以医院数据为基础探讨艾滋病与梅毒职业暴露状况与管理策略

目的分析以传染病为特色的三级甲等综合医院医务人员艾滋病和梅毒职业暴露现况,对医务人员血源性职业暴露防护、暴露后处理及暴露后补偿状况和法律保护现状进行探讨。方法回顾分析某传染病医院2007年1月至2017年12月医务人员职业暴露登记资料,对123人次发生艾滋病和梅毒职业暴露的数据进行分析,采用SPSS 19.0软件对相关资料进行统计分析。结果 123人次暴露者中,护士是主要暴露者(68例,55.3%),其次是医生(32例,26.0%);暴露源分别是人类免疫缺陷病毒(HIV)(74例,60.2%),梅毒螺旋体(30例,24.4%),乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、HIV、梅毒螺旋体联合暴露(19例,15.4%);暴露方式以针刺为主(81例,65.9%)。所有暴露者均在2小时内进行暴露后预防用药,并在暴露后1个月、2个月、3个月和6个月接受随访,无1例发生暴露后感染。结论医务人员在从事诊疗、护理、检验等过程中,发生艾滋病、梅毒职业暴露的几率较高,规范的暴露后处理和暴露后预防用药是预防暴露后感染的关键。推广安全针的使用,建立"区域医务人员职业暴露管理中心",统一职业暴露管理体系和相关法律法规等,是亟待推进的工作。

HBV感染妊娠早期妇女甲状腺功能的初步观察

目的探讨乙型肝炎病毒(HBV)感染妊娠妇女甲状腺功能改变的特点。方法收集492例HBV感染妊娠妇女(HBV感染组)孕早期甲状腺功能检测结果,并与118名未感染HBV的正常孕妇(正常对照组)的甲状腺功能进行对照。结果 HBV感染组和正常对照组三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺激素(T4)和游离T3(FT3)水平差异无统计学意义(P>0.05),但促甲状腺激素(TSH)和游离T4(FT4)水平2组之间有明显差异(P值分别为0.000 1和0.001 9);HBV感染组的妊娠妇女TSH降低的发生率明显高于正常对照组(P=0.008)。结论 HBV感染的妊娠妇女更容易发生妊娠期亚临床或临床甲状腺功能亢进。

非活动期HBV感染妇女孕期肝病再活动23例分析

目的：探讨孕期HBV再活动对妊娠的影响。方法研究对象为2012年1月1日至2012年6月30日在本院妇产科生育的孕妇：孕前2年内有2次以上的检测结果证明符合我国2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中非活动性HBsAg携带者的诊断标准[5]；孕期发生HBV再活动，表现为HBV DNA≥4 log10拷贝/ml；孕期至产后42天内出现ALT异常。对患者孕期肝病活动情况、治疗及妊娠情况进行回顾性分析。结果研究对象符合入组及排除条件。23例患者孕期HBV DNA水平最高值平均为（6.2±0.9）log10拷贝/ml；1例患者发生HBV再活动后HBeAg转阳，其余22例均保持HBeAg阴性。ALT最高值平均为（260.9±203.6）U/L，AST最高值平均为（170.4±129.1）U/L。95.7%患者从第1孕期即发现HBV DNA反弹；随着HBV DNA反弹，68.6%的患者在第1孕期即出现ALT异常，但ALT峰值可以发生在怀孕的任何时间，主要发生在第23孕期和产后。23例患者中有9例患者（39.1%）ALT＞2倍正常值上限（upper limit of normal，ULN），其中5例在孕期住院治疗，1例在产后住院治疗。9例患者在孕期（1628周，中位数28周）开始抗病毒治疗，均达到病毒学完全应答和肝功能恢复正常的疗效。23例患者中10例（43.5%）孕期并发糖尿病，3例（13.0%）发生产后出血，1例（4.3%）并发子痫前期。15例（65.2%）剖宫产，8例（34.8%）自然分娩，平均孕期为（39.2±0.9）周，均活产，无早产，无低体重儿。产后随访28周，7例（30.4%）患者自发好转（HBV DNA＜500拷贝/ml， ALT正常）；9例孕期开始抗病毒治疗的患者8例产后继续服药治疗，1例停药；5例患者因产后ALT持续异常，开始抗病毒治疗；2例患者保肝治疗，ALT恢复正常。结论妊娠期间非活动性HBsAg携带者有可能发生HBV再活动。对妊娠期间非活动性HBsAg携带的患者应该监测HBV DNA和肝功能。发生HBV再活动的患者应给予及时治疗，必要时孕期使用抗病毒药物，以防孕期肝病加重。

阿德福韦酯在治疗肝病中的肾脏-骨骼损害作用

阿德福韦酯是我国常用的抗乙型肝炎病毒的药物,然而近年来常有该药引起不良反应的报道。在临床观察中,随着用药时间的延长,肾脏-骨骼损害不良事件的发生率增高。该药的肾损害作用可能与肾近曲小管的阴离子转运蛋白(HOAT-1)、多重耐药蛋白-2(MRP2)以及线粒体的损害有关。常见的临床表现有血肌酐水平升高、低磷血症及并发的骨软化症。在该药的临床应用中,需规律监测患者的血磷、肾小球滤过率和血肌酐水平,一旦出现不良反应,需采取停药或减低药物剂量及补充支持治疗等措施。

分娩方式对高病毒载量的HBV感染母亲母婴阻断的影响

目的探讨HBV高病毒载量孕妇的分娩方式对母婴阻断结果的影响。方法选择2012年1月1日—2014年12月31日在我院分娩且HBV DNA≥1×106 copies/ml的孕妇570例,分析其分娩方式,检测所生婴儿出生时和完成全程乙型肝炎疫苗免疫后（7~12月龄）的HBV血清学标志物。结果 570例中,289例（50.7%）剖宫产分娩292例活婴（双胎3例）,其中新生儿免疫成功270例（92.5%）,免疫无应答3例（1.0%）,HBV感染19例（6.5%）;281例（49.3%）阴道分娩281例活婴,其中新生儿免疫成功252例（89.7%）,免疫无应答4例（1.4%）,HBV感染25例（8.9%）。阴道分娩组所生婴儿母婴阻断失败率稍高于剖宫产组,但差异无统计学意义（8.9%vs 6.5%,χ^2=1.153,P=0.283）。结论分娩方式对HBV从母亲血液渗透到婴儿体内无明显影响,对HBV母婴阻断效果无明显影响。

实名制预约挂号系统分诊护士的角色评价

目的:分析实名预约挂号系统实施状况,评价分诊护士在该系统运行中的作用。方法:调查2012年7～10月我院门诊通过预约就诊的25 952人次患者的预约方式、爽约率、就诊性质等因素,阐述该系统中分诊护士的作用及其影响。结果:实名预约挂号患者占实际就诊总人数(n=115 122)的22.54%,以诊间预约最高,达21 861人次,占84.24%;其次为电话预约3190人次,占12.29%;窗口预约769人次,占2.96%;网上预约132人次,占0.51%。爽约4567人次,爽约率为17.60%。分诊护士的预约提醒、爽约纠正、窗口指导、预约协调、预约宣传和专家督促等全新作用直接促进了自动预约挂号系统的有效运行。结论:实名预约挂号系统尚有诸多技术层面有待改进,分诊护士在该系统中发挥着至关重要的补充和完善作用。

传染病特色医院血源性传染病职业暴露状况及法律与政策现状分析

目的了解以传染病为特色综合医院职业暴露状况,对传染病职业暴露防护及暴露后相关政策及法律保护的现状进行探讨,并提出建议。方法回顾性调查首都医科大学附属北京地坛医院2017年1—12月上报的血源性职业暴露资料,包括人员姓名、年龄、性别、职业、暴露时间、暴露源种类、暴露方式、暴露部位、暴露后用药、暴露后随访及暴露后补偿与赔偿的状况等,采用SPSS 19.0软件对资料进行统计分析。结果共424例血源性职业暴露,发生职业暴露人员以护士居多(233例,占54.95%),其次是医生(115例,占27.12%);暴露源种类以HBV为主(197例,占46.46%),其次是HIV(74例,占17.45%);暴露方式以针刺伤为主(307例,占72.41%),其次是黏膜喷溅(78例,占18.40%);暴露部位以手为主(331例,占78.07%),其次是眼及口腔(78例,占18.40%);无职业暴露后感染发生;暴露后的补偿与赔偿机制无相关政策,也无相关数据记录。结论传染病职业暴露防护与暴露及感染后的管理还存在很多问题,相关的政策与法律尚不完善,亟待进一步加强。

慢性乙型肝炎患者在阿德福韦酯治疗期间的肌酐和血磷水平变化

阿德福韦酯（ADV）在上市前的临床试验中已经被发现具有潜在的肾毒性，但由于其用于治疗慢性乙型肝炎（CHB）的剂量较小（10mg／d），肾毒性轻微，常被临床医生忽视。本研究对CHB患者在使用ADV治疗期间的肌酐和血磷变化进行回顾性观察，以供临床医生参考。

替诺福韦酯用于慢性乙型肝炎患者妊娠期的有效性和安全性研究

目的探讨慢性乙型肝炎（乙肝）患者妊娠期服用替诺福韦酯（TDF）的安全性和有效性。方法以2011年1月1日至2013年5月24日于首都医科大学附属北京地坛医院就诊、妊娠前或妊娠早期（〈12周）开始服用TDF并至少服用至分娩的乙肝患者为研究对象，观察TDF疗效、孕产期不良事件发生情况、胎儿生长及出生情况以及新生儿生长发育情况。新生儿出生后均给予乙肝疫苗10μg（0-1-6方案）及乙肝免疫球蛋白100～200U进行主动＋被动免疫，实施乙型肝炎病毒（HBV）母婴阻断。结果48例孕妇符合入选标准，其中3例在妊娠早期自然流产（6．2％）；1例流产母亲再次妊娠，最终纳入研究的孕妇为46例。46例孕妇孕产期均未发现与TDF相关的不良事件及实验室指标异常，无一例发生肝病进展或HBVDNA反弹。46例孕妇分娩47例活胎，胎儿子宫内TDF暴露时间为31～41周，平均（37．6＋3．0）周，妊娠期监测未发现胎儿生长受限或发育迟缓。47例新生儿出生时均未发现异常；出生后听力筛查、先天性苯丙酮尿症及先天性甲状腺功能低下筛查均正常。HBV母婴阻断均成功。新生儿出生后随访1—4年，除2例患有遗传性疾病外，未发现与TDF相关的出生后缺陷、器官损害和发育异常。结论TDF用于妊娠期慢性乙肝患者对母体和胎儿较为安全，抗病毒效果可靠。

89例慢性乙型肝炎妊娠妇女孕期肝功能异常的临床分析

目的探讨慢性乙型肝炎孕妇孕期肝功能异常对妊娠和胎儿结局的影响及妊娠期间的治疗。方法研究对象为2012年1月1日-2012年6月30日至本院妇产科分娩的妇女共89例，孕期至少1次ALT≥2×ULN，且HBVDNA≥5log10拷贝／ml（HBeAg阴性者≥4logl0拷贝／ml）的患者，根据孕期治疗方案不同分为抗病毒治疗组和保肝对症治疗组。对这些患者孕期不良事件、肝病及妊娠的结局、胎儿发育情况以及新生儿状况进行回顾性分析。结果本研究入组病例89例，其中抗病毒组55例，保肝对症组34例，两组母亲基线资料差异无统计学意义，具有可比性。抗病毒治疗组产前48例（87-3％）患者ALT恢复正常，38例（69．1％）患者HBVDNA下降至〈500拷贝／ml．保肝对症治疗组产前Au、恢复正常者只有13例（38．2％），HBVDNA〈500拷贝／ml的患者仅有1例（2．9％）。两组ALT复常率比较，差异具有统计学意义（x^2=23．4315，P〈0．0001）；两组HBVDNA低于检测下限的比率差异具有统计学意义（x^2=37．3468，P〈0．0001）。两组母亲发生不良事件的比例差异无统计学意义（P=0．176）；发生频率较高的5种不良事件有妊娠糖尿病、胎膜早破、产后出血、早产和羊水胎粪污染均为妊娠期常见不良事件，与治疗药物无显著相关性；两组母亲的不良事件类型及发生率排序相似，差异无统计学意义。结论拉米夫定或替比夫定能够有效地抑制慢性乙型肝炎患者HBV的复制，恢复其肝功能，明显地改善妊娠期间肝病活动患者的预后。妊娠期间使用拉米夫定或替比夫定未增加妊娠期不良事件的发生率，抗病毒治疗对妊娠妇女是安全的。

长期应用恩替卡韦治疗的慢性乙型肝炎患者耐药发生情况及原因分析:8年随访研究

目的:了解慢性乙型肝炎患者长期应用恩替卡韦(ETV)治疗的耐药发生情况并探讨耐药原因。方法:对2003-2007年3月参加ETV剂量和疗效的随机双盲Ⅱ期临床试验、ETV与拉米夫定(LAM)治疗慢性乙型肝炎的随机双盲对照Ⅲ期临床试验、ETV治疗LAM失效的慢性乙型肝炎Ⅲ期临床试验及其后续ETV开放治疗临床试验的63例慢性乙型肝炎患者继续给予治疗和随访,计算截至2011年3月的累积耐药发生率,对临床耐药患者进行乙型肝炎病毒(HBV)逆转录酶区(RT)序列突变检测,并分析耐药原因。结果:63例患者中3例治疗2年后失访;1例治疗2.5年时转其他中心治疗;其他59例中16例用药4～6年,43例用药7～8年,随访4～8年,中位随访时间7年。13例患者发生临床耐药,累积耐药发生率为20.5%。9例耐药患者进行了HBV RT序列突变检测,其中5例检测出LAM耐药位点L180M和M204V突变和1～2个ETV耐药位点突变,符合ETV耐药特点;3例仅检出LAM耐药位点突变;1例检出2个ETV耐药位点突变和ADF耐药位点A181T突变。LAM经治、治疗前高病毒载量、治疗6个月病毒学应答不佳、治疗依从性差可能与耐药的发生有关。结论:长期应用恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎耐药率较低。对治疗初期应答不佳患者,加强监测和提高治疗依从性可减少耐药的发生。

替诺福韦酯在妊娠期和哺乳期应用的安全性

替诺福韦酯（TDF）为核苷酸类逆转录酶抑制剂，用于治疗抗人类免疫缺陷病毒感染和乙型肝炎病毒（HBV）感染、该药可有效降低慢性HBV感染孕妇的HBVDNA水平，预防HBV母婴传播，被欧洲肝病学会推荐为HBV感染妊娠妇女的首选药物，被美国食品药品管理局划定为妊娠药物分级的B级药物。目前的研究尚未观察到TDF对母亲或胎儿造成的不良结局以及通过乳汁暴露对婴儿产生的不利影响。TDF在人类妊娠期和哺乳期应用的安全性还需要更深入、细致的研究。

仙灵骨葆胶囊与奥美拉唑联用致肝损害及乙型肝炎再活动

1例57岁女性非活动性HBsAg携带者10年间多次随访肝功能均正常,乙型肝炎病毒(HBV)DNA<500拷贝/ml。因骨折服用0.5 g仙灵骨葆胶囊3粒,2次/d。2个月后患者出现胃部不适,加服奥美拉唑20 mg、1次/d;0.18 g灯盏生脉胶囊2粒,2次/d。联合用药3个月后,患者出现肝功能异常,丙氨酸转氨酶(ALT)389 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)229 U/L。诊断为药物性肝损害、乙型肝炎再活动。停药并接受甘草酸二铵胶囊、参芪肝康胶囊保肝治疗。1周后复查肝功能:ALT 236 U/L,AST 120 U/L,HBV DNA 1.25×106拷贝/ml;2周后实验室检查:ALT 73 U/L,AST 54 U/L,HBV DNA 2.36×105拷贝/ml。

替诺福韦的肾脏——骨骼毒性及其防治

替诺福韦是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂,用于治疗HIV感染和慢性乙型肝炎。替诺福韦的潜在肾毒性与药物在肾脏排泄有关,病理改变表现为肾小管损害,临床表现为血磷降低和血清肌酸升高,还可导致Fanconi综合征、间质性肾炎和急性肾衰竭。替诺福韦的骨毒性是肾毒性的继发表现,临床表现为肌无力、骨痛和骨折。替诺福韦对肾脏-骨骼损害与基础疾病、基因多态性、血药浓度和药物相互作用有关。服用替诺福韦的患者应定期监测肾功能、电解质,低磷血症患者给予补磷治疗。肌酐清除率<50 ml/min的患者应调整替诺福韦的给药剂量。大部分患者在停用替诺福韦后肾功能会明显改善,部分患者可发展为慢性肾病。

恩替卡韦治疗拉米夫定经治患者的临床观察

目的随着抗病毒药物的广泛应用,核苷(酸)类似物经治患者增多,而经治患者耐药后的治疗仍是临床上的难题。比较拉米夫定(LAM)经治患者在不同病情发展时期改用恩替卡韦(ETV)治疗2年的抗病毒效果。方法选择ETV-050和ETV-056纳入研究患者及部分门诊患者共64例,按照患者在ETV治疗前是否中断LAM治疗分为连续治疗组(29例)和不连续治疗组(35例),均应用ETV1.0mg/d治疗,比较两组患者血清HBVDNA应答和反弹情况及丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常率。结果不连续治疗组病毒应答率显著高于连续治疗组,从治疗第12个月开始,不连续治疗组HBVDNA低于检测下限的比率显著高于连续治疗组,达到65.7%,而连续治疗组的HBVDNA低于检测下限的比率只有31.0%(P<0.05)。不连续治疗组的ALT复常率较高,病毒反弹率较低,但与连续治疗组比较均无显著差异。结论 LAM经治患者在不同状况下服用ETV治疗存在疗效差异。存在LAM耐药的患者不建议直接换用ETV治疗;LAM经治但未耐药者或曾经LAM耐药而基线无耐药者仍可以选择ETV治疗。

HBV感染母亲的血清病毒状态对新生儿HBV血清标志物的影响

目的观察母亲血清HBV标志物(HBVM)及HBV DNA对新生儿静脉血HBVM的影响,探讨新生儿血清HBVM检测的临床意义。方法选择于本院分娩的HBsAg阳性母亲,根据其新生儿出生7个月后HBVM检测,分为HBV感染组和免疫成功组,对两组母亲及其新生儿的血清HBVM、HBV DNA及母婴传播情况进行回顾性分析。结果 HBV感染组和免疫成功组母亲HBeAg阳性率分别为97.1%和43.7%;HBV DNA阳性率分别为97.1%和16.2%。母亲血清HBV DNA水平越高,新生儿HBV感染率也越高(χ2=392.56,P<0.0001)。HBV感染组新生儿出生时血清HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的阳性率显著高于免疫成功组(P均<0.0001);尤其是HBV DNA,HBV感染组的新生儿出生时HBV DNA 100%为阳性,而410例免疫成功组新生儿仅1例出生时HBV DNA为阳性(3.67×103拷贝/ml)。在免疫成功组的新生儿中,HBsAg阳性率只有11.0%,HBeAg阳性率为34.9%,而免疫成功组和HBV感染组新生儿血清抗-HBc阳性率分别为98.8%和100%,两组差异无统计学意义(χ2=0.4317,P=0.663)。结论 HBV母婴阻断失败与母亲HBeAg阳性和HBV DNA水平有关。胎盘对HBV抗原及其抗体有选择的通透性,HBsAg不易透过胎盘,HBeAg可以部分透过胎盘进入胎儿体内,抗-HBc可以自由从母血中透过胎盘。新生儿出生时静脉血HBV DNA阳性和(或)HBsAg、HBeAg同时阳性可以预测新生儿的宫内感染和HBV免疫失败。

拉米夫定与阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化患者96周的临床观察

目的观察拉米夫定(LAM)和阿德福韦酯(ADV)治疗乙型肝炎后肝硬化患者的长期疗效。方法采用随机、双盲对照的入组方法,选择慢性乙型肝炎肝硬化代偿期和失代偿期患者随机分组,分别给予LAM100mg/d(LAM治疗组)或ADV10mg/d治疗(ADV治疗组),比较二者的疗效。结果两种药物治疗48周后对病毒抑制效果相似,均能显著改善乙型肝炎肝硬化患者的肝功能。二者联合治疗的疗效显著优于单药治疗。单药治疗48周和联合治疗48周期间均无药物相关的不良反应发生。结论 LAM与ADV治疗乙型肝炎肝硬化患者安全且有效,联合治疗后95.5%患者达到完全病毒学应答,患者的肝功能得以改善,生活质量也相应提高。

拉米夫定致周围神经病

1例56岁女性患者因慢性乙型肝炎服用拉米夫定100 mg,1次/d.3年后患者出现四肢麻木.肌电图检查示感觉神经传导速度减慢.给予维生素B1、甲钴胺治疗2个月,未见好转.停用拉米夫定,改为阿德福韦酯10 mg,1次/d口服.2个月后,患者四肢麻木症状明显好转.

手足口病患儿外周血单核细胞亚群的研究

目的探讨未经治疗和随访1、3、5 d手足口患儿外周血单核细胞亚群的变化。方法流式细胞仪检测104例未经治疗手足口患儿(包括阴性患儿62例,EV71阳性患儿37例,CVA16阳性患儿5例)和随访1、3、5 d的患儿外周血单核细胞CD14highCD16-亚群、CD14highCD16+亚群和CD14lowCD16+亚群。结果与健康儿童组相比,手足口患儿CD14highCD16+单核细胞亚群所占总单核细胞比例明显升高(t=4.092,P<0.001);CD14highCD16-亚群比例明显降低。阴性、EV71型、CVA16型患儿之间CD14highCD16-亚群、CD14highCD16+亚群和CD14lowCD16+亚群差异均无统计学意义。结论未经治疗的手足口患儿外周血单核细胞亚群的变化可能与EV71及CVA16病毒的持续感染有关,与病毒种类相关性不明显。

护理应急措施在流感中的应用

目的探讨护理应急措施在感染病急诊科接诊收治流感患者中的应用。方法为了应对2017年入冬以来的流感流行，首都医科大学附属北京地坛医院启动应急预警快速响应机制，合理调配人力资源，做好区域内的消毒、隔离，使消毒隔离、个人防护和优质护理等措施落实到位，积极有效地应对突发公共卫生事件。结果54d内感染病急诊累计接诊患者9190例，其中流感患者5953例：流感留观患者5687例，全部康复出院；流感人院患者266例，其中重症患者通过早期鉴别经绿色通道收治重症监护病房10例，最终，264例患者康复出院，2例死亡。区域内患者零交叉感染，医护人员零感染。结论科学的管理方法和健全有效的护理应急管理体系，对科室快速应对突发公共卫生事件具有重要意义。