八年制硕士研究生住院医师规范化培训模式的实践探索——首都医科大学儿科医学院

八年制硕士研究生住院医师规范化培训是国内部分医学院校在校期间完成医学教育的重要工作,既能做到针对相应学科的系统化培养,又能为将来的专业方向奠定坚实的基础,也符合国际医学教育的发展趋势。根据我院八年制硕士研究生住院医师规范化培训的开展情况及存在的问题,为进一步完善八年制硕士研究生住院医师规范化培训提出指导与建议。

囊性纤维化儿童营养状况与临床特征和肺功能的相关性分析

目的了解囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)儿童的营养状况,并分析营养不良与临床特征、肺功能的关系。方法回顾性分析2016年1月—2023年6月收治的CF患儿的临床资料,比较不同营养状态患儿的临床特征,分析营养不良与肺功能的相关性。结果共纳入52例CF患儿,男童25例(48%),女童27例(52%),年龄7个月至17岁,临床表现主要以呼吸系统(96%,50/52)为主。营养不良发生率为65%(34/52),以中重度营养不良(65%,22/34)为主。营养不良组患儿病程更长,合并消化系统症状比例更高,血清白蛋白降低更明显(P<0.05)。营养不良组患儿第1秒用力呼气量占预测值百分比、第1秒用力呼气量/用力肺活量、用力呼出25%肺活量的呼气流量占预计值百分比、用力呼出50%肺活量的呼气流量占预测值百分比、用力呼出75%肺活量的呼气流量占预测值百分比、最大呼气中期流量占预测值百分比均低于营养正常患儿(P<0.05)。相关性分析显示,体重指数Z评分与上述6个肺功能指标均呈正相关(P<0.05)。结论CF患儿营养不良发生率高,与肺功能下降有关,较高体重指数患儿有更好的肺功能,应重视CF患儿营养筛查评估及合理营养干预。

儿童肺外结核病473例临床特征分析

目的了解儿童肺外结核病的临床特点,诊治方法以及预后相关因素,以提高对该病的诊治水平。方法回顾性分析2011年1月至2020年12月北京儿童医院收治住院的确诊和临床诊断肺外结核病患儿的临床资料。结果共收治住院肺外结核病473例,占结核病患儿36.3%(473/1303),男269例(56.9%),农村378例(79.9%)。发病中位年龄为4.1(1.2~9.9)岁,≤5岁250例(52.9%)。经病原学或病理学检查确诊110例(23.3%),临床诊断363例(76.7%),其中结核性脑膜炎占比居首位(202例,42.7%)。307例患儿肺外标本中,抗酸染色涂片、Xpert MTB/RIF、结核杆菌培养、病理学检查4种检验方法的阳性率差异有统计学意义(P<0.01),病理学检查和Xpert MTB/RIF阳性率较高。313例胸部影像提示存在活动或陈旧性结核病。截至2022年6月18日,共随访336例,预后好211例,预后差125例(其中死亡23例)。多因素logistic回归分析发现,年龄≤5岁是影响预后的独立危险因素(P<0.05),腹腔结核病、骨及关节结核病(以结核性脑膜炎为参考)是影响预后的独立保护因素(P<0.05)。结论住院结核病患儿中约三分之一为肺外结核病,最常见为结核性脑膜炎,大多为临床诊断,分子诊断技术Xpert MTB/RIF在肺外结核标本中敏感度较高。≤5岁患儿和结核性脑膜炎相对预后较差。

基于SAT技术探讨新冠肺炎疫情下北京地区儿童肺炎支原体感染流行病学特征

目的研究北京地区儿童肺炎支原体(MP)感染情况和流行病学特征,为新冠肺炎疫情下本地区MP感染的防治提供理论依据。方法选择2018年1月至2021年12月在首都医科大学附属北京儿童医院就诊的5951例社区获得性肺炎患儿为研究对象。所有患儿采集咽拭子标本,采用实时荧光核酸恒温扩增技术(SAT)检测MP靶标RNA。结果5951例患儿的MP总检出率为36.62%(2179/5951)。4年中MP出现一次暴发流行(2018年至2019年),流行年检出率可高达42.81%。新冠肺炎疫情爆发后,MP感染率明显降低;不同季节MP检出率差异具有统计学意义(P<0.0001),总检出率最高季节为秋季(47.48%)和夏季(41.78%);新冠肺炎疫情爆发后,MP的季节流行特点发生改变;各年龄组间MP检出率差异具有统计学意义(P<0.0001),学龄组患儿MP总检出率最高(60.24%),其次为青春组(49.47%),婴儿组MP总检出率最低(5.97%),且新冠肺炎疫情前后,MP感染高发人群未发生改变;女性患儿MP总检出率(38.75%,1037/2676)高于男性患儿(34.87%,1142/3275),差异具有统计学意义(χ^(2)=9.56,P=0.002);新冠肺炎疫情爆发后,不同性别患儿间MP检出率差异无统计学意义(P>0.05)。结果MP是北京地区儿童社区获得性肺炎的主要病原体,其分布特点具有季节、年龄和性别差异。新冠肺炎疫情下,MP感染率明显降低,但无显著性别差异,且高发季节发生改变。

儿童特发性肺含铁血黄素沉着症的诊治进展

特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH),主要特征是反复出现的弥漫性肺泡出血,临床表现以反复发作的小细胞低色素性贫血以及咳嗽、咯血等呼吸道症状为主。该病的诊断主要为排除性诊断,目前治疗以肾上腺皮质激素为主,辅以类固醇助减剂及免疫抑制剂,本文将对近年来的诊断及治疗研究进展进行综述。

重新肆虐的百日咳给临床诊治带来新挑战

百日咳是一种由百日咳鲍特菌感染引起的呼吸道传染性疾病,属于国家法定传染病中的乙类传染病之一。20世纪60-70年代,我国百日咳的发病率达到了10~20/万,给人民的身体健康和生命安全带来了巨大的威胁。自1978年以来我国在全国范围内广泛开展百日咳疫苗接种后,百日咳的发病率和死亡率大幅下降。但据国家疾病预防控制局公布的最新全国法定传染病疫情数据显示,近年来百日咳有卷土重来之势。年长儿童发病率逐年上升,小婴儿感染率也有明显上升趋势,且小婴儿感染症状重,可能发生窒息、心脏停搏等严重并发症甚至死亡,极大地影响了儿童身体健康和生命安全。本述评结合临床病例,就百日咳流行现状、主要临床表现、诊断要点、治疗方案的选择原则和疫苗接种及预防措施等内容进行系统阐述,对临床工作具有指导意义。

儿童重症支原体肺炎MRI特征及弥散加权成像研究

目的:探讨儿童重症支原体肺炎及其并发症磁共振成像特征及弥散加权成像诊断价值。方法:42例重症支原体肺炎患儿(男19例,女23例;平均年龄6.01±2.58岁)48h内行CT增强扫描和MRI平扫,由两名影像科医生以增强CT作标准,总结肺实变及坏死MRI特征,测量肺实变和坏死表观弥散系数(ADC)值,采用受试者工作特征(ROC)曲线确定最佳截止值。结果:T 2加权图像肺实变表现为略高信号,坏死病灶分别表现为等信号(8/32),稍高信号(16/39)及高信号(15/32)。ROC曲线显示ADC值用于肺实变与坏死鉴别最佳截断点为1.31×10^-3mm^2/s,敏感度93.8%,特异度90%。结论:ADC值对肺实变和坏死定量诊断具有良好敏感度和特异度,可优化单纯利用MRI图像特征对儿童重症支原体肺炎进行诊断。

儿童肺结核的诊断进展

2017年11月9日，中华人民共和国卫生行业新标准《WS288—2017肺结核诊断》出台，作者就新标准中关于儿童肺结核的若干问题进行解读，并结合文献论述儿童肺结核的诊断进展。临床和影像学表现、结核病患者密切接触史及结核菌素皮肤试验是儿童肺结核临床诊断的主要依据。r干扰素释放试验较结核菌素皮肤试验有更好的特异性。怀疑儿童肺结核时应尽可能留取2份以上胃液、痰液或鼻咽吸取物等标本进行涂片镜检、固体和液体培养，以及进行分子生物学检测，以增加病原学检测的阳性率。怀疑气道受累时应进行支气管镜检查。利福平耐药实时荧光定量抗酸扩增（XpertMTB／RIF）检测阳性可作为儿童肺结核确诊的病原学依据。

肺炎支原体坏死性肺炎和细菌性坏死性肺炎临床特征分析

目的 分析肺炎支原体坏死性肺炎(MPNP)和细菌性坏死性肺炎(BNP)的临床特征,观察炎性指标变化特点。方法 回顾性分析2016年至2021年收治并诊断为MPNP和BNP的临床资料共72例。结果 MPNP组43例,BNP组29例,前者年龄中位数7.9岁,后者1.9岁(P<0.01)。BNP组出现气促、三凹征和无创呼吸机使用的比例分别为79.3%、37.9%和51.7%,MPNP组分别为37.2%、9.3%和18.6%(P<0.05)。BNP组病原以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主,占病例总数76%。BNP组病程3天内C反应蛋白中位数83 mg/L,降钙素原中位数29.9 ng/mL,均高于MPNP组14 mg/L和0.1 ng/mL(P<0.05)。MPNP组在病程4~7天和8~14天中性粒细胞比例中位数分别为78.2%和80.4%,BNP组为65.8%和59.8%(P<0.05)。两组白细胞总数在病程前3天差异无统计学意义(P> 0.05)。MPNP组血D-二聚体中位数4.1 mg/L高于BNP组3 mg/L(P<0.05)。MPNP组胸水白细胞以单核细胞为主,BNP组以多核细胞为主,BNP组胸水糖(2±2)mmol/L明显低于MPNP组(6±2)mmol/L(P<0.01)。MPNP组肺部发生空洞坏死的时间为(23.4±10.0)天,BNP组为(10.4±5.7)天(P<0.01)。MPNP组8例可见肺动脉栓塞,支气管镜下7例可见塑型形成,21例遗留有管腔狭窄、闭塞后遗症。BNP组12例出现脓气胸。结论 BNP组在病程前3天C-反应蛋白和降钙素原明显升高;容易发生呼吸困难及脓气胸。MPNP组中性粒细胞比例在病程4天以后明显升高,血D-二聚体水平较高,肺部空洞坏死发生晚,容易发生肺动脉栓塞,支气管镜下可见塑型,管腔狭窄、闭塞后遗症发生率较高。

2~5岁儿童呼吸道合胞病毒性肺炎的临床特点研究

目的探讨2~5岁儿童呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus, RSV)肺炎的临床特点及引起重症肺炎的危险因素, 为其早诊断提供理论依据。方法回顾分析2017年12月至2023年6月北京新世纪儿童医院收治的210例2~5岁RSV肺炎儿童的临床资料, 按照病情轻重分为轻度组和重度组, 比较其一般资料和临床特点, 并分析重症RSV肺炎的危险因素。结果在210例RSV感染患儿中, 男女比为1.26∶1, 热峰为39.35±0.68 ℃, 平均热程为5.98±2.20天, 平均住院天数为7.16±2.29天, RSV肺炎全年均可发病, 主要分布在春冬两季;有呼吸急促者占26.19%, 有三凹征者占22.38%, 肺部有湿啰音者占77.14%, 有喘鸣音者占42.86%, 伴有心肌损害者占22.86%, 胸部影像提示细支气管炎者占15.24%;单因素分析显示, 轻度组和重度组患儿在早产、热峰、住院天数、呼吸急促、喘息、三凹征、湿啰音、喘鸣音、CRP、肺部阴影、细支气管炎方面, 差异具有统计学意义(P<0.05);通过多因素Logistic回归分析, 湿啰音和肺部阴影被确定为重症RSV肺炎的危险因素。结论在2~5岁儿童RSV肺炎中, 轻重症患儿的临床特征有一定差异, 湿啰音和肺部阴影是2~5岁儿童重症RSV肺炎的独立危险因素。

1例两性霉素B脂质体联合泊沙康唑治疗儿童糖尿病合并肺毛霉菌病并文献复习

目的:探索两性霉素B脂质体联合泊沙康唑治疗儿童糖尿病合并肺毛霉菌病的有效性和安全性。方法:回顾性分析1例儿童糖尿病合并肺毛霉菌病患者应用两性霉素B脂质体联合泊沙康唑治疗过程并文献复习。结果:支气管镜下发现左肺上叶段支气管痰栓堵塞和肉芽增生,支气管肺泡灌洗液涂片见毛霉菌,诊断肺毛霉菌病。予两性霉素B脂质体静脉治疗1周后复查胸部CT发现左上肺空洞样改变,加用泊沙康唑口服。两性霉素B治疗3周时患者出现窦性心动过缓伴室性早搏,停两性霉素B脂质体后好转。改为泊沙康唑序贯治疗至12周,患者左上肺空洞消失且未出现不良反应。结论:儿童糖尿病合并肺毛霉菌病少见且治疗困难,两性霉素B脂质体联合泊沙康唑治疗方案为临床治疗提供诊疗经验。

过敏性鼻炎与支气管哮喘患儿外周血HMGB1与Th17/Treg的变化及相关性

目的探讨儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)和支气管哮喘(bronchial asthma,BA)患儿外周血高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1,HMGB1)水平与辅助性T细胞17(T helper 17 cell,Th17)和调节性T细胞(regulatory T cell,Treg)的比例(Th17/Treg)的相关性。方法采用前瞻性研究方法,选取2023年3月至12月在解放军总医院第七医学中心门急诊就诊患儿及健康体检者共113例作为研究对象,按照临床症状分成健康对照组(n=25)、过敏性鼻炎组(AR组,n=28)、支气管哮喘组(BA组,n=31)和两者并有组(AR+BA组,n=29),比较4组肺功能、免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)、白细胞介素(interleukin,IL)-17、HMGB1水平和Th17/Treg比例。统计学方法采用t检验、方差分析和Pearson相关性分析。结果各组的第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second,FEV1)的结果显示,健康对照组高于AR组、BA组和AR+BA组[(96.4±2.5)%、(90.7±4.9)%、(88.6±4.1)%、(82.1±5.5)%,F=47.193,P值均<0.001],显示AR和BA患儿肺功能可能变差。AR组、BA组和AR+BA组HMGB1水平高于健康对照组[(30.4±12.4)mg/L、(47.2±17.8)mg/L、(51.4±21.8)mg/L、(4.3±2.1)mg/L,F=48.896,P值均<0.001]。AR组、BA组和AR+BA组Th17/Treg比例高于健康对照组(0.68±0.14、0.71±0.14、1.36±0.40、0.30±0.07,F=105.547,P值均<0.001)。Pearson相关性分析结果显示,HMGB1与Th17(r=0.521,P<0.001)、Th17/Treg(r=0.419,P<0.05)、IgE(r=0.502,P<0.05)、IL-17(r=0.472,P<0.05)呈正相关,与FEV1(r=-0.645,P<0.001)呈负相关。结论在儿童AR合并BA的发病过程中,HMGB1水平及Th17细胞百分比增加,而Treg细胞百分比降低,Th17/Treg比例存在失衡的情形,HMGB1水平与Th17细胞百分比、Th17/Treg比例、IgE、IL-17及FEV1存在一定的相关性,HMGB1和Th17/Treg的动态平衡可能通过影响细胞因子的表达而起到一定的调节作用。

儿童肺部感染征象MRI特征识别的初步研究

目的评估肺部MRI对儿童肺部感染的征象识别,探讨其临床诊断价值。方法选取35例肺部感染儿童在48 h内进行CT及MRI平扫。对比CT图像,由2位医师对胸部病变征象(结节、实变、磨玻璃、囊泡、支气管扩张、胸腔积液、淋巴结)进行MRI不同序列间、MRI与CT间的征象识别进行评估和比较,应用卡方检验分析MRI序列与结节大小的关系。结果CT检出307个病灶,MRI检出268个(87.3%,95%CI 82.9%~90.7%)。CT检出212个结节中,189个(89.2%,95%CI 84%~92.9%)在MRI显示。超短回波时间序列对1~4 mm结节的敏感性达到88.9%(95%CI 75.2%~95.8%),对磨玻璃检测的敏感性为55.6%(95%CI 35.6%~74%)。46个实变病灶在MRI的4个序列均观察到,敏感性达100%(95%CI 90.4%~100%)。结论MR超短回波时间序列和PROPELLER T2WI序列对肺内征象的显示具有良好的敏感性,尤其是超短回波时间序列对肺结节、磨玻璃的敏感性较高。

儿科床边教学法的伦理思考和建议

床边教学与医学伦理的脱节、医患关系的对立及家长维权意识的增强导致儿科床边教学法难以充分开展。为制定框架规范儿科床边教学的伦理要求,现从公益性、有效性、公平性、风险受益评估、加强伦理审查、知情同意及尊重患者七个方面进行探索,实现最大程度保障患者权利的同时达到最佳教学效果的目的。

在儿科病房开展以家庭为中心的查房

以家庭为中心的查房(Family-Centered-Round,FCR)是指病人和家庭参与的多学科床边查房,目前已成为全美儿童医院住院部普遍采用的查房模式,然而在我国却少有研究和报道。FCR可促进医疗团队与家庭的沟通和交流,增加家长的满意度,从多个方面促进医学生和住院医师的医学教育和培训,包括医患沟通技巧、床边礼仪、体格检查技能以及通过直接观察病人和主治医生反馈等获取临床知识和经验。在FCR实施中应注意效率、培训者心理以及患者隐私等方面问题。

33例儿童心理性咳嗽临床诊治分析

目的总结心理性咳嗽患儿的临床诊治,提高对本病的认识。方法对2013年12月至2015年10月在北京儿童医院确诊为心理性咳嗽的33例患儿的诊疗情况进行回顾性分析。结果中位年龄为8岁个6月,病程7周至7个月,12例表现为犬吠样咳嗽,14例为清嗓子样咳嗽,7例表现为类似下呼吸道感染干咳,有人在场时发生或明显加重,转移注意力可减轻,睡眠时消失。6例伴有眨眼或吸鼻子或耸肩动作。5例有哮喘或鼻炎病史,肺部和其他部位查体未见异常,全部均有心理因素诱因。12例心理测试存在焦虑和抑郁,心理治疗有效,4例患儿应用硫必利治疗有效。结论心理性咳嗽的咳嗽特性是诊断的线索,具有心理诱因,辅助检查正常,对其他治疗无持续反应,心理治疗有效。

29天至3月龄住院婴儿急性下呼吸道感染病原分析

目的研究29 d至3月龄住院婴儿急性下呼吸道感染(acute lower respiratory tract infection,ALRTI)的病原分布及临床特征,为临床合理用药提供参考。方法选取2016年12月至2019年12月北京新世纪儿童医院住院的29 d至3月龄诊断为ALRTI的患儿506例,总结各种病原的分布情况,分析不同季节病原分布特点,比较单纯呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)感染与RSV合并细菌感染的临床特点。结果共357例患儿检出阳性病原,阳性率70.6%。病原检出顺序依次为RSV、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。RSV为最常见病毒病原,金黄色葡萄球菌为最常见细菌病原。常见病原检出率冬季最高(P<0.05),且RSV在冬季检出率最高,而肺炎克雷伯菌在秋季检出率最高。单纯RSV感染和RSV合并细菌感染临床特点比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论29 d至3月龄住院婴儿ALRTI病原种类多,病原阳性率70.6%,常见病原为RSV、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等。RSV为主要病毒病原,金黄色葡萄球菌为主要细菌病原,病原检出率冬季最高。RSV合并细菌感染时,混合细菌可能为呼吸道定植菌,临床应结合患儿症状及疗效综合判断并合理用药。

儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑(2023年11月)

2023年肺炎支原体肺炎(MPP)在全国流行,国家卫生健康委员会于2023年2月发布“儿童肺炎支原体肺炎诊治指南”,但在实施过程中仍需要根据目前MPP特点,对重要诊治环节更加具体地指导和建议,现对MPP早期诊断方法、重症MPP判断依据和预警指标、各类抗支原体药物适应证、大环内酯类药物无反应性处理原则、糖皮质激素和支气管镜的应用问题等进行了专家释疑。

意外伤害患儿创伤后成长现状及其影响因素分析

目的:调查意外伤害患儿创伤后成长现状并分析其影响因素,为临床开展意外伤害患儿的心理护理干预提供依据。方法:采用一般资料调查表、简易应对方式量表、儿童版创伤后成长量表和领悟社会支持量表,对2020年6月至2022年12月北京市某三级甲等儿童医院外科收治的意外伤害患儿进行调查,采用多元线性回归分析其创伤后成长的影响因素。结果:意外伤害患儿创伤后成长总分为(16.71±9.05)分;回归分析结果显示,患儿是否为单亲家庭、患儿照护者年龄、患儿照护者文化程度、患儿照护者类型、领悟社会支持、应对方式是影响意外伤害患儿创伤后成长的因素(调整后R2=0.646,F=30.774,P<0.001)。结论:意外伤害患儿创伤后成长处于中等水平,临床实践中应关注其创伤后成长的影响因素,制定相应的护理干预策略,以保障意外伤害患儿的身心健康。

气道上皮细胞在哮喘发病机制中的作用研究进展

哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病。作为一种异质性疾病,其发病机制由免疫、遗传、环境等多种因素共同驱动,由多种细胞共同参与。近些年越来越多的证据表明,气道上皮细胞在哮喘发病中发挥核心作用。气道上皮细胞作为机体呼吸系统抵御外界环境的第一道防线,主要通过细胞间各种连接阻止有害刺激进入,并通过黏液纤毛系统和抗菌肽清除变应原、病毒等外来有害因素。气道黏膜受到外来有害刺激时,气道上皮细胞屏障可能被破坏,上皮细胞释放各种上皮源性细胞因子,有效激活树突状细胞(dendritic cell,DC)和Ⅱ型固有免疫淋巴细胞(typeⅡinnate lymphoid cell,ILC),从而引发后续辅助性T细胞2免疫级联反应,导致哮喘发生。鉴于气道上皮细胞在哮喘中的上述作用,针对气道上皮细胞来源的细胞因子,如胸腺基质淋巴细胞生成素(thymic stromal lymphopoietin,TSLP)等的靶向治疗药物也逐渐投入临床应用。该文针对气道上皮细胞在哮喘发病机制中的作用,及以气道上皮细胞为潜在靶点的治疗在未来的临床应用进行综述。