传染性疾病相关眼病在眼科见习中教学方法的探讨

随着新发传染病的不断出现,针对传染性疾病相关学科的教学越来越得到重视。由于传染病专科医院的眼科比综合医院薄弱,所以在国内对于传染性疾病相关眼病的诊治和教学水平还有待提高。较之于感染科专业学生,眼科专业的学生往往隔离防护观念较差,暴露和医源性感染的风险增大,特殊人群的诊疗也使传染性疾病相关眼病的学习曲线和学习难度增加。通过以模拟教学为主,多种综合教学方法相结合的见习方式,提高教学质量,消除学生恐惧,培养临床思维,加强学生的探索能力和主观能动性,以提升整体教学水平。

基于深度学习技术的获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒性视网膜炎诊断模型的构建

目的利用巨细胞病毒视网膜炎患者(cytomegalovirus retinitis,CMVR)的超广角眼底照片构建出深度学习系统,用于智能筛查。方法选取2017年9月至2020年10月15日就诊于北京佑安医院眼科815例人类免疫缺陷病毒感染者的6300张欧堡超广角(ultra-wide-field,UWF)图像构建一个深度学习系统,识别活动性CMVR、非活动性CMVR和非CMVR。同时采用其中的前瞻性数据集进一步验证该系统。通过计算曲线下面积、准确性、敏感度和特异度来评估系统的性能。结果在内部交叉验证和前瞻性验证中,深度学习模型检测活动性CMVR和非CMVR的曲线下面积分别为0.988(95%CI:0.978~0.998)和0.951(95%CI:0.947~0.955);准确性分别为0.955(95%CI:0.940~0.969)和0.942(95%CI:0.937~0.946)。该模型还显示出区分活动性CMVR与非CMVR和非活动性CMVR的能力,以及识别活动性CMVR和非活动性CMVR的能力(两个独立数据集中的所有曲线下面积均>0.886)。结论本研究使用超广角眼底图像构建的深度学习模型显示了可靠的获得性免疫缺陷综合征合并CMVR诊断性能。

艾滋病相关性眼底病

获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起的慢性传染病,主要经性接触、血液及母婴传播。HIV病毒主要侵犯、破坏CD4＋T淋巴细胞,导致机体免疫细胞和（或）功能受损乃至缺陷,最终并发各种严重机会性感染和肿瘤,具有传播迅速、病死率高等特点。截至2016年9月,我国报告存活的HIV病毒感染者和患者65.4万例.

超广角眼底照相与前置镜眼底检查在HIV感染者或AIDS患者眼底病筛查中的一致性比较

目的探讨免散瞳超广角眼底照相仪筛查人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者眼底疾病效果与传统散瞳后前置镜眼底检查的一致性。方法横断面研究。选取2018年10至12月就诊于首都医科大学附属北京佑安医院眼科的HIV感染或AIDS患者80例(158只眼),年龄(36.34±10.75)岁;其中男性77例(96.3%),女性3例(3.7%)。应用非接触式超广角眼底照相,进行免散瞳眼底图像采集,而后由另一位眼科医师进行散瞳后裂隙灯显微镜下前置镜眼底检查,分别记录每种检査方法下受检眼是否存在眼底改变,病变类型及位置。检査结果不一致时由眼底病专家结合多种检查进行评判。两种检查结果进行Kappa一致性检验及配对四格表卡方检验。结果80例(158只眼)患者中有52例(65.0%)有眼底改变,28例(35.0%)双眼均正常;79只眼(50.0%)眼底正常,79只眼(50.0%)患病。有眼底改变的79只眼中,61只眼(77.2%)为HIV相关的眼底病变,18只眼(22.8%)为非HIV相关的眼底改变;79只患眼中52只眼(65.8%)表现为后极部或以后极部为主的病变,27只眼(34.2%)表现为单纯周边视网膜病变。超广角眼底照相和前置镜眼底检查对HIV相关性视网膜微血管病变的检出率分别是17.7%(28/158)和18.4%(29/158)(χ2=47.909,P=1.000);对巨细胞病毒性视网膜炎的检出率均为8.2%(13/158)(χ2=158.00,P=1.000);对HIV相关性眼底病变检出率均为36.1%(57/158)(χ2=71.066,P=1.000);对眼底病灶检出率分别为41.8%(66/158)和47.5%(75/158)(χ2=63.514,P=0.136);对后极或后极部为主的病变检出率分别为33.5%(53/158)和31.0%(49/158)(χ2=108.268,P=0.388);对单纯周边部病变的检出率分别为6.4%(10/158)和16.5%(26/158)(χ2=42.001,P=0.000)。两种检査方法对眼底病灶、HIV相关性眼底病变、HIV相关性视网膜微血管病变和单纯周边部病变检出结果一致性属中等水平(Kappa值分别为0.630、0.671、0.551和0.450);对后极或后极部为主的病变的检出结果一致性好(Kappa值=0.826);对巨细胞病毒性视网膜炎的检出结果完全一致(Kappa值=1.0)。结论免散瞳超广角眼底照相对HIV感染者或AIDS患者巨细胞病毒性视网膜炎或其他后极部病变筛查效果与传统散瞳前置镜眼底检查结果有较好的一致性。

不同CD4^+T细胞水平的艾滋病患者眼内压比较

国外有研究发现，与正常患者相比，艾滋病患者呈现低眼压，眼压的高低和是否接受过高效抗反转录病毒治疗（HARRT）之间未发现关联。我们于2015年10月至2016年12月，对在我院眼科就诊的艾滋病患者进行眼内压和血CD4＋T细胞计数的观察，报告如下。

AIDS合并巨细胞病毒视网膜炎患者眼免疫重建炎症反应综合征的临床表现及治疗

目的探讨获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并巨细胞病毒视网膜炎(CMVR)的眼免疫重建炎症反应综合征(IRIS)患者眼部特征及治疗预后。方法采用系列病例观察研究方法,纳入2016年2月至2018年12月于首都医科大学附属北京佑安医院确诊为AIDS合并CMVR的IRIS患者15例17眼,患者均为男性,年龄21~43岁,记录患者最佳矫正视力(BCVA),采用非接触眼压计测量眼压,采用裂隙灯显微镜检查眼前节,采用彩色眼底照相和光相干断层扫描(OCT)法观察眼底表现,采用逆转录PCR反应检测发生眼IRIS时房水中巨细胞病毒脱氧核糖核酸(CMV-DNA)含量,采用流式细胞仪检测高效抗逆转录病毒治疗(HAART)前和发生眼IRIS时外周血CD4^(+)T淋巴细胞计数,所有患者随访3~25个月,平均15个月,IRIS眼HAART时间为17~104 d,平均(66.1±27.4)d。对IRIS眼出现眼前节炎症反应患者进行抗炎和扩瞳治疗,严重玻璃体混浊者给予曲安奈德4 mg玻璃体腔注射,黄斑水肿者给予康柏西普0.50 mg玻璃体腔注射。结果17眼中9眼出现眼前节炎症反应,11眼出现不同程度的玻璃体混浊,2眼出现黄斑水肿。15眼房水CMV-DNA测定结果为阴性(<500拷贝/ml)。发生眼IRIS时,外周血CD4^(+)T淋巴细胞计数为67(51,99)个/μl,高于HAART治疗前的17(6,20)个/μl,差异有统计学意义(Z=-4.48,P<0.01)。15例AIDS患者中2例合并肺结核。治疗后患眼平均BCVA为0.50(0.35,0.60),明显高于治疗前的0.30(0.10,0.55),差异有统计学意义(Z=-2.34,P=0.019)。结论AIDS合并CMVR患者的眼IRIS可累及眼前后节,眼部对症治疗效果显著。

获得性免疫缺陷综合征患者眼部耻阴虱合并蠕形螨感染

患者男性,30岁。因左眼瘙痒、异物感1个月余,就诊于首都医科大学附属北京佑安医院眼科。既往获得性免疫缺陷综合征病史,接受高效抗反转录病毒治疗。全身体检:阴部瘙痒且内裤内可见虫体尸体,请皮肤科医师会诊,虫体为耻阴虱。眼部检查:左眼上睑睫毛棕色半透明颗粒状椭圆形物质附着,睑缘充血,睑板腺口阻塞;其余眼部结构未见明显异常。显微镜下检查拔出的睫毛,可见大量毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨,未孵化的虫卵呈棕黑色颗粒状(精粹图片1)。临床诊断:获得性免疫缺陷综合征;阴虱病;左眼睫虱病;左眼螨虫性睑缘炎。

重视传染性疾病相关干眼的诊疗

近年来一些传染性疾病高发,其中丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的慢性感染与干眼尤其相关。随着丙型肝炎及艾滋病治疗手段的进展,患者生存期限的延长使得患者对于生活质量的要求包括眼部舒适度等也有了提高,而既往容易被致盲性眼底疾病掩盖的眼表病如干眼也应引起眼科医师及传染科医师的重视并给予规范的诊疗。

超广角荧光血管造影在视网膜疾病中的应用研究现状

超广角荧光血管造影(UWFA)是近些年眼底成像领域的一项新技术,该技术同时结合了超广角眼底成像技术和荧光造影的血管显影特点,为临床观察周边视网膜血管结构和功能提供了新途径。目前关于UWFA的研究涉及各类眼底疾病。不仅帮助人们更完整地认识了眼底病变的特征,同时还对疾病的治疗规范、监测及预后评估产生了影响,具有很大的临床及科研价值。本文对近年UWFA技术的更新和新的研究成果作一综述。

获得性免疫缺陷综合征患者房水中细胞因子的检测

目的 探讨不同眼部表现的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者房水中细胞因子的含量变化情况.方法 病例对照研究.选取2013年12月至2015年7月在首都医科大学附属北京佑安医院感染中心及眼科确诊的AIDS患者38例,男性37例,女性1例,平均（33.7±10.0）岁.按眼部表现分为巨细胞病毒视网膜炎（CMVR）组（16例）、人类免疫缺陷病毒（HIV）视网膜病变组（14例）、眼部正常组（8例）,分别进行视力（logMAR）、眼压、眼底照相眼科常规检查,同时检测血液中CD4^＋T细胞数目,分别对3个组进行前房穿刺抽液,采用Luminex 200液相芯片分析仪测定各组房水中细胞因子的含量.眼压比较采用单因素方差分析.视力、CD4^＋T细胞数、细胞因子含量采用Kruskal-Wallis检验,Mann-Whitney U检验比较两组间差异,组间比较行Bonferroni校正.结果 38例患者视力为1.000（0.000,1.000）,3个组视力之间的差别具有统计学意义（χ^2=9.963,v=2,P=0.007）,CMVR组明显高于视网膜病变组和眼部正常组.3个组患者的眼压为（13.82±3.91）mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,3个组眼压的差异无统计学意义（F=0.830,P=0.444）.3个组CD4^＋T细胞数目58（4,550）个/μ1,组间比较差异有统计学意义（χ^2=6.106,v=2,P=0.047）,眼部正常组的CD4^＋T细胞数明显高于CMVR组和视网膜病变组,CMVR组和视网膜病变组CD4^＋T细胞数差异无统计学意义.巨噬细胞炎性蛋白1b（MIP-1b）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素8（IL-8）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、干扰素诱导蛋白10（IP-10）的含量在3个组之间的差异有统计学意义,且CMVR组上述7个因子含量明显高于HIV视网膜病变组和眼部正常组.结论 较之于AIDS眼部正常患者和HIV视网膜病变患者,AIDS患者的CMVR严重影响患者视力,3个组在细胞因子MIP-1b、IL-6、TNF-α 、VEGF、IL-8、MCP-1、IP-10的含量不同可能与单核巨噬细胞系统（趋化因子、炎症因子、血管内皮因子）和Th1细胞反应活跃有关.

获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒性视网膜炎初发期患者临床特征分析

目的观察获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎(CMVR)初发期患者的临床表现。方法回顾性病例系列研究。2017年7月至2019年11月于首都医科大学附属北京佑安医院眼科检查确诊的AIDS合并CMVR初发期患者21例22只眼纳入研究。其中,男性19例19只眼,女性2例3只眼;平均年龄(34.3±9.6)岁。患者平均CD4+T淋巴细胞计数(26.1±23.2)个/μl。常规眼底筛查发现17例,对侧眼病变就诊时检查发现4例。双眼CMVR 13例(61.9%,13/21);其中,双眼均为初发期CMVR 1例,对侧眼为CMVR早期(图2A)12例。对侧眼为人类免疫缺陷病毒相关视网膜微血管病变2例,视盘水肿1例,眼底检查未见明显异常5例。所有患者均行裂隙灯显微镜、超广角眼底照相检查;同时行光相干断层扫描(OCT)检查18只眼。首诊前1周内行血液CMV-DNA检测17例;首诊后1周内行房水CMV-DNA检测7只眼。眼底检查后1周内,接受、未接受全身抗CMV治疗分别为8例8只眼和7例8只眼;治疗情况不明6例6只眼。治疗后接受随访17例18只眼。随访时间0.5~28个月。结果所有患眼眼前节检查未见明显异常;玻璃体透明。眼底病灶<1个视盘直径(DD),呈白色颗粒样、聚集成簇、边缘模糊,其中病灶周边有颗粒样卫星灶18只眼(81.8%,18/22)。病灶位于2区19只眼(86.4%,19/22),同时累及1区和2区1只眼(4.5%,1/22),位于3区2只眼(9.1%,2/22)。行OCT检查18只眼中,因病灶不在常规扫描范围内而未能获取到影像资料12只眼;获取到影像资料的6只眼,表现为内层或全层视网膜增厚或萎缩凹陷,结构破坏,伴局部玻璃体点状强反射影。行血液CMV-DNA检测的17例患者中,CMV-DNA阴性、阳性分别为1(5.9%,1/17)、16(94.1%,16/17)例。行房水CMV-DNA检测的7只眼,结果均为阴性。接受随访的18只眼中,病灶无扩大,其中逐渐消退吸收4只眼(22.2%,4/18),出现不同程度病灶扩大14只眼(77.8%,14/18)。结论AIDS合并CMVR初发期患者无明显眼部症状;眼底表现为<1 DD的白色颗粒样病灶,边缘模糊。

获得性免疫缺陷综合征并发进行性外层视网膜坏死的临床分析

目的探讨获得性免疫缺陷综合征(AIDS)并发进行性外层视网膜坏死(PORN)的全身情况、眼底特点、治疗方法及预后。设计回顾性病例系列。研究对象2015年4月-2019年11月北京佑安医院AIDS合并PORN患者6例(11眼)。方法分析其最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯、眼底照相、相干光断层扫描(OCT)及房水中水痘带状疱疹病毒脱氧核糖核酸(VZV-DNA)含量,外周血CD4+T淋巴细胞计数和人免疫缺陷病毒(HIV)病毒载量。3眼行更昔洛韦或膦甲酸钠玻璃体注射联合全身治疗。随诊3~26个月。主要指标AIDS合并PORN的眼底变化、房水中VZV-DNA值、玻璃体注药前后眼底变化、外周血CD4+T淋巴细胞计数和HIV病毒载量。结果患者均为男性,平均年龄(27.6±3.2)岁。11眼均表现为无痛性视力下降,9眼(81.8%)初诊BCVA均≤0.2。眼底表现为进行性周边环形视网膜坏死,多灶性边界清楚的黄白色坏死灶向心性进展,无或轻微玻璃体反应。6眼合并渗出性视网膜脱离。早期病变OCT仅累及视网膜外层,后期出现外层视网膜变薄。11眼房水VZV-DNA含量均阳性,外周血CD4+T淋巴细胞计数平均(10.8±2.5)个/μl,HIV病毒载量平均(246289±462.7)拷贝/ml。3眼更昔洛韦和(或)膦甲酸钠玻璃体注射联合全身抗病毒治疗周期72~123天,病灶控制,视力好转(1眼由光感到手动,1眼由指数到0.1,1眼保持0.5)。结论PORN是AIDS患者严重的眼部机会性感染,病变累及视网膜外层,前房及玻璃体反应无或轻微,病情进展速度快,预后差。眼内液病毒核酸检测有助于诊断。

肝豆状核变性的角膜Kayser-Fleischer环

患者女性,52岁。因肝功能异常,就诊于首都医科大学附属北京佑安医院肝病科。既往双手间歇性震颤30余年。全身体检:双臂肌张力障碍,双上肢及下肢姿势性震颤,轻度构音障碍和吞咽异常;实验室检查结果示铜蓝蛋白浓度为0.11 g/L(正常值0.2~0.6 g/L),基因检测结果提示ATP7B基因突变。眼科会诊检查:双眼近角膜缘处可见宽约2 mm黄绿色圆环,上方明显(精粹图片1),其余未见明显异常。眼前节相干光层析成像术检查情况见精粹图片2。临床诊断:肝豆状核变性(双眼角膜Kayser-Fleischer环)。

AIDS伴不同眼底病变患者的视网膜神经纤维层厚度对比研究

目的探讨眼底正常的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者、人类免疫缺陷病毒(HIV)相关视网膜微血管病变(MVR)患者及巨细胞病毒性视网膜炎(CMVR)患者的视网膜神经纤维层(RNFL)厚度的特点。方法横断面研究。纳入2012年至2017年首都医科大学附属北京佑安医院经感染科确诊的AIDS患者111例。其中男性105例,女性6例,年龄20~65岁。按眼底情况分为3个组:31例CMVR活动期患者作为CMVR组,47例MVR患者作为MVR组,33例眼底正常者作为对照组。对所有患者采用相干光层析成像术(OCT)测量RNFL厚度,同时进行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、眼底及AIDS相关的全身检查(CD4+T淋巴细胞计数、高效抗反转录病毒治疗情况、血巨细胞病毒DNA水平)。计量资料以t检验或方差分析及秩和检验完成组间数据比较,计数资料通过卡方检验或Fisher精确概率法进行统计学比较。结果对照组视盘上方RNFL厚度左右眼分别为145(79,231)和142(46,179)μm,差异有统计学意义(Z=-2.481,P=0.013)。MVR组患者视盘RNFL厚度患眼和健眼分别为116(91,138)和122(82,192)μm,差异无统计学意义(Z=-0.861,P=0.389);MVR组患眼和健眼BCVA分别为0.0(0.0,0.2)和0.0(0.0,0.2),差异无统计学意义(Z=-0.378,P=0.705);CMVR组BCVA分别为(0.23±0.48)和(0.02±0.82),差异有统计学意义(t=-2.944,P=0.003)。CMVR组患眼和健眼视盘RNFL厚度分别为133(61,219)和121(69,146)μm,差异有统计学意义(Z=-2.385,P=0.017);其中鼻侧厚度分别为104(41,374)和82(55,121)μm,颞侧分别为99(14,173)和72(36,111)μm,差异均有统计学意义(Z=-2.045,-2.543;P=0.041,0.011)。视盘RNFL厚度CMVR组、MVR组和对照组分别为149(61,350)、126(71,304)和113(87,149)μm,差异有统计学意义(H=20.908,P=0.000)。结论AIDS患者的眼底病变各有特点,在OCT结果中有不同表现:活动期CMVR患者视盘RNFL厚度普遍增厚,HIV相关MVR患者视盘平均RNFL厚度较眼底正常的AIDS患者有所增厚。

两种不同诱因所致巨细胞病毒视网膜炎预后的临床观察

目的 探讨两种不同病因诱发的巨细胞病毒视网膜炎(CMVR)的预后情况.方法 观察2015 年5 月至2019年10 月首都医科大学附属北京佑安医院眼科和北京朝阳医院眼科确诊为CMVR患者32例(52 只眼).其中,男性27 例(44 只眼),女性5 例(8 只眼),平均年龄(25.4±7.8)岁.根据常见病因,分为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)组和造血干细胞移植(HSCT)术后组两组.全部患者均行更昔洛韦和(或)膦甲酸钠玻璃体腔注药联合全身治疗,随访6 个月.检查并记录治疗前和治疗6个月后患者的最佳矫正视力(BCVA)、眼压、眼底彩色照相、房水中巨细胞病毒脱氧核糖核酸(CMV-DNA)含量及外周血CD4+T淋巴细胞计数等指标.眼压以均数±标准差描述,以t检验进行比较.BCVA、外周血CD4+T淋巴细胞计数、房水CMV-DNA含量以中位数(最小值,最大值)描述,以Wilcoxon秩和检验进行比较.注药次数用频数或率(%)表示,组间比较采用卡方检验.结果 治疗前AIDS 组患者和 HSCT 术后组患者 BCVA 分别为0.36(0.02,1.00)和0.21(0.01,0.60);治疗后AIDS组和HSCT术后组患者BCVA分别为0.53(0.05,1.00)和0.36(0.02,0.80).经秩和检验,治疗前两组患者BCVA比较,差异无统计学意义(Z=-0.23,P>0.05);治疗后AIDS组患者BCVA高于HSCT术后组,差异具有统计学意义(Z=-2.05,P<0.05).治疗前AIDS组和HSCT术后组患者眼压分别为(1 1.9±2.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(12.8±2.2)mmHg;治疗后AIDS组和HSCT术后组患者眼压分别为(13.4±2.7)mmHg和(13.9±3.5)mmHg.经t检验,治疗前和治疗后两组患者眼压比较,差异无统计学意义(t=-0.94,-0.54;P>0.05).治疗前AIDS组和HSCT术后组患者外周血CD4+T淋巴细胞计数分别为54(0,213)个/μl和47(2,87)个/μl;治疗后AIDS组和HSCT术后组患者外周血CD4+T淋巴细胞计数分别为139(32,371)个/μl和76(21,212)个/μl.经秩和检验,治疗前两组患者外周血CD4+T淋巴细胞计数比较,差异无统计学意义(Z=-0.65,P>0.05).治疗后AIDS组患者外周血CD4+T淋巴细胞计数高于HSCT术后组,差异具有统计学意义(Z=-2.45,P <0.05).治疗前 AIDS 组和 HSCT 术后组患者房水中 CMV-DNA 含量分别为2.74×104(1.59 ×103,5.14 ×105)拷贝/ml和7.18 ×103(3.17 ×103,5.89 ×105)拷贝/ml;治疗后AIDS组和HSCT 术后组患者房水中 CMV-DNA 含量分别为 1.24 ×10(0,2.23 ×102)拷贝/ml 和2.01 ×10(0,3.45 ×102)拷贝/ml.经秩和检验,治疗前和治疗后两组患者房水中CMV-DNA含量比较,差异无统计学意义(Z=-0.68,-0.27;P>0.05).HSCT术后组患者在抗病毒治疗6个月内有3只眼出现CMVR复发,AIDS组患者在抗病毒治疗6 个月内有1 只眼出现CMVR复发.HSCT术后组患者玻璃体腔注药次数≥4次者占55%(1 1 只眼/20只眼),AIDS组患者玻璃体腔注药次数≥4次者占18.8%(6只眼/32只眼).经卡方检验,HSCT术后组和AIDS组患者玻璃体腔注药次数≥4次者的比较,差异有统计学意义(χ2 =6.231,P<0.05).结论 较之于AIDS诱发的CMVR,HSCT术后诱发的CMVR局部联合全身抗病毒治疗后免疫功能恢复慢,视功能较差,可能需要更长时间的眼内抗病毒治疗.