临床路径教学模式在耳鼻咽喉头颈外科住院医师培养中的应用

将临床路径(clinical pathway,CP)的理念引入住院医师(研究生)培训当中,以CP为平台组织临床教学称之为CP式教学法。笔者团队在耳鼻咽喉头颈外科住院医师(研究生)培训中遵循CP文本,规范化进行临床技能和思维训练,增强教学内容的系统性,强化受训者基础研究能力,同时提高了教师的综合素质。将CP式教学作为一种教学工具,与其他教学手段相结合,打造临床科研两相宜的复合型医学人才,有助于实现医学教育培训的最高目标。

自发性脑脊液耳鼻漏伴内耳畸形的诊断及治疗

目的探讨自发性脑脊液耳鼻漏伴内耳畸形患者的临床表现及外科治疗方法。方法对我院10例自发性脑脊液耳鼻漏伴内耳畸形患者资料进行回顾。有两种手术方法:一种为后鼓室探查、镫骨底板切除后行前庭窗填塞术;另一种是经乳突面隐窝径路探查后鼓室、水平半规管开窗(迷路开窗)后行前庭池填塞术。结果术前所有患者患耳听力完全丧失,10例均有一次以上细菌性脑膜炎发作史,脑脊液耳鼻漏位于前庭窗镫骨底板或环韧带。经手术治疗,10例患者中8例1次治愈,2例经两次手术治愈。10例中4例采用前庭窗填塞术,6例行水平半规管开窗前庭池填塞术。术后随访1年半～9年,无脑脊液耳鼻漏或脑膜炎复发。结论反复发作的脑脊液耳鼻漏若合并听力异常应考虑此病。CT检查是诊断的重要依据。前庭窗填塞术或水平半规管开窗前庭池填塞术是治疗自发性脑脊液耳漏伴内耳畸形的有效方法,水平半规管开窗前庭池填塞术为合并面神经变异遮盖前庭窗的患者提供了有效治疗方法。

以重点学科为核心,加强头颈肿瘤分子生物学实验平台建设

坚持以重点学科为核心,加强研究生培养基地建设,发展研究生教育事业。实验平台作为研究生培养的重点环节,在保证研究生教育顺利进行和实现创新性高素质人才培养中的重要性是显而易见的。头颈肿瘤分子生物学实验平台是专业性细化的、具有特色的实验平台。本文就如何加强头颈肿瘤分子生物学实验平台建设,发挥重点学科在耳鼻咽喉头颈外科研究生培养中的优势做一概述。

思维导图在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中应用

在学科教学工作中，尝试将思维导图应用于耳鼻咽喉头颈外科临床教学，利用其全景性和发散性特点，培养学生对本专业的整体思维能力和临床发散思维能力，丰富教学方法调动学生学习积极性，进而提高学习效率和教学质量。

CO_2激光在耳鼻咽喉头颈外科中的应用

随着医学模式的转变和外科技术的不断发展，微创手术成为21世纪发展的新趋势。激光结合内镜技术实现了耳鼻咽喉头颈外科手术的微创化，在学科的发展进程中发挥着重要作用。1972年Vaughan等将CO2激光用于喉癌的治疗，并于1978年首先报道了应用CO2激光治疗喉癌的成功经验，随后这一治疗方法在许多国家推广；20世纪70年代末Escudero等将激光应用于中耳手术并获成功。进入上世纪90以来，随着新型激光器的研制成功和激光对生物组织作用的进展，激光医学也取得了迅速的发展。在耳鼻咽喉头颈外科方面，将激光技术应用于显微外科手术，二者的优越性相互叠加，得到了更加充分的体现。

耳鼻咽喉头颈外科随访管理系统平台建立与应用

随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的患者以通讯或其他方式,进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法,是医疗工作中重要的组成部分[1]。

重视基层医院变应性鼻炎患者药物治疗医嘱依从性

世界范围内变应性鼻炎（AR）患病率为10%～25%,AR对生活质量的影响日益受到关注[1]。AR尚不能根治,需要医师与患者共同制定长期治疗方案,同时还要保证这些方案能够被患者很好接受和执行,这就涉及到患者依从性。基层医院面对的患者大部分来自农村,受文化程度等因素影响，患者依从性较差。为此我们进行这方面调查，现报道如下。

经骨播散在慢性鼻-鼻窦炎发病机制中作用的实验研究

目的观察慢性鼻-鼻窦炎(CRS)兔模型中接种侧和对侧上颌窦的黏膜和骨组织病理学变化,探讨经骨播散在CRS发病机制中的作用。方法用绿脓杆菌将新西兰大白兔制成单侧上颌窦炎动物模型。造模前和造模12周后分别进行鼻窦CT扫描,造模12周后取双侧上颌窦内容物做细菌培养及大体标本进行染色观察。结果 14只(100%)兔子接种侧上颌窦黏膜出现慢性炎症组织学改变,并发现骨质发生类似于慢性骨髓炎的病理改变。9只(64%)兔子的对侧上颌窦出现骨髓炎的改变,5只(36%)对侧上颌窦黏膜出现慢性炎症。结论绿脓杆菌性鼻窦炎显示累及骨组织的能力,在不影响黏膜病变的前提下可以感染远离原发部位的骨组织。这说明炎症可能通过骨性结构进行播散,可能在CRS发病过程中起到一定的作用。

鼻科学临床教学的思考

医学教育的目的是培养基础扎实、善于思考,动手能力强,擅长沟通的复合医学人才。而耳鼻咽喉部解剖位置深在、结构复杂的特殊性,使鼻科学的临床教学成为一个难题。如何激发学生的兴趣,教会学生了解鼻科疾病的本质特点及其处理原则,充分利用放射影像技术和内镜数字摄影技术使学生更直观的理解鼻科疾病,最终让学生建立对疾病本质的探求精神,实现对临床医学人才的全面培养。

内镜下迷路后入路小脑脑桥角及内耳门区手术的实验解剖

目的测量比较内耳门后唇至乙状窦前、后缘的距离;迷路后间隙与乙状窦距外耳道后壁距离的相关性,为经迷路后入路内镜下小脑脑桥角区及内耳道微创手术提供解剖学依据。方法 10%甲醛固定的成人头颅标本(正常完整颅底)15例(30侧),性别不限,乳突轮廓化,迷路骨骼化,乙状窦全程解剖。①测量内耳门后唇至乙状窦前、后缘的距离;②测量乙状窦前缘至后半规管弧顶及其到骨性外耳道后壁之间距离。经统计学处理及分析。结果①内耳门后唇至乙状窦前、后缘之间的距离分别为(26.74±1.26)mm和(32.46±2.24)mm;②乙状窦前缘与骨性外耳道后壁及与后半规管弧顶之间距离的平均值分别为(15.65±1.26)mm和(10.83±0.85)mm,两者之间有明显相关性(r=0.672,P<0.01)。结论①迷路后入路小脑脑桥角手术较乙状窦后入路的路径更短且直接;②通过测量乙状窦与外耳道后壁之间的距离可用于评估迷路后间隙的大小,从而对小脑脑桥角手术入路提供参考。

中耳力学研究与耳微创外科技术

中耳力学研究一直是鼓室成形术的热点。从声学水平认识中耳传声机制是耳显微外科技术提高听力的基础。耳微创外科技术理念引导下的耳显微外科技术结合中耳力学研究理论必将推动鼓室成形技术发展,进而提高鼓室成形后听力效果。

中耳乳突重建外科

中耳乳突重建是耳显微外科最常见的术式之一,在清除病变的情况下,中耳乳突重建为功能恢复提供有利条件,有利于改善患者术后生活质量。本文就中耳乳突重建外科中的常见类型、方法、材料及效果进行综述。

鼻用糖皮质激素对变应性鼻炎和非变应性鼻炎患者鼻呼吸道一氧化氮浓度的影响

目的评估鼻用皮质类固醇激素对常年性变应性鼻炎及非变应性鼻炎患者鼻呼吸道一氧化氮(nitric oxide,NO)浓度的影响。方法根据鼻内镜检查和鼻窦CT扫描排除鼻息肉及鼻窦受累患者,以皮肤点刺试验了解患者的特应性状态,并行鼻分泌物嗜酸性粒细胞检查。共选择收集23例常年性变应性鼻炎患者,17例非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多症(nonallergic rhinitis with eosinophpilia,NARES)患者,20例正常人作为对照组。采集一般病史,视觉模拟量表评分法评估患者鼻部症状的严重程度,并填写鼻-结膜炎相关生活质量问卷,采用NIOX测量鼻呼出气。以布地奈德鼻喷雾剂(64μg/喷/鼻)喷鼻治疗,2次/天,持续治疗4周,并于2周和4周时复查,再次评估症状、生活质量及鼻腔NO水平。结果变应性鼻炎患者鼻NO水平明显高于NARES患者[(1053±137)ppb vs(741±65)ppb,P<0.001)];对比正常对照组[(838±79)ppb)],两组患者鼻NO水平较之分别表现为升高和降低,且差异具有统计学意义(P均<0.001)。经鼻用布地奈德鼻喷雾剂治疗2~4周后,变应性鼻炎患者表现为鼻NO浓度降低,而NARES患者表现为鼻NO升高,且同组治疗前、后差异有统计学意义(P<0.001,P<0.05)。治疗2~4周之后,变应性鼻炎及NARES患者鼻NO水平持续向对照组接近,同时,患者的鼻部症状评分及生活质量评分明显改善。结论变应性鼻炎和非变应性鼻炎患者分别表现为NO浓度升高和降低;经鼻用糖皮质激素喷雾治疗后,两组患者鼻腔NO浓度向正常人水平回归。鼻腔NO水平改变可以作鼻炎患者炎症控制的指标。

变应性鼻炎不同转归的临床指标研究

目的本研究初步探讨变应性鼻炎不同转归的临床指标,分析对转归有判断意义的临床指标。方法回顾性分析2012年3月~2013年5月就诊于我院鼻科患者71例,分3组:A组变应性鼻炎组;B组变应性鼻炎合并慢性鼻窦炎组;C组变应性鼻炎合并哮喘组(包括伴或不伴鼻窦炎)。B组和C组患者病史中均为变应性鼻炎先发病。患者均行外周血嗜酸性粒细胞(Eosinophils,Eos)比值检测,血清总Ig E、皮肤点刺试验(skin prick test,SPT)、嗅觉功能、鼻分泌物嗜酸性粒细胞检查和上、下气道一氧化氮(NO)浓度、血清C反应蛋白(C response protein,CRP)检测。将A组与B、C组数据分别进行统计分析,寻找A组与B、C组间具有显著性差异的指标,再将该指标与变应性鼻炎的不同转归进行相关性分析。采用指标描绘曲线(receiver operating characteristic,ROC)计算曲线下面积及变应性鼻炎转归不良的诊断截断值。结果患者按照分类标准进行分组,A组24例,B组21例,C组26例。A组与B组间统计分析结果:Eos和嗅觉功能存在显著性差异(U值分别为20.5、2.0;P均<0.01),血清总IgE、鼻分泌物Eos检查、SPT、CRP、上和下气道NO浓度,两组间无显著性差异。A组与C组间统计分析结果:Eos、嗅觉功能和下气道NO浓度,存在显著性差异(U值分别为37.5、22.5、47.5;P分别为0.002、0.001、0.021);血清总IgE、鼻分泌物Eos检查、SPT、上气道NO浓度和CRP,两组间差异无统计学意义。ROC曲线下面积0.847,Eos>3.15%,为变应性鼻炎转归不良截断值。结论 Eos>3.15%可作为预后不良的判断指标,其他检测指标无助于判定变应性鼻炎转归。

改良鼻窦CT嗅区评分对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉嗅觉评估及预后判断的价值

目的探讨改良鼻窦CT嗅区评分对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者术前嗅觉功能评估及术后嗅觉功能判断的价值。方法前瞻性分析慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者54例,排除合并哮喘、变应性鼻炎和伴有可能影响嗅觉功能的系统性因素。所有患者均接受功能性鼻内镜手术和规范的药物治疗,并行术后随访。根据鼻窦CT冠状位嗅裂区堵塞程度评为0、1、2分,分别对嗅裂前区(anterior olfactory cleft score,AOCS)(中鼻甲对应嗅裂区)和嗅裂后区(posterior olfactory cleft score,POCS)(上鼻甲对应嗅裂区)进行评分。术前所有患者均进行T&T嗅觉检测、嗅觉VAS评分和改良鼻窦CT嗅区评分和鼻窦CT Lund-Mackay评分,术后行T&T嗅觉检测、嗅觉VAS评分。分别将患者术前及术后6个月嗅觉阈值、嗅觉VAS评分与改良鼻窦CT嗅区评分和Lund-Mackay评分进行线性回归分析。结果本研究纳入慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者54例,其中男性36例,女性18例,平均年龄47.9岁(24~67岁),其中30例患者随访达到6个月。线性回归分析结果显示,患者T&T嗅觉阈值与嗅觉VAS评分有显著相关性(Pearson相关系数r=0.70,P<0.01)。手术前改良鼻窦CT嗅区评分AOCS和POCS均与嗅觉阈值评分、嗅觉VAS评分显著正相关(P<0.001),Lund-Mackay评分与嗅觉阈值也有弱相关性(R^2=0.262,P=0.005)。手术前鼻窦CT嗅区评分AOCS、POCS与术后6个月的嗅觉阈值亦有相关性(R^2=0.211、0.181,P=0.014、0.024),且术前AOCS与术后6个月嗅觉阈值正相关性更强。术前Lund-Mackay评分与术后6个月嗅觉阈值无相关性(R^2=0.073,P=0.165)。结论改良鼻窦CT嗅区评分可作为慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者术前嗅觉功能和功能性鼻内镜手术后嗅觉功能预后的客观评价指标。中鼻甲对应的嗅裂区的病变程度对嗅觉功能评价作用更重要。

头颈肿瘤多学科联合查房在教学中的应用

头颈肿瘤学是一门交叉学科,多学科团队治疗模式在头颈肿瘤治疗中已经成为一种必然,与此同时多学科教学查房作为重要的教学手段,也是专科医师培养的需要。北京同仁医院头颈肿瘤专业组实行多学科联合查房多年,主要涉及外科、影像诊断、肿瘤病理、肿瘤内科、放疗科、核医学、介入及营养科等相关科室。在教学效果、人才梯队建设及患者满意度等方面都获得良好的效果。

鼻内镜下鼻中隔带蒂黏膜瓣修复鼻中隔穿孔和脑脊液鼻漏

目的探讨鼻内镜下鼻中隔带蒂黏膜瓣用于修补鼻中隔穿孔和脑脊液鼻漏的疗效。方法2005年8月～2008年2月北京同仁医院鼻科共11例鼻中隔穿孔和8例脑脊液鼻漏患者。鼻中隔穿孔位于鼻中隔前部,穿孔大小0.8 cm～2.0 cm,在鼻内镜下采用邻近穿孔后上方的鼻中隔带蒂黏骨膜瓣(黏软骨膜瓣)向前下反转覆盖于鼻中隔穿孔黏膜缺损处,对侧采用穿孔前下方带蒂黏骨膜瓣(黏软骨膜瓣)和鼻底黏膜瓣或下鼻甲带蒂黏膜瓣覆盖修补穿孔。8例脑脊液鼻漏患者,2例漏出部位在嗅裂,5例漏出部位在筛顶,1例漏出部位位于嗅裂延续至后筛顶,面积大小为0.1 cm×0.8 cm～0.3 cm×0.8 cm。采用邻近的鼻中隔带蒂黏骨膜瓣反转覆盖于缺损处,必要时黏膜瓣中间夹层钩突或中鼻甲骨片,外覆邻近的鼻中隔带蒂黏膜瓣修补漏出部位。结果11例鼻中隔穿孔和8例脑脊液鼻漏均一次修补成功,随访3个月～3年,未见复发。鼻中隔黏膜转瓣后供区黏膜缺损区在2周后基本上皮化。结论鼻中隔带蒂黏骨膜瓣(黏软骨膜瓣)自身有血供,成活率高,获取容易,取材区域广泛,转蒂距离充足,是修补鼻中隔穿孔和嗅裂和筛顶脑脊液鼻漏的良好材料。

三线减张法鼻中隔成形术的主观和客观疗效分析

目的根据鼻中隔偏曲形成的三条高张力线的生物力学特点,设计三线减张法鼻中隔成形术,并评价该手术的客观和主观疗效。方法选取2005~2006年在北京同仁医院接受鼻中隔手术患者。回顾性分析病例特征、手术方式、适应证、术后并发症以及客观和主观检查。结果共纳入54例患者,随访时间为6~12个月。并发症包括短暂性牙痛/感觉异常(5.6%)、鼻腔粘连(7.4%)、鼻出血(1.9%)、鼻中隔血肿(3.7%)未见鼻中隔穿孔和鼻畸形。三线减张法鼻中隔成形术后患者的客观和主观疗效评价结果均有显著性改善。结论三线减张法鼻中隔成形术是一种新的改良鼻中隔矫正手术方法,可显著改善患者的客观和主观疗效。

15例先天性中耳畸形临床特点及治疗

目的分析单纯中耳畸形的临床特点,探讨先天性单纯中耳畸形的诊断治疗方法。方法先天性中耳畸形患者15例(15耳)。男11例,女4例。年龄11～37岁,平均年龄(20.4±6.21)岁,单侧发病7例,双侧发病8例。平均气骨导差(50.33±7.73)dB HL,均行颞骨薄层CT扫描。显微镜下行鼓室探查及鼓室成形术,根据不同的畸形情况采用相应的听骨链重建技术。结果 15例中11例颞骨CT显示不同程度的听骨链异常。术中进行镫骨足板开窗或足板全切除4例(4耳)、前庭开窗2例(2耳)、外半规管开窗2例(2耳)、镫骨上结构存在、足板活动正常,行IIIa型鼓室成形术7例(7耳)。结论影像学检查对先天性中耳畸形的诊断十分重要,手术是主要治疗手段,多数病例可通过手术重建听骨链,恢复中耳传音功能,提高听力。但手术涉及内耳比例高,病例选择要慎重同时要做好充分术前准备。

慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内镜手术前后鼻腔鼻窦流场特征变化

目的从生物力学角度分析慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)发病机制,分析鼻内镜手术与鼻腔鼻窦黏膜炎症良性转归之间的关系。方法选取1例接受鼻内镜手术CRS患者,半年后随访,选取术前、术后螺旋CT数据资料,建立鼻腔鼻窦数值模型,借助于计算流体力学数值模拟的研究方法,探求手术前、后鼻腔鼻窦气流分布和流场特征值的变化,对患者进行主观评估:鼻堵视觉模拟量表评分、嗅觉视觉模拟量表评分和鼻腔鼻窦结局测量20条;客观评估:Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay评分和糖精实验时间,并采集临床疗效数据来验证分析方法的可行性和结果的可信性。结果鼻内镜术后,鼻腔鼻窦数值模拟可见,鼻阻力降低,中鼻道和总鼻道气流速度降低、压力变化平缓;鼻腔鼻阈区、中鼻甲头端截面近上颌窦口截面、近后筛水平截面平均速度降低,鼻腔气流对于黏膜的剪切力降低。鼻腔鼻窦容积增大,黏膜面积-容积比降低;患者主观评估改善;客观评估减轻。结论通过计算流体力学数值模拟将不可见的气流动力学规律得以呈现,了解鼻腔鼻窦流场气流分布的改变以及流场特征值的变化,可以建立鼻内镜手术疗效评估数值平台。对认识鼻内镜手术治疗CRS的病理生理机制提供新的研究手段。