案例分析教学法联合教师标准化病人在卒中后神经源性膀胱临床沟通教学中的应用

目的探讨案例分析教学法(case-basedlearning,CBL)联合教师标准化病人(teacher-standardized patient,TSP)在卒中后神经源性膀胱医患沟通教学中的应用效果。方法纳入首都医科大学附属北京天坛医院接受规范化培训的60名住院医师,随机分为对照组和试验组。对照组采用传统以授课为导向的教学法,试验组采用CBL联合TSP的教学方法。教学内容为卒中后神经源性膀胱的医患沟通,共计12学时。教学结束后使用TSP和医患沟通技能评价量表(set the stage,elicit information,give information,understand the patient’s perspective,and end the encounter;SEGUE)评估住院医师的医患沟通能力。结果对照组和试验组在年龄、性别、入组前理论考试分数及操作考试分数方面差异无统计学意义。教学结束后,试验组在SEGUE的问诊准备[(4.6±0.6)分vs.(3.7±0.8)分,P<0.0001]、信息采集[(8.6±1.1)分vs.(7.3±0.9)分,P<0.0001]、信息提供[(3.7±0.5)分vs.(3.3±0.6)分,P=0.0099]、患者理解[(3.5±0.4)分vs.(2.4±0.7)分,P<0.0001]及总分[(22.1±1.5)分vs.(18.5±2.0)分,P<0.0001]方面均显著高于对照组,在问诊结束[(1.7±0.6)分vs.(1.7±0.5)分,P=0.6305]方面与对照组差异无统计学意义。结论采用CBL联合TSP的教学方法能够显著提高住院医师在卒中后神经源性膀胱医患沟通方面的能力。这一教学策略有望成为医学教育中提高医患沟通技能的有效手段,从而提高医疗服务质量。

基于问题学习教学法结合传统教学法在血管神经病学教学中的应用

目的总结基于问题学习（problem-based learning,PBL）教学法结合传统教学法（lesson-based learning,LBL）在医学生临床学习中的作用。方法对2011年-2014年在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科进行临床学习的7年制医学生,采用PBL结合LBL的教学模式,教学后对学生进行问卷调查,统计学生对教学方法的意见。结果共发放并收回合格问卷200份,统计显示学生对PBL结合LBL的教学模式在激发学习兴趣,加深对理论知识的理解,拓展临床逻辑思维能力、提高分析解决问题的能力,理论联系实际能力、提高独立思考能力、提高沟通协作能力等方面认可度较高（84.3%∽92.3%）,85.3%的学生认为有必要继续采用这种教学方法。结论医学生对PBL结合LBL的临床教学模式的接受度较高,有利于提高学生的学习积极性。

影像学改变及意识障碍与蛛网膜下腔出血继发脑心综合征的相关性研究

目的探索蛛网膜下腔出血影像学改变及意识障碍程度与蛛网膜下腔出血继发脑心综合征的关系及预测价值。方法回顾性纳入2020年5月—2022年5月在首都医科大学附属北京天坛医院急诊抢救室诊治的18~70岁蛛网膜下腔出血患者。所有病例来诊后即时完成头颅CT检查评估改良Fisher分级,出血当天同时采用GCS进行评估。入院第1、3、5、7、14天均采集心电图及血标本检测心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTNI)、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP),入院后第1、14天完成超声心动图检查,测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),cTNI、BNP、LVEF计算多次平均值作为分析数据。根据有无脑心综合征分为脑心综合征组及非脑心综合征组进行数据分析。结果共纳入261例患者,其中脑心综合征组146例(55.9%),非脑心综合征组115例(44.1%)。脑心综合征组的中位c TNI[3.214(1.125~6.101)ng/mL vs.0.009(0.005~0.015)ng/mL,P=0.014]、中位BNP水平[589.12(426.19~695.42)pg/mL vs.78.47(55.25~102.34)pg/mL,P=0.009]均高于非脑心综合征组。脑心综合征组平均LVEF(42.57%±3.52%vs.53.24%±3.14%,P=0.012)、平均GCS评分[(9.12±2.26)分vs.(12.85±1.58)分,P=0.038]、改良Fisher分级[(2.84±0.72)级vs.(1.75±0.34)级,P=0.045]均低于非脑心综合征组。GCS评分与cTNI水平(r=-0.458,P<0.001)及BNP水平(r=-0.724,P<0.001)呈负相关,与LVEF呈正相关(r=0.687,P<0.001)。改良Fisher分级与cTNI水平(r=0.542,P<0.001)及BNP水平(r=0.429,P<0.001)均呈正相关,与LVEF呈负相关(r=-0.721,P<0.001)。GCS评分对蛛网膜下腔出血继发脑心综合征诊断价值的ROC曲线对应的AUC值为0.813(95%CI 0.728~0.898),最佳截断值为0.628(此时灵敏度为68.3%,特异度为94.6%);改良Fisher分级对应的AUC值为0.820(95%CI 0.730~0.910),最佳截断值为0.542(此时灵敏度为92.1%,特异度为62.2%)。结论蛛网膜下腔出血者GCS评分越低,继发脑心综合征可能性越大;改良Fisher分级越高,继发脑心综合征可能性也越大。改良Fisher分级及GCS评分能及时早期预判脑心综合征。

情景式案例分析教学法联合标准化病人在神经内科住院医师医患沟通技能教学中的应用

目的探索情景式案例分析教学法(case-based learning,CBL)联合标准化病人在神经内科住院医师医患沟通技能教学培训中的运用效果。方法选取2020年9-12月在首都医科大学附属北京潞河医院神经内科轮转的住院医师为研究对象,随机分为实验组(20名)及对照组(20名)。实验组采用情景式CBL并应用标准化病人进行医患沟通能力教学,对照组采用以授课为导向的教学法进行医患沟通能力教学,教学时长共4课时,每周1次,每次2课时。教学结束后,应用SEGUE量表对两组学生进行医患沟通能力评价并记录得分情况,对两组得分进行统计学分析。结果实验组SEGUE量表总分(18.52±3.68分vs 11.38±2.52分)及各维度得分均高于对照组,差异具有统计学意义(均P<0.01)。结论情景式CBL联合标准化病人可用于住院医师医患沟通技能的教学,而且教学效果佳。

老年人防跌倒要当心周围神经病

周围神经病是指除嗅神经、视神经以外的脑神经和脊神经、自主神经及其神经节结构和功能障碍所导致的疾病。周围神经分布于全身各处,故周围神经病可表现为全身各个部位的功能障碍,主要包括感觉障碍,如某一肢体或者局部皮肤的感觉缺失、手部或足部等部位的麻木或疼痛、行走及站立不稳、走路时踩棉感等;肢体运动功能障碍,如肌束震颤、肌肉萎缩、痛性痉挛、肌力减退或丧失等。

以病例为基础的教学法联合传统教学法在5年制临床医学实习医师脑血管病带教中的应用

目的探讨分析以病例为基础的教学(case based learning,CBL)联合传统教学模式在脑血管病5年制临床医学实习医师带教中的效果。方法以2015年9月-2016年9月于首都医科大学附属北京潞河医院神经内科脑血管病教学组5年制临床医学实习医师60例作为教学对象,按照1∶1比例随机分入传统教学模式组、CBL联合传统教学模式组。教学结束后以基础理论知识考核、实践考核(包括查体及病例分析)以及问卷调查等方式进行评价。结果两组的基础理论知识考核成绩无显著性差异;CBL联合传统教学组神经系统体格检查及病例分析成绩显著高于对照组[(89.10±2.99)分vs(86.60±3.41)分,P=0.015];CBL联合传统教学组学生在自我评价是否增加了学习兴趣、学习主动能力、文献查阅能力、综合分析问题的能力、知识拓展能力、团队合作能力、教学满意度及系统诊断能力等方面均显著优于对照组。结论 CBL联合传统教学模式可以有效提高实习医师掌握脑血管病临床诊疗能力。

重症卒中患者早期不同气道开放方式对肺部感染及气管插管的影响

目的 研究重症卒中患者早期应用口咽通气管或鼻咽通气管的临床应用效果。方法 连续纳入2020年6月—2022年6月首都医科大学附属北京天坛医院急诊抢救室收治的重症卒中患者,根据患者留置口咽通气管、鼻咽通气管、未留置口/鼻咽通气管分为口咽通气管组、鼻咽通气管组、对照组,对其临床资料进行回顾性分析。比较各组间临床特征、入院7 d内肺部感染发生情况、序贯气管插管转化率及转化时间。结果 共纳入213例重症卒中患者,男性123例,脑出血119例,脑梗死94例。鼻咽通气管组79例,口咽通气管组68例,对照组66例。鼻咽通气管组入院7 d内误吸发生率低于对照组(10.13%vs. 19.70%,P=0.034)及口咽通气管组(10.13%vs. 22.06%,P=0.021)。鼻咽通气管组入院7 d内肺部感染发生率低于对照组(32.91%vs. 59.09%,P=0.018)与口咽通气管组(32.91%vs. 45.59%,P=0.023)。鼻咽通气管组、口咽通气管组、对照组三组7 d院内全因死亡率(30.38%vs. 32.35%vs. 34.84%,P=0.660)整体差异无统计学意义。鼻咽通气管组7 d内气管插管转化率低于口咽通气管组(12.66%vs. 44.12%,P=0.022)与对照组(12.66%vs. 43.94%,P=0.031)。鼻咽通气管组气管插管转化时间较口咽通气管组[(6.72±2.15)d vs.(4.12±1.23)d,P=0.022]、对照组[(6.72±2.15)d vs.(3.12±1.33)d,P=0.011]延长。入院7 d血气分析可见鼻咽通气管组[(83.56±8.31)mmHg vs.(76.34±8.63)mmHg,P=0.007]及口咽通气管组[(84.56±5.84)mmHg vs.(76.34±8.63)mmHg,P=0.003]血氧分压高于对照组,而鼻咽通气管组[(37.67±11.22)mmHg vs.(48.56±9.62)mmHg,P=0.012]及口咽通气管组[(36.45±17.53)mmHg vs.(48.56±9.62)mmHg,P=0.009]二氧化碳分压低于对照组。结论 重症卒中早期给予口咽通气管或鼻咽通气管开放气道能改善呼吸道不畅,提高血氧分压、降低二氧化碳潴留。但鼻咽通气管与口咽通气管相比,可减少卒中后误吸的发生,降低肺部感染概率,延缓气管插管转化时间,降低气管插管转化率,缩短住院时间。

血清淀粉酶升高对急性卒中患者短期死亡的预测价值

目的探讨卒中患者短期内死亡与血清淀粉酶升高的相关性,早期评估患者病情,预测预后。方法连续回顾性收集2020年1—12月在首都医科大学附属北京天坛医院急诊诊治的急性卒中患者。记录患者的基线临床资料以及实验室检查结果(CRP、血清淀粉酶、乳酸、糖化血红蛋白、TC、TG),计算急性生理及慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ,APACHE-Ⅱ)评分。根据血清淀粉酶水平,将患者分为高淀粉酶组和正常淀粉酶组,比较两组临床特点差异。采集患者28 d全因死亡数据,采用单因素和多因素分析患者28 d全因死亡的独立危险因素,进一步对血清淀粉酶预测28 d全因死亡的效能进行ROC分析。结果高淀粉酶组CRP[(56.24±14.55)mg/L vs.(12.25±2.21)mg/L,P=0.029]、血乳酸水平[(4.25±1.13)mmol/L vs.(1.56±0.21)mmol/L,P=0.018]高于正常淀粉酶组,28 d全因死亡率[63(38.41%)vs.21(5.80%),P=0.037]高于正常淀粉酶组。多因素logistic回归分析显示,NIHSS评分高(OR 2.79,95%CI 1.71~4.55,P=0.003)、APACHE-Ⅱ评分高(OR 3.98,95%CI 3.26~4.86,P<0.001)、CRP>10 mg/L(OR 3.01,95%CI 2.16~4.19,P=0.001)、血乳酸>2.0 mmol/L(OR 2.92,95%CI 1.77~4.82,P=0.002)、血淀粉酶>125 mmol/L(OR 3.78,95%CI 2.44~5.86,P<0.001)是卒中患者28 d全因死亡的危险因素。ROC分析显示,当最佳截点值为193 mmol/L时,血清淀粉酶水平预测28 d全因死亡对应的AUC为0.754,敏感度为0.912,特异度为0.789。结论急性期血清淀粉酶升高与卒中患者短期全因死亡密切相关,血清淀粉酶对卒中患者28 d内卒中全因死亡风险的预测价值较高。

卒中合并脑微出血的影像学研究

目的探讨ICH和脑梗死患者合并脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)数量分级及部位分布差异。方法连续选取2017年8月-2018年12月在北京市大兴区人民医院神经内科病房住院且资料完整的卒中患者,分为ICH和脑梗死两组。收集患者发病2周内头颅MRI磁敏感加权成像影像,统计ICH与脑梗死患者中CMBs数量分级及部位分布特点。结果共入组患者234例,其中ICH组79例,脑梗死组155例。ICH组合并CMBs 65例(82.3%),其中CMBs>5个的患者41例(51.9%);脑梗死组合并CMBs 73例(47.1%),其中CMBs>5个的患者21例(13.6%),两组差异有统计学意义(P<0.001)。ICH组中,CMBs同时累及脑叶和深部脑组织的患者40例(50.6%);脑梗死组中,CMBs同时累及脑叶和深部脑组织的患者25例(16.1%),两组差异有统计学意义(P<0.001)。结论CMBs病灶>5个多见于ICH患者;CMBs同时累及脑叶及深部脑组织多见于ICH患者。

建立卒中临床研究大数据,推动精准医学发展

近十余年来,随着医疗卫生信息化的不断发展和电子病历的广泛应用,医疗健康大数据得到飞速发展[1]。随着基因组(表观基因组、外显子组)、蛋白组、转录组、代谢组、免疫组等多组学技术及高分辨影像技术的发展和广泛应用,生物学数据呈现井喷式增长,临床研究迅速进入了大数据时代[2]。在临床诊疗方面,物联网和可穿戴设备的发展[3]、心脑血管疾病新的生物标志物不断被发现[4]、临床检测技术检测精度的不断提高和多模态高分辨医学影像技术的发展,表型组学、影像组学的研究也逐渐发展起来,为卒中精准医疗奠定了基础[5]。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

卒中是致残和致死的主要疾病之一,急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管,挽救缺血半暗带。目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓[1-3]。对静脉溶栓随机对照试验(random control trial,RCT)的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益,而且溶栓时间越早,获益越大[4]。

基于健康行动过程取向理论的罗盘式护理模式对中青年首发卒中患者的影响

目的探讨基于健康行动过程取向(health action process approach,HAPA)理论的罗盘式护理模式在中青年首发卒中患者中的应用效果。方法前瞻性、连续入组2021年6—12月首都医科大学附属北京天坛医院收治的18~45岁的首次卒中患者,将患者随机分为对照组和干预组。对照组实施常规护理及延续性护理,干预组在对照组基础上实施基于HAPA理论的罗盘式护理模式3个月,比较两组患者干预后的卒中自我管理行为量表各维度得分及总分、卒中专用生活质量量表总分、焦虑自评量表总分、抑郁自评量表总分的改善情况。结果共计104例中青年首发卒中患者入组,脱落6例,最终干预组、对照组各纳入49例。干预组卒中自我管理行为量表总分、卒中专用生活质量量表总分均高于对照组(P<0.001,P=0.025);干预组焦虑自评量表总分、抑郁自评量表总分均低于对照组(P=0.001,P<0.001)。结论基于HAPA理论的罗盘式护理模式可有效提高患者自我管理能力,缓解患者的焦虑、抑郁情绪,提高其生活质量。

移动互联网医疗在心力衰竭患者院外管理中的应用初探--1例冠心病患者管理的启示

1 病例介绍 患者女性,78岁,农民,因“反复胸闷、喘憋5年,加重7天”于2018年7月6日入院。患者自2013年因活动后胸闷、喘息于我院确诊为“冠心病、心房颤动、心力衰竭”,治疗后症状好转,但心房颤动持续存在,活动耐量减低,之后每年均因心力衰竭加重于我院住院治疗2~4次。2018年因病情反复加重,分别于3月23日、5月10日和7月6日三次住院,每次住院间隔不超过2个月。患者长期口服阿司匹林、呋塞米、螺内酯、氯化钾及他汀类等药物治疗。

急性缺血性卒中一年预后不良的影响因素分析

目的探讨急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)1年预后不良的影响因素。方法选取2014年1月至2018年11月河北省任丘康济新图医院的AIS患者,根据1年随访改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRs)评分标准分为预后良好组(0<mRs<3分)和预后不良组(mRs≥3分),采用多因素logistic回归方程分析AIS患者1年预后不良的危险因素。结果共纳入AIS患者4468例,其中男2765例,女1703例,年龄22~98岁,平均(64.5±11.2)岁。1年预后不良者914例,占20.46%。多因素logistic回归分析结果显示,女性(OR=1.279,95%CI:1.049~1.561,P=0.015)、年龄越大(OR=1.018,95%CI:1.007~1.029,P=0.001)、住院期间合并消化道出血(OR=7.772,95%CI:2.390~24.943,P=0.001)、肺炎(OR=2.068,95%CI:1.030~4.149,P=0.041)和再发卒中(OR=7.252,95%CI:3.749~14.032,P<0.001),未溶栓治疗(OR=3.271,95%CI:1.566~6.831,P=0.002)、SBP越高(OR=1.008,95%CI:1.003~1.013,P=0.002)、压疮评分越低(OR=0.802,95%CI:0.759~0.847,P<0.001)、跌倒评分越高(OR=1.097,95%CI:1.027~1.172,P=0.006)、NIHSS评分越高(OR=1.422,95%CI:1.365~1.482,P<0.001)和LDL-C越高(OR=1.016,95%CI:1.001~1.031,P=0.035)的AIS患者,1年预后不良的风险越高。结论AIS患者1年预后不良与多种因素有关,早期识别和积极控制其预后不良的危险因素,可有效降低AIS患者1年预后不良的风险。

缺血性卒中后出血转化的影响因素分析

目的调查中国缺血性卒中(ischemic stroke,IS)患者出血转化(hemorrhagic transformation,HT)的危险因素。方法本研究数据来源于中国卒中中心联盟(China Stoke Center Alliance,CSCA)多中心登记数据库2015年8月1日—2019年7月31日连续入组的IS患者。按照是否发生HT,研究对象被划分为HT组和无HT组。收集组间的人口学特征、不良生活行为、既往疾病史、院内治疗、既往和院内用药以及疾病严重程度的差异。对上述指标进行多因素Poisson回归,以分析HT的危险因素。结果本研究纳入828652例I S患者,男性518063例(62.5%),年龄中位数67岁,入院NI HSS评分的中位数为3分。多因素分析发现,年龄(RR 1.01,95%CI 1.00~1.01)、卒中严重程度(RR 1.06,95%CI 1.05~1.06)、心房颤动(RR 2.56,95%CI 2.35~2.78)、心肌梗死(RR 1.33,95%CI 1.11~1.60)、周围血管病(RR 1.26,95%CI 1.06~1.51)、院内溶栓(RR 2.21,95%CI 2.05~2.37)、取栓治疗(RR 2.02,95%CI 1.79~2.28)、既往使用抗凝药物(RR 0.79,95%CI 0.70~0.90)、既往使用抗血小板药物(RR 0.87,95%CI 0.81~0.93)、院内抗凝治疗(RR 0.57,95%CI 0.51~0.65)和院内抗血小板治疗(RR 0.22,95%CI 0.20~0.23)是HT的独立影响因素(均P<0.01)。结论HT是I S患者较为常见的并发症,高龄、卒中严重程度、心房颤动、心肌梗死、周围血管病、院内溶栓和取栓治疗是HT的独立危险因素。既往及院内使用抗栓药物是HT的保护因素。

PDCA循环管理模式对卒中患者住院并发症的影响研究

目的探索PDCA循环管理模式对卒中患者住院期间并发症的影响。方法连续纳入2021年1月1日—2022年10月31日首都医科大学附属北京天坛医院血管神经病学病区的住院卒中患者作为研究对象。将2021年1月1日—10月31日,即PDCA循环管理模式实施前的住院患者设为对照组;2022年1月1日—10月31日,即实施PDCA循环管理模式后的住院患者设为观察组,进行回顾性分析。收集入组患者的人口学特征、临床特点等信息,比较两组患者住院期间卒中并发症(肺部感染、深静脉血栓、尿路感染)的发生率。结果本研究共纳入1480例患者,其中观察组患者767例,对照组患者713例。入组患者平均年龄为(71.9±13.6)岁,男性比例为75.3%。观察组患者既往心房颤动病史的比例显著高于对照组(9.9%vs.5.9%,P=0.004),既往糖尿病病史比例低于对照组(30.0%vs.34.9%,P=0.043),两组其他基线指标差异无统计学意义。卒中并发症方面,观察组患者住院期间肺部感染(1.3%vs.3.4%,P=0.008)及深静脉血栓(1.0%vs.2.4%,P=0.045)的发生率均较对照组低。结论采用PDCA循环管理模式能够降低卒中患者住院期间肺部感染及深静脉血栓的发生率。

卒中后感染对急性缺血性卒中患者出院结局的影响

目的探讨急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)不良出院结局的影响因素,以及感染对出院结局的影响。方法回顾性连续纳入2019年6月—2022年6月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的AIS患者,根据出院结局分为结局良好组(mRS评分<3分)和结局不良组(mRS评分≥3分或住院期间死亡),比较两组患者的临床特点和卒中后感染(肺部感染、尿路感染及中枢神经系统感染)等指标的差异。进一步采用多因素logistic回归分析AIS患者不良出院结局的影响因素。结果共纳入AIS患者1024例,平均年龄(60.3±12.4)岁,其中男性788例(77.0%),出院结局良好组761例(74.3%),结局不良组263例(25.7%)。85例患者出现卒中后感染,总体感染发生率为8.3%,其中69例(6.7%)为肺部感染,16例(1.6%)为尿路感染,3例(0.3%)为中枢神经系统感染。多因素分析结果显示,卒中后出现肺部感染(OR 2.522,95%CI 1.318~4.828,P=0.005)、合并糖尿病(OR 1.486,95%CI 1.048~2.106,P=0.026)、入院NIHSS评分升高(OR 1.286,95%CI 1.233~1.342,P<0.001)和血白细胞计数升高(OR 1.094,95%CI 1.014~1.180,P=0.020)为AIS患者不良出院结局的危险因素。结论肺部感染可显著增加AIS患者出院结局不良的风险。

缺血性卒中患者卒中复发风险预测模型研究进展及展望

临床预测模型在大数据与精准医学时代对精准风险分层、个性化诊疗和管理愈发重要。现有的缺血性卒中复发风险预测模型在开发队列人群、预测因子、预测结局、开发方法以及预测性能上存在较大差异。此外,开发方法上的缺陷、报告内容上的不完整以及外部验证和模型影响研究的缺失,使其临床应用效果受限。因此,后续的临床预测模型研究,一方面,应重视现有模型的验证和评价;另一方面,在开发新预测模型时,在预测因子的选取、模型的选用和拟合、展示方式及结果报告上,应遵循相应的方法学规范,以提高预测性能。

单病种质量控制指标体系的建设与发展

单病种质量控制指标是评价病种医疗服务质量的标尺与持续医疗质量改进的工具。中国单病种质量控制指标的建设和发展经历了起步探索、试点应用、扩容推广和快速推进4个阶段。随着单病种医疗质量管理工作的不断深入,单病种质量控制指标将在医院评审、专科建设与评估以及医疗质量持续改进等方面发挥更大作用。

脑梗死医疗质量控制指标修订历程

中国脑梗死医疗质量控制指标于2008年制定,分别于2012年、2015年、2018年和2020年进行了多次修订。该指标体系是我国开展脑梗死医疗质量监测和评估的标准,是脑梗死医疗质量持续改进的反馈工具,在医疗质量控制与管理工作中发挥着重要作用。