评价声辐射力脉冲成像诊断非酒精性脂肪性肝病纤维化的效能

目的比较声辐射力脉冲成像(ARFI)和瞬时弹性成像(TE)诊断非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者肝纤维化程度的效能。方法研究回顾性纳入2012年9月至2017年6月在首都医科大学附属北京友谊医院行肝穿刺病理明确诊断为NAFLD的患者,在肝活检1周内分别应用ARFI和TE检测肝脏硬度;以病理作为金标准,采用曲线下面积(AUROC)比较两种技术对NAFLD肝纤维化的诊断价值。采用单因素和多因素分析影响ARFI测定值的影响因素。结果共纳入61例NAFLD患者,中位年龄为49岁,平均BMI为25.2 kg/m^2。对肝纤维化分期F0、F1、F2、F3和F4的患者,ARFI所得肝脏硬度值的中位数分别为1.0 m/s、1.4 m/s、1.5 m/s、1.9 m/s、2.5 m/s;TE所得的肝硬度值中位数分别为5.0 k Pa、6.8 k Pa、9.8 k Pa、12.0 k Pa、23.1 k Pa。两种技术所得肝脏硬度值与肝穿刺病理纤维化均相关,相关系数分别为0.801和0.798(P<0.001)。ARFI诊断F≥1、F≥2、F≥3、F=4曲线下面积分别为0.940、0.880、0.885、0.925,诊断界值(cut-off)分别为1.16、1.50、1.86、1.92 m/s。TE诊断F≥1、F≥2、F≥3、F=4曲线下面积分别为0.889、0.912、0.909、0.918,cut-off值分别为5.2、7.3、11.9、16.5 k Pa。多因素分析显示,ARFI测得的肝脏硬度值与气球样变、甘油三酯、血小板有关。结论 ARFI和TE诊断NAFLD患者中肝纤维化的诊断准确性类似,可作为诊断NAFLD患者中肝纤维化程度的可靠手段。

回归常识、回归临床,重视其他系统疾病的肝脏表现

肝脏功能复杂、工作负荷繁重,各种遗传及环境因素的相互作用可导致各种肝脏疾病。而且,其他系统的疾病也可能累及肝脏并产生相应的表现,如肝功能试验异常、门静脉或肝静脉血栓形成、门静脉高压症、肝脾肿大及肝占位等。深入理解其他系统特别是血液、结缔组织、内分泌及循环系统疾病的肝脏表现,对于提高肝病医生的临床诊疗水平极为重要。

循环系统疾病的肝脏表现

肝脏血供丰富,接受肝动脉和门静脉双重血供,约占心输出量的25%,循环系统疾病可导致肝脏受损,各种原因所致右心功能不全可引起肝脏回流障碍从而导致淤血性肝病,而急性循环功能和呼吸功能衰竭可导致缺血性肝脏损伤。除此之外,广泛的动静脉分流可引起门静脉压力及心功能异常,亦可造成肝脏血供异常。现简要介绍以上疾病的发病机制、临床表现及治疗方法,以期为临床诊治提供帮助。

血液系统疾病的肝脏表现

多种血液系统疾病可累及肝脏,并导致复杂多样的临床表现,如高非结合型胆红素血症、单克隆性免疫球蛋白升高、门静脉或肝静脉血栓形成/门静脉高压、肝脾肿大及肝脏铁沉积等临床表现。现简要论述常见溶血性疾病、凝血和抗凝因子缺陷、骨髓增殖性肿瘤、噬血细胞综合征、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等血液系统疾病的肝脏表现,以帮助临床医生更好诊治此类疾病。

内分泌系统疾病的肝脏表现

肝脏作为次级内分泌器官,与整个内分泌系统之间存在密切联系。多种内分泌系统疾病可影响到肝脏,如甲状腺功能亢进/减退症、糖尿病、肾上腺、性腺相关疾病等,并可表现为肝细胞损伤(转氨酶升高)、胆管损伤(胆汁淤积)、肝细胞脂肪变性、血管损伤及肝占位等多种形式。激素水平异常引起的直接、间接肝损伤、治疗内分泌疾病药物的不良反应是其常见的机制。此外,内分泌疾病可同时合并肝脏疾病如自身免疫性甲状腺炎易合并自身免疫性肝炎;全身系统性疾病也可同时累及内分泌系统和肝脏,如系统性红斑狼疮、IgG4相关疾病等。临床上遇到不明原因肝损伤的患者,需注意内分泌系统疾病的甄别。

腺病毒感染与儿童不明原因严重急性肝炎的关系

腺病毒感染在全球各地区均可出现,无明显季节性,但大流行多发生在冬季或早春。腺病毒在免疫功能正常的人中常引起轻度、自限性感染,主要累及呼吸道、消化道、眼结膜等,偶尔可导致肝炎、胆囊炎、胰腺炎、出血性膀胱炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎。一般预后良好,但在免疫功能缺陷者,可发生严重或致命的感染。腺病毒肝炎主要见于恶性肿瘤及组织器官移植等处于免疫功能抑制状态的人群,但也有在免疫功能正常的小儿或成人引起急性肝炎的个案报道。2022年4月5日,世界卫生组织收到英国通报10例原因不明的儿童严重急性重症肝炎病例,至4月21日增至169例,遍及12个国家(11个世界卫生组织欧洲区国家及美国),其中74例腺病毒阳性、20例新型冠状病毒阳性,19例新型冠状病毒和腺病毒同时阳性。其病因尚未完全阐明,但病因假说主要围绕腺病毒感染,与新型冠状病毒的关系也需进一步排除。

结缔组织病与肝损伤

结缔组织病(CTD)与肝脏关系密切。CTD可以累及肝脏并导致不同程度的肝损伤,也可以合并其他肝脏疾病尤其是自身免疫性肝脏疾病(ALD)。此外,治疗CTD的药物也可以引起肝脏损伤或激活乙型肝炎病毒。需要注意的是,ALD可出现CTD相关的自身抗体阳性,而无CTD的其他表现;反之亦然。因此,其诊断和鉴别诊断需综合分析患者的临床表现、实验室检查、影像学检查,甚至组织病理学检查,不能仅凭相应的自身抗体阳性就下结论。