继续提升我国高质量结直肠外科多中心临床研究

高质量的临床研究是提高临床诊断与治疗水平,促进学科建设以及拓展医学前沿的重要途径。近年来,我国结直肠外科多中心临床研究日益增多,临床研究水平逐步提升,已积累丰富临床研究经验。创新选题以及科学设计是高质量临床研究的基础。手术技术标准化及研究各环节质量控制是高质量研究的关键。同时,研究者应当建立数据管理体系,选择合适的数据采集系统,定期核查数据及反馈以保证研究的数据质量。笔者总结国内外结直肠外科高质量临床研究经验,旨在进一步推动高质量的临床研究开展。

辅助性肝移植的研究进展

辅助性肝移植经过半个世纪的发展、演绎,其技术上逐渐成熟,主要适应证也逐步扩大。回顾了辅助性肝移植的历史,介绍了辅助性肝移植的适应证,包括代谢性肝脏疾病、暴发性肝衰竭、高致敏的肾移植、肝切除小肝综合征的预防等;总结了辅助性肝移植的主要手术方法及热点难点,在既往的经验基础上,将其创新应用于代谢性疾病行相互交叉辅助性肝移植,认为其在治疗代谢性肝脏疾病中有独特的优势。

中国结直肠外科的未来发展之路

我国结直肠外科手术技术发展迅猛,但在专科化建设、诊疗规范化、临床研究的开展等方面仍落后于西方发达国家。因此,我国结直肠外科未来应重点加强专科化建设,提高结直肠疾病诊断和治疗的规范化程度,推广结直肠外科手术的标准化和微创化;更为重要的是,应在全国性学术机构的组织下,开展基于中国结直肠疾病患者的外科相关临床研究,并获得高级别"循证医学"证据,形成中国结直肠疾病的外科治疗相关指南,用于指导我国结直肠疾病诊疗的外科临床实践。中国结直肠外科的未来发展任重而道远。

基于癌症多组学数据库深度解析磷酸甘油激酶1在肝细胞癌中的表达及临床意义

目的 探讨磷酸甘油激酶1 (PGK1)在肝细胞癌(HCC)发生中的作用以及其潜在的蛋白质翻译后修饰位点,为PGK1作为肝癌诊断生物标志物和防控靶点提供依据。方法 以泛癌的角度,从癌症基因组数据库TCGA中获取10 967份样本资料,利用cBioPortal和UALCAN肿瘤基因分析工具,探讨PGK1基因在不同肿瘤中的表达情况和预后改变,随后将目标聚焦在肝细胞癌中,分析PGK1在肝肿瘤组织和正常组织间的表达差异;从GEO数据库获取肝癌患者的样本数据,分析PGK1在诱发肝细胞癌发生发展中的潜在作用;同时,通过Real-time PCR、Western blotting实验等从mRNA、蛋白水平分析PGK1在肝细胞癌和癌旁组织中的表达差异,并进行细胞侵袭、增殖实验的功能验证;通过String数据库检索PGK1相关蛋白并进行功能富集分析;最后采用CSS-Palm数据库和生物信息学方法预测PGK1上的蛋白质翻译后修饰位点。结果 PGK1基因在包括肝细胞癌在内的多种实体瘤中异常扩增和过度表达,且PGK1的高表达与肝细胞癌的不良预后相关。PGK1多个位点上存在多种新型表观遗传修饰位点。结论 PGK1与包括肝癌在内的多种癌症的发生发展及糖酵解代谢异常密切相关,表观遗传修饰能够调控PGK1并影响其细胞功能。

基于规范化的临床实践和数据管理做好中国结直肠外科的临床研究

近年来,我国结直肠外科得到快速发展,无论是在临床实践还是临床研究方面都取得了长足进步,然而还存在诸多不平衡和欠规范之处。2018年中华医学会外科学分会结直肠外科学组牵头建立了两个全国性的数据库——直肠癌经肛全直肠系膜切除术病例数据库和结直肠癌手术病例数据库。通过回顾性及前瞻性收集相关数据,开展统计学分析发现:结直肠癌诊断与治疗过程规范化以及数据管理的规范化均亟待提高,临床科研意识亦有待进一步提高。因此,在循证医学时代,如何开展基于中国结直肠癌患者的数据库建设,以及如何开展中国结直肠癌手术相关临床研究,并获得高级别循证医学证据.形成中国结直肠癌的手术治疗相关指南,是中国结直肠外科面临最为严峻的考验。

中低位直肠癌术中经肛门腔镜下加固缝合吻合口单中心研究

目的探讨中低位直肠癌术中经肛门腔镜下检查及加固缝合吻合口的安全性和有效性。方法回顾性分析2022年1—12月首都医科大学附属北京友谊医院普通外科收治的行手术治疗的43例中低位直肠癌病人的临床资料,术中均经肛门腔镜下加固缝合吻合口。主要观察指标为吻合口漏发生率和预防性造口比例。结果43例病人均顺利完成保肛手术并经肛门腔镜下加固缝合吻合口,包括27例经肛全直肠系膜切除(taTME)手术和16例腹腔镜全直肠系膜切除(TME)手术,无中转开放手术病例。12例(27.9%)病人行端端吻合。20例(46.5%)行预防性回肠造口。经肛门腔镜下观察吻合口发现,37例(86.0%)病人吻合口有渗血,21例(48.8%)病人见外露的吻合钉。经肛门腔镜下加固缝合时间为(10.5±2.0)min。中位住院时间为11(8~29)d。术后30 d内并发症发生率为18.6%(8/43)。吻合口漏的发生率为6.9%(3/43),其中A级1例,B级2例。发生吻合口漏的3例中病人术前均行新辅助放化疗。无再次手术病例。术后无病人出现吻合口狭窄。术后发生盆腔出血1例(2.3%),盆腔感染1例(2.3%),不全性肠梗阻2例(4.6%)。结论中低位直肠癌手术中经肛门腔镜下检查和加固缝合吻合口后可减少吻合口漏的发生,对于预防高危病人吻合口相关并发症具有临床价值。

遵照IDEAL框架和建议:开展高质量的直肠癌外科临床研究

“设计、开发、探索、评价和长期随访(IDEAL)”框架和建议为外科创新技术提供了高质量研究和实践的指导路径。经肛全直肠系膜切除术作为直肠外科领域的一项新技术,其发展严格遵循IDEAL框架并逐步推进。在技术设计和开发阶段,验证了该技术的可行性。在探索阶段,进行小规模临床验证,制订诊断与治疗规范和手术标准,开展结构化培训。在评价阶段,进行大规模随机对照研究,验证该技术的安全性和有效性。随后在临床实践中进行长期监测和随访,成为外科临床研究领域的良好范例。笔者回顾、总结和整理本研究团队在质量控制方面的开创性工作,以飨读者。

积极参与国际高质量临床试验提高中国结直肠外科临床研究水平

中国的结直肠癌患者数量一直位居世界前列。然而,中国的国际性结直肠癌诊断与治疗指南或高级别循证医学研究证据十分罕见。经肛全直肠系膜切除术(taTME)是近年发展起来的结直肠外科领域新手术方式,目前国际上taTME相关临床实践一直与临床研究同步开展。笔者结合参加国际结直肠外科研究领域顶级临床研究(COLOR系列前瞻性研究)的经验,介绍COLORⅢ研究在中国的组织实施情况,希望COLOR系列研究成为高质量外科临床研究领域的范例,进而提高中国结直肠外科临床研究水平。

经肛全直肠系膜切除治疗直肠癌十年回顾与展望

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。以手术为中心的多学科疗法仍是治疗直肠癌的主要策略。在我国,直肠癌以中低位居多,近年来,经肛全直肠系膜切除(taTME)成为中低位直肠癌手术的热点领域。自2010年首次报道至今,taTME手术已历经逾10年的发展,该术式在技术上的不断进步,已逐渐形成了一套较为规范的理论和实践体系。同时,国内外研究的持续推进以及专家共识和指南的迭代推出,为该术式的安全性与有效性提供了科学证据。未来,期待我国的研究中心开展更广泛的结构化培训和临床试验,获得基于我国taTME临床研究结果的高级别循证医学证据,形成更成熟的的taTME临床实践指南,来更安全规范地开展该技术,以期望为更多的直肠癌患者带来获益。

基于人工智能平台的直肠癌分期识别系统外科临床应用专家建议(2020版)

目前直肠癌分期的术前评估主要依赖影像学检查,影像学阅片结果将直接决定直肠癌患者治疗方案的选择。为了缓解影像科医师的阅片压力,同时进一步提高影像学诊断的效率和准确性,目前已有利用人工智能自动识别系统辅助直肠癌分期影像学评估的相关研究。中华医学会外科学分会结直肠外科学组联合北京航空航天大学提出基于人工智能平台的直肠癌分期识别系统外科临床应用的专家建议,以期引导该技术的规范应用,推动影像学阅片的自动化和智能化发展。

再论低位直肠癌诊疗中的热点问题

我国结直肠癌患病人群众多,其中低位直肠癌占比较高。当前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)是国内外指南推荐的局部进展期直肠癌的标准治疗方法。在术前磁共振成像(MRI)影像学检查基础上,随着新辅助治疗具体方案的优化调整、等待-观察治疗策略的兴起以及TME相关新术式的推广应用,低位直肠癌诊疗模式不断向个体化、精准化方向推进,总体治疗目标既希望肿瘤病人获得长期生存,还要求保证足够的生活质量。此文拟对当前低位直肠癌的最新诊疗动态进行详细阐述。

腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌近期疗效的前瞻性和多中心病例登记研究

目的探讨腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(taTME)治疗低位直肠癌的近期疗效。方法采用前瞻性研究方法。选取2017年8月至2018年9月国内8家医疗中心收治的80例[吉林大学第一医院27例、陆军特色医学中心(大坪医院)16例、首都医科大学附属北京友谊医院15例、北京大学肿瘤医院10例、中国医学科学院北京协和医院7例、北京大学人民医院2例、辽宁省肿瘤医院2例、上海交通大学医学院附属瑞金医院1例]低位直肠癌行腹腔镜辅助taTME病人的临床病理资料。观察指标:(1)入组病人临床资料。(2)手术情况。(3)术后组织病理学检查情况。(4)术后并发症及住院情况。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数和(或)百分比表示。结果 (1)入组病人临床资料:筛选出符合研究条件的病人80例;男59例, 女21例;中位年龄为61岁, 年龄范围为53~79岁。(2)手术情况:80例病人均顺利完成手术, 手术方式为直肠低位前切除术73例、Hartmann手术4例、经括约肌间腹会阴联合切除术1例、其他手术方式1例, 缺失手术方式资料1例。80例病人中, 19例由经肛经腹两组医师同时行手术。80例病人手术时间为255 min(211~305 min);术中出血量≤500 mL 77例、>500 mL 3例;吻合方式为器械吻合44例、手工吻合24例, 缺失吻合方式资料12例;标本取出途径为经肛门取出66例、经Pfannenstiel切口取出2例、经其他途径取出10例, 缺失标本取出途径资料2例;术中行预防性造口术57例、放置肛管32例、游离脾曲30例、中转开腹2例。(3)术后组织病理学检查情况:80例病人中, 标本系膜完整、近似完整、不完整分别为68、5、1例, 缺失标本系膜完整性资料6例;发生直肠穿孔、环周切缘阳性、远端切缘阳性病人各1例。80例病人淋巴结清扫数目、肿瘤长径分别为12枚(9~16枚)、3.0 cm(1.9~4.0 cm)。80例病人中, 4例获得肿瘤病理学完全缓解。80例病人肿瘤pT分期(T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期), pN分期(N0期、N1期、N2期), pM分期(M0期、M1期)分别为4、2、11、24、35、4例, 55、21、4例, 75、5例。(4)术后并发症及住院情况:80例病人中, 8例发生吻合口漏, 2例A级漏经对症药物治疗后好转, 4例B级漏经抗菌药物或置管引流治疗后好转, 2例C级漏经手术治疗后好转;7例发生肠梗阻。80例病人住院时间为14 d(11~21 d), 住院期间无病人死亡。结论腹腔镜辅助taTME治疗低位直肠癌安全、可行, 具有较好的近期疗效。

低位直肠癌临床研究中值得关注的问题

全直肠系膜切除(TME)规范了低位直肠癌手术的切除范围;是低位直肠癌手术治疗的金标准。结直肠外科医生需要在做好规范化的TME手术基础上;综合考量直肠癌治疗策略;降低局部复发风险;保护病人肛门功能、性功能、排尿功能以及提升生活质量;并且考虑如何减少手术创伤。目前;直肠癌诊治领域的研究热点转向如何更好地保护功能以及进一步降低局部复发风险;其中新辅助放化疗后临床完全缓解的“等待观察”策略、侧方淋巴结清扫以及经肛全直肠系膜切除(TaTME)等是目前临床研究的热点问题。

腹腔镜右半结肠癌切除术后消化道重建的研究现状及前景

腹腔镜右半结肠癌切除术后腹腔内吻合正逐渐成为结直肠手术领域中的热点。研究者发现:腹腔内吻合与腹腔外吻合比较,前者在促进病人术后恢复,降低术后并发症发生率等方面有潜在优势。且腹腔内吻合较腹腔外吻合病人术后胃肠功能恢复更快、术后疼痛评分更低。但对于腹腔内吻合的并发症发生率,尤其是重要指标吻合口漏的比较,尚缺乏足够证据。而手术技术不统一、吻合口漏定义不明确是目前研究的主要困难。多项高质量的前瞻性随机对照试验目前正在进行中,对于腹腔镜右半结肠癌切除术的客观评价仍需要更高级别的循证医学证据验证。笔者综合分析国内外研究进展,系统阐述腹腔镜右半结肠癌切除术后消化道重建的研究现状及前景,旨在为我国结直肠外科临床研究探索新方向。

回眸2019——聚焦中国结直肠外科的发展与研究

虽然结直肠疾病的手术治疗进展较慢,但借助于近年来微创外科技术、围手术期综合治疗策略和临床研究的进步,中国结直肠外科亦得以快速发展。经肛全直肠系膜切除、盆腔侧方淋巴结清扫、直肠癌新辅助治疗临床完全缓解的“等待与观察”策略、机器人结直肠外科手术等仍然是近年来结直肠外科的热点议题。笔者结合全国性结直肠癌手术病例登记数据库建设以及临床研究等展开论述,以期为同道们梳理结直肠外科的发展脉络,共谋中国结直肠外科的发展。

不断推动中国腹腔镜直肠癌外科临床诊治规范化

在过去30年间,腹腔镜直肠癌手术经历了初期探索阶段,临床研究循证阶段,到如今已经成为直肠癌外科治疗的主流技术。然而推动腹腔镜直肠癌外科临床诊治规范化仍然是目前我国结直肠外科的重要任务。基于现有的循证医学证据开展直肠癌诊治临床实践,制定标准化的手术技术规范,推动系统、科学、创新的培训体系和数据平台建设,是提高我国腹腔镜直肠癌诊治规范化水平的关键。

中国结直肠癌手术病例登记数据库2022年度报告:一项全国性登记研究

目的汇总分析CCCD数据库自2018年3月建立以来的录入数据,对当前国内结直肠癌外科治疗现状进行阶段性总结,为国内结直肠癌外科治疗及进一步建设数据库提供依据。方法在原有CCCD数据库框架内进一步优化数据登记流程,于2020年1月起对结直肠癌病人临床信息全面采用前瞻性填报登记以及系统升级,汇总数据库升级前/后的数据,进行标准化整理及比较分析,分析中国结直肠癌诊断及手术治疗效果。结果共纳入73个中心的结直肠癌病例83063例,结直肠癌病人的肿瘤学诊断基线信息在数据库升级前/后无明显变化,直肠癌(57.6%)占比仍高于结肠癌(42.4%),近90%的直肠癌位于中低位直肠。结直肠癌腹腔镜手术比例有所上升,数据库升级后的腹腔镜手术比例>80%。手术R0切除率有所下降(95.5%),而R2切除率有所升高(2.6%)。营养风险筛查评分2002(NRS2002)、CAPRINI评分、美国麻醉医师学会(ASA)评分、血红蛋白及白蛋白等指标的登记完整度在数据库升级后显著提高,直肠癌MRI检查及围术期治疗信息记录也更加全面。总体术后并发症率下降(10.1%),切口感染仍是最常见的术后并发症但发生率下降为1.7%,数据库升级后的术后并发症发生率为5.3%,且以吻合口漏最常见(发生率1.3%)。结论通过前瞻性数据录入,数据登记质量明显提高,今后数据库建设的重点应为术后并发症规范化登记以及随访信息的完善。

如何做好中国经肛全直肠系膜切除手术的临床研究

中国有全世界最大的结直肠癌患者群体,但鲜见来自中国的国际性结直肠癌诊治指南,或者来自中国的高等级循证医学研究证据。经肛全直肠系膜切除(taTME)手术是近年来结直肠外科领域出现的新技术,在国际上taTME相关的临床研究几乎与其临床实践同步开展。本文从中国taTME病例登记协作研究数据登记实践情况入手,结合国际结直肠外科研究领域COLOR系列前瞻性临床研究的经验,对如何在中国组织实施COLOR Ⅲ研究进行介绍。如何以taTME手术的规范化临床实践以及临床研究为范例,并在结直肠外科中推广,实现向研究型学科的转型,中国结直肠外科任重而道远。

基于COLORⅣ研究分析腹腔镜右半结肠癌根治术的标准化流程和质量控制要点

手术技术的同质性是外科多中心研究的关键,基于“腹腔镜右半结肠切除术腹腔内吻合对比腹腔外吻合的国际多中心随机对照研究(COLORⅣ研究)”前期筹备阶段完成的2轮德尔菲调查结果,制定了腹腔镜右半结肠癌根治术的标准化流程及质量控制要点,最终形成了手术能力及质量评估工具,将该手术分为6个模块:(1)建立腹部手术环境。(2)游离右结肠后间隙及右半结肠。(3)显露与结扎结肠血管,或寻找肠系膜上血管并打开血管鞘,清扫淋巴结。(4)游离横结肠后间隙及解剖Henle干。(5)打开胃结肠韧带与寻找系膜间间隙。(6)移除标本及消化道重建。希望通过COLORⅣ研究为国际结直肠外科医师规范手术操作,减少手术并发症,为多中心临床研究的同质化提供支持,同时推动该手术结构化培训的实施。

数据治理法制化背景下我国临床研究数据收集和应用新考量

在临床研究过程中处理分析的医疗数据包含大量患者个人信息,因此,临床研究人员在临床研究中应做好医疗数据安全管理工作。2021年9月1日和11月1日相继正式实施的《中华人民共和国数据安全法》和《中华人民共和国个人信息保护法》为我国数据安全和个人信息保护提供了法律依据,为医疗数据的安全使用指明方向,这标志着数据治理进入“强监管时代”。在临床研究的医疗数据收集及应用过程中尊重保护患者隐私安全,保障医疗数据质量,安全管理医疗数据并开展高质量临床研究,将是在新的法律背景下临床科研数据收集和应用的重要考量。