取雌性BALB/c裸鼠30只,包括供瘤鼠2只,荷瘤鼠28只,均为4周龄,体质量约13.0 g,采用人肝癌细胞株HepG2,采用瘤块移植法建立裸鼠原位移植模型,观察荷瘤鼠生长状态、肿瘤生长速度、病理特点及血管生成情况。结果共有28只裸鼠接种肿瘤,造模过程中无手术死亡。有3只鼠未接种成功,造模成功率89.29%。种瘤30 d,裸鼠体质量最高(18.02±0.95)g,随后一般状况恶化,体质量下降。造模40~45 d,肿瘤生长迅速,45 d体积平均(228.56±45.81)mm3,总增长率2029.17%,重量(0.29±0.07)g,后增长速度减缓。造模27~47 d,肿瘤组织具有丰富的微血管和旺盛的增殖能力,组织坏死少,是进行实验研究的最佳时期。结论由原位移植法建立的裸鼠人肝癌模型,造模时间短、成瘤率高,生物学行为与临床接近,是进行肝癌研究的理想模型。

新型冠状病毒感染患者外泌体免疫膜蛋白与病情进展的相关性研究

目的探讨新型冠状病毒感染(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者血浆外泌体免疫膜蛋白含量与病情进展的相关性、在监测COVID-19的临床分型及其病情转归中的潜在价值。方法选取2022年11—12月首都医科大学附属北京佑安医院COVID-19患者及献血者25例,根据临床症状分型分为健康组、轻症型、普通型、重症型及危重型5组,每组各5例。采用超速离心法提取血浆中的外泌体,采用Amnis量化成像流式细胞仪分析外泌体表面免疫膜蛋白的含量。比较各组外泌体免疫膜蛋白主要组织相容性复合体Ⅰ类(major histocompatibility complex classⅠ,MHCⅠ)、主要组织相容性复合体Ⅱ类(major histocompatibility complex classⅡ,MHCⅡ)、免疫抑制分子程序性死亡受体1(programmed cell death protein 1,PD-1)的阳性率。结果25例COVID-19患者及献血者中男13例,女12例,年龄34~92岁,平均(67.1±19.6)岁。轻症型[(2.40±1.45)%]、重症型[(3.51±1.44)%]及危重型[(3.67±2.04)%]MHCⅠ外泌体阳性率低于健康组[(16.42±3.79)%]和普通型[(14.81±3.30)%];危重型[(0.23±0.08)%]PD-1外泌体阳性率高于健康组[(0.07±0.05)%]、轻症型[(0.08±0.03)%]和普通型[(0.05±0.04)%],差异均有统计学意义(P<0.05);5组MHCⅡ外泌体阳性率的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论COVID-19患者血浆外泌体免疫膜蛋白的含量与病程进展有明显的相关性。外泌体免疫膜蛋白MHC-Ⅰ、PD-1的检测有助于COVID-19临床分型和(危)重症型病例的预测。

肝硬化门静脉高压患者行脾切除断流术后早期门静脉血栓形成的原因分析

目的探讨肝硬化门静脉高压接受脾切除断流术后早期门静脉血栓形成的原因。方法对2012年1月-2013年12月首都医科大学附属北京佑安医院收治的83例脾切断流术后患者进行回顾性分析,随访时间3个月,根据是否发生门静脉血栓分为血栓组与对照组,计量资料组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型进行多因素分析。结果 44例脾切断流术后患者发生门静脉血栓,发生率53.01%;血栓组与对照组间比较,术前门静脉直径、术后门静脉直径、脾脏容积、脾切除前后门静脉流速差差异均有统计学意义(P值分别为0.014、0.017、0.013、0.030),是术后早期门静脉血栓形成危险因素;Logistic回归分析显示手术前后门静脉流速差是术后门静脉血栓形成的独立危险因素(P=0.003);而手术前、后的门静脉血流流速,门静脉压力变化,手术时间,术中出血,血小板最高值与门静脉血栓形成均无关。结论血流动力学因素影响脾切断流术后门静脉血栓形成,抗凝治疗需个体化。

局麻下无张力疝修补术在肝硬化并发腹股沟疝患者中的应用

目的探讨局麻下无张力疝修补术治疗腹股沟疝伴肝硬化患者的疗效,总结应用经验。方法回顾性分析2007年1月-2015年12月在首都医科大学附属北京佑安医院行局麻下无张力疝修补的167例腹股沟疝伴肝硬化病例的临床资料。根据ChildPugh分级标准,将所有病例分为Child-Pugh A/B级组和C级组,计量资料2组间比较采用t检验;计数资料2组间比较采用χ~2检验及Fisher确切概率法检验。结果所有局麻下无张力疝修补手术均顺利完成,平均手术时间为(55.22±21.67)min,术后平均住院时间为(3.14±1.86)d,术后有25例(14.97%)患者共计出现47种并发症。2组的平均术后住院时间[(2.72±1.25)d vs(4.43±3.11)d]以及术后并发症发生率(8.78%vs 63.10%)比较差异均有统计学意义(t=1.984,χ~2=2.861,P值均<0.05)。在C级组中,术前肝功能未改善者的术后并发生症发生率与改善病例差异无统计学意义(100%vs 86.7%,P>0.05),但术后住院时间差异统计学意义(6.85 d vs 3.80 d,P<0.05)。结论局麻下无张力疝修补术是一种简便易行、安全有效的治疗肝硬化并发腹股沟疝的方法,围手术期的肝功能评估与维护是保证手术实施和术后顺利恢复的重要条件。

肝移植术后胆道并发症的处理(附40例次报道)

目的探讨原位肝移植术后胆道并发症的有效治疗方法。方法回顾分析2004年4月至2009年12月施行的382例次原位肝移植(其中10例次为二次肝移植)的临床资料,对40例次胆道并发症的治疗经验进行总结分析。结果 382例次原位肝移植中恶性肿瘤占150例次,良性肝病232例次,其中40例次发生胆道并发症,发生率为10.5%,分别为缺血性胆道损伤25例次(轻度5例次,中、重度20例次)、吻合口狭窄8例次、胆漏4例次、返流性胆道炎2例次、Odd is括约肌失弛缓1例次。40例次患者中行胆道手术探查处理25例次(63%),治愈及好转28例次,10例次需行二次肝移植(其中3例次死亡),共死亡5例次(13%)。结论部分轻度胆道并发症可经非手术治疗取得满意疗效,而中、重度病例及非手术治疗效果不佳的患者,再次手术胆道探查是较为确实可靠的治疗手段,对于部分严重缺血性胆道损伤导致移植物失功的病例,二次肝移植是唯一的选择。

腹腔镜射频消融治疗肝脏肿瘤的初步观察

随着生物医学技术的进步,射频消融已成为治疗小肝癌的一个重要手段。临床上,常用的肝癌射频消融途径有影像引导经皮射频消融及开腹射频消融。但经皮途径较难处理特殊位置肝癌且易导致合并症[1-2],而开腹射频消融对某些全身情况差或重要脏器功能不全患者也不适宜[3-4]。

门静脉高压患者脾切断流术后曲张静脉再出血的危险因素分析

目的分析门静脉高压患者脾切断流术后影响曲张静脉再出血的相关因素。方法回顾性分析北京佑安医院2010年4月-2015年9月收治的244例门静脉高压行脾切断流术患者的临床资料,根据曲张静脉是否再出血分为未出血组和再出血组。对比分析两组术前、术中及术后临床资料。正态分布的计量资料组间比较采用t检验,非正态分布数据组间比较采用Wilcoxon秩和检验,计数资料组间比较采用χ2检验。将单因素分析结果具有统计学意义的变量进行logistic多因素回归分析。结果 244例患者中38例(15. 6%)出现曲张静脉再出血。单因素分析显示,两组患者在曲张静脉出血史、术前腹水、术后TBil、断流后门静脉压力、切脾前门静脉压力、切脾后门静脉压力、术前INR等方面的差异具有统计学意义(χ2值分别为5. 530、4. 120,t值分别为3. 591、4. 098、2. 516、2. 622、4. 278,P值分别为0. 016、0. 026、0. 008、0. 002、0. 022、0. 012、0. 003)。多因素logistic回归分析结果显示,患者的曲张静脉破裂出血史(95%可信区间:1. 113~13. 704,P=0. 033)、术前腹水(95%可信区间:1. 257~5. 437,P=0. 010)以及断流后门静脉压力(95%可信区间:1. 022~1. 172,P=0. 010)是脾切断流术后曲张静脉再出血的独立危险因素。结论曲张静脉破裂出血史、术前腹水以及断流后门静脉压力是临床医生评估脾切断流术后再出血风险的重要依据。

门静脉插管防治脾切除断流术后门静脉血栓形成

目的探讨门静脉插管防治脾切除断流术后门静脉血栓形成的安全性和有效性。方法自2004年4月至2005年5月,北京佑安医院肝胆外科共行脾切除断流术60例,其中35例留置门静脉插管,术后根据情况予以抗凝、溶栓等治疗。观察比较了该组患者手术前后血小板的变化、门静脉血流动力学变化、感染发生率、门静脉血栓的发生率和溶栓效果。结果脾切除断流术后患者血小板进行性升高,术后2周左右达到峰值,术后1月降至正常水平;术后门静脉最大流速、平均流速均明显减慢;门静脉插管感染1例;5例患者术前存在门静脉血栓,发生率为14.28%;术后7例患者出现门静脉血栓,发生率为20%;经门静脉插管予以溶栓抗凝治疗后,出院时复查门静脉血栓为6例,新发血栓者溶栓成功率为85.72%。结论经门静脉插管溶栓抗凝可有效防治脾切除断流术后门静脉血栓形成,为患者今后可能施行的肝移植手术保留条件。

脾切除联合食管胃底曲张静脉断流术后应用华法林对门静脉血栓的防治作用

目的探讨脾切除联合食管胃底曲张静脉断流术后应用华法林对门静脉血栓的防治效果。方法 2010年4月～2015年9月收治的48例门静脉血栓(PVT)患者,在行脾切除联合食管胃底曲张静脉断流术后,对25例患者短期应用华法林治疗1个月,23例患者应用华法林6个月,常规行彩色多普勒超声检查判断门静脉血栓变化。随访比较两组门静脉血栓变化和预后情况。结果随访2年,48例术前存在PVT患者在脾切除联合断流术后,PVT进展20例(41.7%),其中长期应用华法林组6例(26.1%),显著低于短期应用华法林组的14例(56.0%,P<0.05);PVT显著进展11例(22.9%),其中长期应用华法林组2例(8.7%),也显著低于短期应用华法林组的9例(36.0%,P<0.05);短期应用华法林组PVT再通、再出血、肝癌和死亡发生率分别为0.0%、4.0%、8.0%和4.0%,与长期应用华法林组(分别为4.3%、4.3%、4.3%和0.0%)比,无显著性差异(P>0.05)。结论在脾切除联合食管胃底曲张静脉断流术后应用华法林防治门静脉系统血栓安全、有效,可使患者获益。

射频消融治疗肝血管瘤的效果观察

目的探讨射频消融治疗肝血管瘤的疗效及其应用经验。方法回顾性分析2011年1月-2015年6月于北京佑安医院就诊的34例行射频消融治疗的肝血管瘤患者的临床资料,其中超声引导下经皮肝穿射频消融22例,腹腔镜下射频消融10例,开腹肝切除联合肝血管瘤射频消融2例。观察采用不同射频消融方法进行治疗的患者术中及术后情况。结果所有患者射频消融治疗均顺利完成,超声引导下经皮肝穿射频消融组、腹腔镜下射频消融组和开腹肝切除联合肝血管瘤射频消融组平均手术时间分别为(75.45±27.33)min、(97.90±32.37)min、192.5 min,术后中位住院时间分别是3、3、10.5 d。术中、术后无严重并发症发生。术后1个月完全缓解率为94.1%(32/34),所有病例随访6~24个月未见病灶复发。结论射频消融是一种安全、有效的肝血管瘤治疗方式,严格把握手术指征以及个体化选择射频手术方式十分重要。