神经外科临床研究生的培养与训练

研究生教育是医学教育系统工程的一个重要组成部分,而科研及临床能力的培养是研究生教育的重要特点。本文就神经外科研究生的临床和科研能力的培养提出一些看法和思路,强调要重视基础知识和基本技能的掌握,倡导创新精神,以塑造高素质、高层次的神经外科专业人才.使其更加适应社会发展与医学模式转变的需要。

专业网络系统在神经介入教学实践中的应用

建立科室门户网站、科室专业影像系统、专业患者随访系统、神经介入相关的远程会诊及手术指导系统等专业网络系统不仅可以用于临床与科研,同时对神经介入的进修医师与研究生教学实践也有积极的意义。本文旨在通过对神经介入专业网络系统建立经验的总结,促进专业网络系统在进修医师及研究生教学实践中的应用。

浅论神经外科教师应具备的素质

神经外科在我国属于起步较晚但发展迅速的学科。神经外科事业的发展关键在于神经外科人才的培养。学校是人才培养的基地,教师是人才培养的前提和保证。作者从以下几方面探讨神经外科教师应该具备的素质:身体素质,人文素养,沟通与表达能力,临床业务素质,科研素质与创新精神,教育研究素质。

静脉窦球囊保护介入栓塞治疗侧窦区硬脑膜动静脉瘘

目的探讨静脉窦球囊保护下介入栓塞治疗侧窦区硬脑膜动静脉瘘的应用。方法回顾性分析12例侧窦区硬脑膜动静脉瘘病人的临床资料。术中在静脉窦球囊保护下,经动脉途径采用Onyx-18介入栓塞治疗。结果静脉窦保护良好11例,静脉窦壁有Onyx-18胶附着1例。完全栓塞9例,部分栓塞3例。术后小脑出血1例,小脑水肿伴脑疝1例,癫疒间发作1例,认知功能下降2例。随访11例,时间6～8个月,静脉窦通畅10例,闭塞1例。临床预后良好10例,认知功能减退1例。术后植物状态1例(未随访)。结论静脉窦球囊保护下介入栓塞治疗侧窦区硬脑膜动静脉瘘是一种安全有效的方法,有利于保持静脉窦通畅。

颅内未破裂动脉瘤Pipeline栓塞装置置入术后支架内狭窄的危险因素

目的 探讨颅内未破裂动脉瘤(UIA)Pipeline栓塞装置(PED)置入术后内支架狭窄(ISS)的发生率、临床预后和危险因素。方法 回顾性分析2015年9月至2020年10月接受PED治疗的460例UIA的临床资料。术后6个月复查DSA评估ISS,以PED内的管腔直径较术前缩窄超过50%定义为ISS。结果 术后中位随访时间8个月(IQR:5~16个月)。在随访过程中,66例(14.3%)出现ISS,其中17例(3.7%)出现载瘤动脉闭塞。末次随访,8例ISS有所恢复,31例为轻度ISS,10例为重度ISS,17例载瘤动脉闭塞;3例出现偏瘫,1例单侧视野缺损,1例死亡,其余61例无症状;56例(84.8%)颅内动脉瘤完全闭塞。多因素logistic回归分析显示,后循环动脉瘤(OR=2.895;95%CI 1.731~4.839;P=0.001)、球囊扩张(OR=2.380;95%CI 1.154~4.912;P=0.019)是UIA病人PED置入术后发生ISS的独立危险因素。结论 ISS是UIA病人PED置入术后常见的并发症,后循环动脉瘤和球囊扩张术治疗的病人更易发生ISS。

单侧入路的椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折

目的探讨单侧椎弓根入路经皮椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折的疗效与安全性。方法回顾性分析了36例老年椎体压缩性骨折的椎体成形术治疗,其中20例为单侧椎弓根入路,16例双侧椎弓根入路。结果两组老年椎体压缩性骨折的经皮椎体成形术均获得成功,无手术并发症,两组疼痛评分和自理生活能力评分术后均显著下降(P<0.01);两组间完全缓解率及总显效率比较差异无显著性(P>0.05),双侧组手术80min,单侧组手术45min,两组间手术时间差异有显著性(P<0.01)。结论术前影像学资料的分析对单侧入路选择非常重要,单侧椎弓根入路的经皮椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折是安全可行的。

DRAGON评分对颅内大血管闭塞致急性缺血性卒中静脉溶栓桥接机械取栓临床结局的预测作用

目的评估前循环颅内大血管闭塞致急性缺血性卒中患者入院时DRAGON[dense cerebral artery,mRS(改良Rankin量表),age,glucose level,onset to treatment time,NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)]评分对静脉溶栓桥接机械取栓术后患者临床结局的预测作用。方法回顾性连续纳入2015年1—12月急性缺血性卒中血管内治疗试验(EAST)中接受机械取栓及静脉溶栓桥接机械取栓治疗的急性缺血性卒中患者149例,为发病至治疗时间≤6 h,于术前经CT血管成像和(或)MR血管成像和(或)DSA证实。根据治疗后90 d mRS评分,将149例患者分为预后良好(mRS评分0~2分)组和预后不良(mRS评分3~6分)组。收集并比较两组患者的人口学资料、脑血管病危险因素(高血压病、糖尿病、心房颤动等)、入院时NIHSS评分、发病时间、卒中前mRS评分、影像学特征、实验室检查、DRAGON评分、治疗方式的差异。对静脉溶栓桥接机械取栓不同预后者上述指标进行比较,并采用受试者工作特征(ROC)曲线确定DRAGON预测静脉溶栓桥接机械取栓患者预后的最佳截断值。结果(1)预后良好组患者基线NIHSS评分低于预后不良组[14(11,18)分比18(14,21)分],男性比例高于预后不良组[71.1%(59/83)比50.0%(33/66)],组间差异均有统计学意义(均P<0.01);两组年龄、高血压病、糖尿病、心房颤动、高脂血症、卒中史、高密度征、早期脑梗死征象的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(2)预后良好组血糖水平及基线DARGON评分均低于预后不良组,组间差异均有统计学意义[(6.5±1.5)mmol/L比(8.2±3.3)mmol/L,(4.4±1.3)分比(5.2±1.4)分;均P<0.01];两组发病至治疗时间、发病至再通时间、血肌酐、白细胞计数、卒中前mRS 0~1分比例及静脉溶栓桥接机械取栓比例的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(3)静脉溶栓桥接机械取栓术后预后良好者基线NIHSS评分、发病至治疗时间、发病至成功再通时间、血糖水平、基线DARGON评分均低于预后不良者,二者差异均有统计学意义[14(10,16)分比19(16,24)分,168(126,134)min比239(210,295)min,199(183,285)min比275(260,345)min,(6.4±1.2)mmol/L比(9.0±2.4)mmol/L,(4.3±1.5)分比(6.1±1.2)分;均P<0.05];二者间其余基线和临床资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)。(4)基线DRAGON评分预测静脉溶栓桥接机械取栓术后90 d预后的ROC曲线下面积为0.830,最佳截断值为6分,其敏感度为63.6%,特异度为91.7%。结论入院时DRAGON评分可能对前循环大血管闭塞致急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓桥接机械取栓后的预后具有一定的预测作用。

颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤支架辅助栓塞治疗的随访分析

目的探讨支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的疗效。方法回顾性分析2014年1月至12月支架辅助栓塞治疗的139例颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤患者的临床资料,采用DSA进行影像学随访,随访时间3-24个月,采用改良Rankin量表（mRS）评价患者预后,随访6-24个月。结果 139例患者有眼动脉段动脉瘤149个,动脉瘤径平均为（6.4±0.5）mm。采用Enterprise支架辅助栓塞101个,Solitaire支架32个,Lvis支架4个,Tubridge支架12个。术后即刻影像学栓塞结果按Raymond分级,Ⅰ级102个（68.5%）,Ⅱ级43个（28.9%）,Ⅲ级4个（2.7%）。手术相关并发症6例（4.3%）,缺血事件4例,其中术后出现肌力Ⅰ级1例,Ⅲ级2例,术后突然出现短暂性患侧失明1例;占位效应导致视力下降1例,动脉瘤破裂出血1例。6例均经对症治疗3个月后好转。129例（92.8%）患者获得影像学随访,共随访135个（90.6%）动脉瘤,其中稳定115个（85.2%）,改善11个（8.1%）,复发9个（6.7%）。临床随访132例,mRS 0-2分130例（98.5%）,mRS 3-6分2例（1.5%）。结论支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤手术安全可行,但栓塞效果仍需长期影像学随访。

椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗

目的 总结不同部位椎动脉夹层动脉瘤的诊疗经验。 方法 回顾性分析82例椎动脉夹层动脉瘤的临床资料，并根据小脑后下动脉 （PICA） 与瘤体的关系进行分类，Ⅰ类：PICA起始部远离瘤体；Ⅱ类：PICA起始部发自瘤体上下缘；Ⅲ类：PICA起始部发自瘤体。所有病人均采用血管内治疗。 结果 随访82例，时间3~18个月。Ⅰ类动脉瘤40例，其中行动脉瘤及载瘤动脉闭塞术23例，术后随访未见动脉瘤复发；行支架结合微弹簧圈治疗术17例，术后动脉瘤完全及近全栓塞12例，随访动脉瘤保持稳定13例。Ⅱ类动脉瘤27例均行支架结合微弹簧圈治疗，术后动脉瘤完全及近全栓塞17例，随访动脉瘤保持稳定18例。Ⅲ类动脉瘤15例，行支架结合微弹簧圈治疗7例，术中均行部分栓塞，随访动脉瘤保持稳定4例；行单纯支架植入术8例，术后随访仅3例动脉瘤保持稳定。 结论 根据PICA和动脉瘤体的关系进行分类，充分考虑PICA的位置关系，可指导椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗。

支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤手术相关出血性与缺血性并发症的危险因素分析

目的探讨支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤手术相关并发症的危险因素。方法回顾性分析支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤141例(共162个宽颈动脉瘤)的临床资料,分析手术相关出血、缺血性并发症的发生情况,并分别探讨两大并发症的相关危险因素。结果术中发生破裂出血7个,发生缺血性并发症11个。影响出血性并发症的有意义因素,单因素分析显示为动脉瘤形态是否规则与是否伴随血管痉挛,多因素Logistic回归分析提示为动脉瘤形态是否规则。影响缺血性并发症的有意义因素,单因素分析显示为是否伴随血管痉挛。结论支架辅助栓塞扩展了颅内动脉瘤血管内治疗的适应证,提高颅内动脉瘤治愈率,但手术相关出血与缺血性并发症亦应引起重视。了解并发症的危险因素并引起警惕,有助于规避并发症,提高手术安全性。

Enterprise多支架重叠技术在未破裂椎动脉夹层动脉瘤中的应用

目的探讨Enterprise多支架重叠技术在未破裂椎动脉夹层动脉瘤治疗中的应用。方法回顾性分析35例病人共38枚未破裂椎动脉夹层动脉瘤的临床资料,其中Ⅰ型和Ⅱ型椎动脉夹层动脉瘤33个,运用Enterprise多支架辅助弹簧圈栓塞;Ⅲ型5个,行单纯多支架植入。术后进行临床和影像学随访。结果术后即刻造影结果：动脉瘤完全栓塞5个,部分栓塞28个,无变化5个。操作相关并发症3例,其中支架移位2例,穿刺点假性动脉瘤形成1例;缺血性并发症3例,其中枕叶梗死1例,脑干梗死1例,脑干缺血1例;无出血性并发症。术后6-12个月行DSA随访,动脉瘤完全栓塞23个,部分栓塞14个,无变化1个。33个Ⅰ型和Ⅱ型椎动脉夹层动脉瘤,影像学随访的栓塞有效率为100%;5个Ⅲ型椎动脉夹层动脉瘤,栓塞有效率为80%。临床随访8-30个月,m RS评分0分30例,1分5例;随访过程中无新发神经功能障碍。结论 Enterprise多支架重叠技术治疗未破裂椎动脉夹层动脉瘤是安全和有效的。

脑静脉和静脉窦血栓形成的临床特点、近期预后及多因素预测模型

目的描述脑静脉和静脉窦血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVST）的临床表现、影像学特点、诊治方法和预后，评价预后的影响因素。方法在单中心观察性研究中，连续性入选我院神经科诊断为CVST患者，进行回顾性分析。收集患者的人口学信息、症状和体征、辅助检查结果（脑电图、磁共振和全脑血管造影）和诊断治疗方法。随访在患者出院前一天完成。神经功能结局通过改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评定， mRS≤2定义为神经功能结局良好。对神经功能预后进行单因素分析和多因素分析。应用受试者工作曲线（receiver operating curve，ROC）的曲线下面积（area under curve，AUC）评价多因素模型，并与CVST预后量表比较。结果2000年5月至2010年6月，共有171例CVST住院患者纳入研究。头痛是常见的症状，占91.8%，癫痫占36.5%，意识障碍占33.3%。89例（50.2%）患者出现脑梗死，54例（31.6%）出现脑出血。45例（26.3%）患者直窦受累。126例（73.7%）患者得到抗凝治疗，17例患者（10%）进行了溶栓治疗。随访时，137例（80.1%）患者预后良好（mRS≤2）。多因素分析显示年龄≥37岁[相对危险（relative risk，RR）3.25，95%可信区间（confidence interval，CI）1.29～8.17]、性别（女性，RR 4.06，95%CI 1.43～11.5）、意识障碍（RR 3.92，95%CI 1.48～10.4）、直窦血栓形成（RR 7.78，95%CI 1.66～36.4）、抗凝治疗（RR 0.13，95%CI 0.05～0.35）与预后独立相关。本研究预测模型（不包括治疗因素）和CVST预后量表（取值范围0～9）的预测准确性由AUC表示，分别为0.85（95%CI 0.77～0.92，P＜0.001）和0.65（95%CI 0.53～0.77，P＜0.01）。两模型的预测价值差异有显著性（P＜0.01）。结论 CVST患者预后相对良好，部分患者预后不良。多元统计分析显示，年龄（≥37岁）、女性、意识障碍、直窦血栓形成和预后独立相关。在本研究中，CVST的神经功能预后可以较准确地预测，需要进一步前瞻性多中心研究进行验证。

眼动脉瘤次全栓塞后的血流动力学特点及复发风险分析

目的探讨颅内眼动脉瘤栓塞后残颈处的血流动力学特征及其对术后复发的影响。方法选择2007年1月-2008年7月行栓塞治疗后留有残颈的眼动脉瘤患者4例,栓塞前后均行三维脑血管造影,基于三维造影资料建立动脉瘤模型,通过计算流体力学软件采用有限元算法对术前、术后及复发时瘤颈处的血流动力学特征进行分析。结果血流动力学分析显示,4例患者栓塞后残颈处均可见高切应力和高流速区域。3例复发的眼动脉瘤复发时血流再次进入瘤腔内的位置与高切应力区域相吻合。结论眼动脉瘤栓塞后瘤颈处的高切应力、高流速区域与动脉瘤复发的位置一致。血流动力学因素在眼动脉瘤栓塞后的复发中可能具有重要作用。

支架及弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的血流动力学研究进展

血管内介入栓塞是治疗颅内动脉瘤的重要手段,与传统开颅夹闭手术相比,其优点为创伤小、手术风险低、患者恢复快,但术后动脉瘤复发率较高,可能是材料学、血流动力学、病理生理学等多因素共同作用的结果。近年来,模拟分析颅内支架及弹簧圈栓塞治疗对动脉瘤内血流动力学影响的研究取得了一定进展,本研究将该进展及其与临床预后的关系进行综述回顾。1支架治疗颅内动脉瘤的血流动力学研究传统颅内动脉支架网孔略大,主要用于辅助支撑弹簧圈,防止瘤内弹簧圈突出。

静脉入路栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

目的总结经静脉入路栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的手术经验。方法回顾性分析15例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的临床资料,均采用Onyx或联合可脱性弹簧圈填塞病变侧海绵窦,同时闭塞瘘口。经股静脉-岩下窦入路11例,经股静脉-面静脉-眼上静脉入路4例。结果治疗后即刻造影显示海绵窦和瘘口完全闭塞14例,残留少量眼上静脉引流1例(术后6个月复查造影显示残留瘘口消失)。术后眼部症状加重1例,经对症治疗术后6d症状逐渐改善;展神经麻痹1例,自行恢复。随访3～28个月,未见复发病例。结论 Onyx经静脉入路栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘是安全有效的。

血管内超选择诊治隐匿性颅内动静脉畸形一例

患者女,27岁。主因＂发作性左侧肢体无力3年＂于2014年2月7日收入首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科。患者3年前饮酒后突然出现左侧肢体无力,无昏迷、头痛、恶心、呕吐,急诊送至当地医院行头部CT检查,提示右额叶出血（图1）,DSA检查未发现异常（图2）,给予对症治疗3个月后,左侧肢体功能恢复接近正常。6个月后于当地医院复查DSA,未见明显异常（图3）。

浅谈“双轨合一”模式下医学专业学位研究生的培养

国务院学位委员会于1998年2月颁发《临床医学专业学位试行办法》试点实施临床医学专业学位研究生生教育,以期培养与行业准入相结合、与职业资格相结合的高素质技能型人才。然而自医学专业学位教育实施以来仍存在以下问题：（1）专业学位研究生培养普遍存在＂重科研轻临床＂和＂重使用轻带教＂的倾向致使其临床实践能力普遍欠缺[1]。

颅内后交通动脉动脉瘤栓塞后复发的血流动力学数值模拟分析

目的采用血流动力学数值模拟的方法探讨颅内后交通动脉动脉瘤(PCoA-An)栓塞前后的血流动力学特点及其对栓塞术后复发的影响。方法连续纳入2008年1月—2010年2月行栓塞治疗的PCoA-An患者13例,根据随访的结果将其分为复发组4例和稳定组9例。基于栓塞前后的三维脑血管造影资料建立动脉瘤模型,通过计算流体力学软件,采用有限元算法对术前及术后瘤颈区域的血流动力学特征进行分析,并评价其对动脉瘤复发(2～18个月)的影响。结果栓塞术前,复发组瘤颈区域的收缩峰期壁面切应力(WSS)和血流速度分别为(29±7)Pa和(0.62±0.12)m/s,稳定组分别为(31±12)Pa和(0.85±0.29)m/s,两组比较差异均无统计学意义,P>0.05。栓塞术后,复发组相同区域收缩峰期的WSS和血流速度分别为(48±4)Pa和(0.99±0.09)m/s,与术前比较均明显增高,P<0.05;稳定组分别为(21±12)Pa和(0.57±0.27)m/s,与术前比较均明显降低,P<0.05。栓塞术后,复发组瘤颈区域收缩峰期的WSS和血流速度均明显高于稳定组,差异有统计学意义,P<0.01,P<0.05。结论栓塞PCoA-An后,瘤颈区域存在的高WSS、高血流速度可能是导致术后动脉瘤复发的重要因素。