思维导图在神经病学住院医师培训中的应用研究

目的探讨思维导图在神经病学住院医师培训中应用的可行性和应用效果。方法选取2016年1月-2017年1月在首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心神经重症医学科参加住院医师规范化培训的医生26人,随机选择13人应用思维导图的方法学习脑血管病的临床诊疗知识、改良患者的管理方法,另外13名医生应用传统学习方法。学习期限为2个月。用出科考试的方法评估教学效果。结果在参与本项研究的学员中,男性6人(23.1%),平均年龄(25.54±1.067)岁,博士学历4人,硕士19人,本科3人。实验组与对照组之间年龄、性别、学历无显著性差异。在出科考试评估中,思维导图学习组临床知识掌握程度、临床思维能力、对患者的管理能力、自身满意度评估、教学满意度评估均显著高于对照组,比较差异有显著性(P<0.05)。结论应用思维导图的方法对神经病学住院医师进行临床教学,有助于提高学员的临床思维能力和对患者的综合管理能力,有效提高自主学习能力及学习效率,值得借鉴与推广。

德国康复理念及在神经康复领域的应用

“十四五”国民健康规划提出,为全面推进健康中国建设,要推动预防、治疗、护理、康复有机衔接,形成“病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务;要统筹预防、诊疗、康复,优化生命全周期、健康全过程服务。根据2023年发布的《中国脑血管病临床管理指南》(第2版)[1],我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系是三级康复网络。三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力、生活质量,减少并发症。在卒中康复的临床实施阶段,目前正在制定相关的标准。因此,国外的先进体系对我国的康复事业发展有着重要的借鉴意义。

以问题为基础教学法在脑动脉夹层临床教学中的应用

目的探讨以问题为基础教学法(problem-based learning,PBL)在脑动脉夹层临床教学中的作用。方法选择在首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科轮转的7年制医学研究生30例,随机分为实验组和对照组。实验组采用PBL,对照组采用以授课为基础的教学法(lecture-based learning,LBL)对脑动脉夹层进行教学。对两组进行理论知识和病例分析测试,比较测试成绩的差异。结果实验组与对照组比较,理论知识([89.13±1.40)分vs(84.40±2.35)分,P<0.001]及临床技能测试成绩([89.73±1.83)分vs(86.00±1.85)分,P<0.001]均有显著提高。结论以问题为基础教学法有助于培养医学生在脑动脉夹层学习中的临床思维和病例分析能力。

应用计算机流体力学技术评估症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险的研究

目的评估基于计算机流体力学(computational fluid dynamics,CFD)技术的无创血流动力学参数与缺血性卒中复发之间的关系。方法连续入组2018年6月-2019年6月在首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心住院治疗的急性缺血性卒中且经头颅MRI和MRA证实为症状性颅内动脉狭窄的患者。收集患者的临床及影像学检查信息。对患者的MRA原始图像进行后处理分析,建立CFD模型,并通过计算获得责任血管的血流分数、血流速度比和血管壁剪切力比。所有入组患者完成12个月随访,根据随访期内是否有缺血性卒中或TIA复发分为卒中复发组和无卒中复发组,分析各血流动力学参数与12个月内缺血性卒中复发的相关性。结果共入组48例患者,中位年龄58(52~68)岁,其中男性患者36例(75.0%)。责任血管中位狭窄率为60.3%(53.2%~82.0%),狭窄长度为3.3(2.6~4.9)mm。12个月随访缺血性卒中复发10例(20.8%)。卒中复发组责任血管的血流分数低于无卒中复发组[0.74(0.69~0.81)vs.0.90(0.82~0.97),P=0.01]。ROC曲线显示,血流分数预测缺血性卒中复发AUC为0.796(0.669~0.923),截点值为0.815,敏感度为76.3%,特异度为80.0%。结论通过CFD技术模拟计算的血流分数可能是症状性颅内大动脉狭窄患者缺血性卒中复发的预测因子之一。

高碳酸血症对重症脑出血患者脑血流自动调节影响1例报道

1病例介绍患者男性,28岁,主因“发现意识不清17 h”于2017年11月24日入院。患者17 h前被发现躺倒在地,当时意识不清,呼唤可睁眼,可简单说个别字词,坐起后身体向右侧倾斜,间断躁动,二便失禁。患者意识障碍进行性加重,12 h前呼唤不睁眼,呼吸急促,入我院急诊,测量血压180/100 mm Hg,查头颅CT示左侧外囊基底节区ICH破入脑室,脑疝征象,收入神经重症医学科。

阿司匹林联合阿托伐他汀和单独阿司匹林对缺血性卒中患者高尿酸血症发生率及卒中复发率影响的对比研究

目的比较阿司匹林联合阿托伐他汀和单独阿司匹林对缺血性卒中患者高尿酸血症发生率和卒中复发率的影响。方法选取2012年3月—2013年3月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科收治的符合纳入标准的缺血性卒中患者120例,采用随机数字表法分为联合用药组和单独用药组,每组60例。联合用药组患者给予阿司匹林联合阿托伐他汀治疗,单独用药组患者单独给予阿司匹林治疗。比较两组患者的一般资料〔性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、吸烟率、饮酒率、高血压发生率、糖尿病发生率〕,治疗6个月后检测患者高尿酸血症发生率及卒中复发率。结果两组患者性别、年龄、NIHSS评分、吸烟率、饮酒率、高血压发生率、糖尿病发生率比较,差异均无统计学意义（P〉0.05）。单独用药组患者高尿酸血症发生率、卒中复发率分别为18.3%（11/60）、8.0%（5/60）,联合用药组患者高尿酸血症发生率、卒中复发率分别为6.7%（4/60）、5.0%（3/60）;两组患者高尿酸血症发生率及卒中复发率比较,差异无统计学意义（χ^2值分别为3.733、0.134,P〉0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示,在调整混杂因素后,单独用药或联合用药对缺血性卒中患者是否发生高尿酸血症〔β=0.986,SE=0.737,Waldχ^2=0.463,OR=2.680,95%CI（0.967,7.744）,P〉0.05〕、是否卒中复发〔β=0.220,SE=0.296,Waldχ^2=0.150,OR=1.246,95%CI（0.479,5.883）,P〉0.05〕无影响。结论阿司匹林联合阿托伐他汀较单独阿司匹林在降低缺血性卒中高尿酸血症发生率和卒中复发率中未体现出明显优势,有待进一步增加样本量和延长随访时间进行观察。

急性前循环缺血性卒中血管内治疗术后早期脑血流自动调节功能与预后关系研究

目的使用传递函数分析(transfer function analysis,TFA)和Spearman相关性分析计算急性前循环缺血性卒中血管内治疗术后患者早期脑血流自动调节(cerebral autoregulation,CA)功能,比较两种方法得出的自动调节参数与临床预后的相关性。方法前瞻性纳入急性前循环缺血性卒中且进行了血管内治疗的患者,收集患者的影像、临床信息。术后48 h内使用TCD联合无创动脉压,连续采集患者双侧大脑中动脉脑血流速度(flow velocity,FV)和逐搏动脉压(arterial blood pressure,ABP)。使用TFA计算FV和ABP信号的极低频(0.02~0.07 Hz)、低频(0.07~0.20 Hz)、高频(0.20~0.50 Hz)的相位差和增益;使用Spearman相关性分析计算平均血流速度指数(mean flow velocity index,Mx)。根据患者90 d mRS评分分为预后良好(mRS≤2分)和预后不良(mRS>2分),比较不同预后患者上述CA参数的差异,并用多因素分析评估不同方法计算的CA参数对患者90d预后的影响。另外,分析CA参数与术后7 d NIHSS评分相对术前的改善(ΔNIHSS)、90 d mRS评分、术前梗死体积、术后48 h增加的梗死体积等临床指标的相关性。结果共纳入52例患者,90 d预后良好18例,预后不良34例。与预后良好患者相比,预后不良患者Mx较高[0.40(0.18~0.50)vs 0.26(0.05~0.36),P=0.012],但两组各频段相位差和增益的差异均无统计学意义。Mx与术后7 d的ΔNIHSS、90 dmRS评分、术前梗死体积、术后48 h增加的梗死体积均为正相关性(r值分别为0.299、0.382、0.561和0.286,P值分别为0.031、0.005、<0.001和0.040),极低频相位差与术前梗死体积、90 dmRS评分均呈负相关(r值分别为-0.282、-0.276,P值分别为0.043、0.048)。多因素回归分析提示Mx值是90 d预后不良的独立影响因素(OR 132.69,95%CI5.71~3081.96,P=0.002)。结论急性前循环缺血性卒中血管内治疗术后早期CA功能相对保留与预后良好相关。相比于相位差和增益,Mx与90 d临床结局有更强的相关性。

幽门螺杆菌阳性对缺血性脑卒中患者阿司匹林依从性的影响研究

目的探讨幽门螺杆菌(Hp)阳性对缺血性脑卒中患者阿司匹林依从性的影响。方法选取2013年5月—2014年12月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科门诊就诊且口服阿司匹林的缺血性脑卒中患者200例,以其中按要求完成随访的188例为研究对象。根据^(14)C-尿素呼气试验(^(14)C-UBT)结果,将其分为Hp阳性组(n=62)和Hp阴性组(n=126),两组均规律口服阿司匹林1年。结果 Hp阳性组和Hp阴性组患者性别、平均年龄、文化程度、家庭月收入、医保类型及合并症比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组阿司匹林6个月依从性比较,差异有统计学意义(P<0.05);而阿司匹林1年依从性比较,差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析显示,Hp感染情况对阿司匹林6个月依从性的影响有统计学意义〔OR(95%CI)=2.125(1.206,3.745),P=0.003〕,但对阿司匹林1年依从性的影响无统计学意义〔OR(95%CI)=1.124(0.846,1.493),P=0.123〕。结论 Hp感染情况是缺血性脑卒中患者短期阿司匹林依从性的影响因素,Hp阳性患者的依从性较低。在缺血性脑卒中患者服用阿司匹林前,常规筛查Hp并进行正规根除Hp治疗,可提高其阿司匹林依从性。

多模式神经功能监测对恶性大脑中动脉梗死预后的评估与预测

恶性大脑中动脉梗死（ malignant middle cerebral artery infarction, mMCAI）是指大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）近端或颈内动脉末端闭塞所致的相应供血区脑组织大部分或完全梗死，临床过程可继发严重脑组织水肿，最终形成脑疝。

急性大面积脑梗死脑电图δ/α功率比值与中线结构移位的相关性研究

目的评估急性大面积脑梗死患者定量脑电图(quantitative electroencephalography,qEEG)参数和脑中线结构移位之间的相关性,探索反映脑中线结构移位最敏感的qEEG变化区域。方法纳入2017年9月-2019年5月于首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科住院治疗,脑梗死体积>患侧大脑中动脉流域的2/3,发病7 d内完成脑电图监测的脑梗死患者。使用快速傅里叶变换分别计算梗死侧和健侧的前、中、后区域以及半球脑电图的δ/α功率比值(delta/alpha power ratio,DAR),并记录同期GCS评分、NIHSS评分。在脑电图监测前后4 h内完成头颅CT或MRI,测量透明隔水平的大脑中线结构移位。统计不同区域的DAR与中线结构移位的相关性。根据中线结构移位≥5 mm和<5 mm,≥10 mm和<10 mm分组,比较组间不同部位DAR的差异。绘制ROC曲线,确定提示中线结构移位≥5 mm和≥10 mm的DAR界值及其敏感性和特异性,并与NIHSS评分、GCS评分对中线结构移位预测价值比较。结果共29例患者、38段脑电图记录纳入分析。健侧后头部DAR与中线结构移位正相关(ρ=0.5264,P=0.0007)。中线结构移位≥5 mm组相比<5 mm组、≥10 mm组相比<10 mm组,健侧后头部DAR均显著升高(分别为6.48±5.70 vs 2.09±1.47,P=0.0043;10.59±6.60 vs 3.29±3.30,P=0.0008)。分别以DAR≥2.326和≥2.569为界值,可以提示中线结构移位≥5 mm和≥10 mm(敏感度分别为72.73%和100.00%,特异度分别为81.25%和64.52%),均优于NIHSS评分和GCS评分。结论健侧后头部DAR增加与大面积脑梗死中线结构移位呈正相关。qEEG可作为监测大面积脑梗死中线结构移位的方法。

急性前循环大动脉病变患者早期支架置入治疗的安全性和有效性

目的探讨急性前循环大动脉病变患者早期支架置入治疗的安全性和有效性。方法入组患者来源于急重症缺血性卒中血管再通治疗后监测与管理的队列研究(RESCUE-RE)。回顾性入组2018年7月至2019年5月来自全国18家分中心发病在24 h内、诊断为急性缺血性卒中且经过会诊后给予急性血管内治疗的患者。根据术中是否给予支架置入分为两组,支架治疗组和非支架治疗组。两组之间基线采用倾向性评分进行匹配,匹配变量包括年龄、性别、基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、基线格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、既往卒中病史、吸烟史和发病至到院时间。主要临床终点为90 d良好神经功能预后[定义为改良Rankin评分(mRS)0~2分]。次要终点包括90 d病死率、24 h责任动脉再闭塞率和症状性颅内出血。比较两组间临床终点的差异。结果研究共纳入899例急性前循环大动脉狭窄或闭塞患者,年龄(66±12)岁,532例(59.18%)为男性患者。其中支架治疗组为193例,非支架治疗组为706例。两组之间基线资料经过倾向性评分匹配后分别纳入169例患者。匹配后支架治疗组患者病因诊断为大动脉粥样硬化比例[82.53%(137/166)比55.69%(93/167)]和既往合并高血压病史患者比例[63.31%(107/169)比47.93%(81/169)]高于非支架治疗组(均P<0.05),而非支架治疗组患者心源性栓塞比例[37.73%(63/167)比11.45%(19/166)]和既往合并房颤比例[18.93%(32/169)比10.65%(18/169)]高于支架治疗组(均P<0.05)。与非支架治疗组比较,支架治疗组患者发病至血管再通时间更长[M(Q_(1),Q_(3))][519(408,620)min比469(365,690)min],全麻比例更高[50.89%(86/169)比35.50%(60/169)](均P<0.05)。此外,与非支架治疗组比较,支架治疗组患者术中合并给予机械取栓[67.46%(114/169)比88.76%(150/169)]和动脉溶栓[2.37%(4/169)比18.93%(32/169)]比例更低,而给予球囊扩张比例更高[53.85%(91/169)比13.61%(23/169)],术前给予抗血小板药物治疗比例更高[13.46%(21/169)比8.70%(14/169)](均P<0.05)。临床结局方面,匹配后两组比较,与非支架治疗组相比,支架治疗组患者90 d良好神经功能预后比例更低[44.79%(73/169)比56.36%(93/169)],90 d死亡比例更高[15.98%(27/169)比8.88%(15/169)](均P<0.05)。而24 h血管再闭塞[8.88%(15/169)比9.47%(16/169)]、症状性颅内出血[5.92%(10/169)比4.76%(8/169)]两组之间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。结论对于急性前循环大动脉狭窄或闭塞的患者,早期支架治疗可能增加患者不良神经功能预后的比例。

超时间窗串联血管病变血管内治疗1例

串联病变是急性大血管闭塞性卒中患者在其闭塞动脉近端存在重度狭窄或闭塞的动脉。串联病变的发生率高,较孤立动脉闭塞有着更差的预后。现报道一例患有串联病变,在发病3 d后血管内治疗成功血管开通的病例。患者为56岁男性,主因“一过性言语不清4 d再发3 d,右侧肢体无力1 d,加重13 h”急诊就诊,美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分13分。全脑血管造影示左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞,行血管内治疗后成功血管开通。在术后3个月随访中,患者改良Rankin量表(mRS评分)为3分。

急性缺血性卒中血管内治疗术后个体化血压管理策略

血管内治疗术后过高和过低的血压水平及较大的血压变异度与不良预后事件的发生密切相关。但术后血压如何管理尚不明确。近期研究表明在血管内治疗术后成功再通人群中,强化降压并不能改善神经功能预后,并可能与早期神经功能恶化相关。且并非所有患者都能成功再通,即使成功再通,也有近50%患者无效再通,术后患者侧支代偿、脑灌注和脑血流自动调节能力等因素不尽相同,不同人群进行更加个体化的血压管理,或通过动态监测脑血流动力学指导血压管理是未来研究方向。

应激性高血糖指数与急性缺血性卒中血管内治疗患者预后的关联

目的评估急性大动脉闭塞性缺血性卒中患者接受血管内治疗后,应激性高血糖指数(SHR)与临床预后的关联。方法入组患者来源于急危重缺血性卒中血管再通治疗监测与管理的队列研究(RESCUE‑RE)数据库。筛选2018年7月至2019年5月、发病24 h内、影像学证实为急性大动脉闭塞性缺血性卒中、且接受血管内治疗的患者。SHR通过入院时血糖水平与预估的平均血糖的比值计算得来。依据SHR四分位数,将患者分为4组(分别是Q_(1)组、Q_(2)组、Q_(3)组、Q_(4)组)进行后续分析。主要结局为发病3个月神经功能不良预后[定义为改良Rankin量表(mRS)3~6分]。次要结局包括早期神经功能恶化(END)、发病后3个月内死亡、症状性颅内出血。采用多因素logistic回归模型和多因素Cox比例风险模型评估SHR与患者临床预后指标的关联。结果本研究最终入组592例符合纳排标准的患者。入组患者年龄(63±12)岁,其中男性患者403例(68.07%)。患者基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为15(11,20)分,SHR为1.23(1.07,1.47),即Q_(1)组:SHR<1.07;Q_(2)组:1.07≤SHR<1.23;Q_(3)组:1.23≤SHR<1.47;Q_(4)组:SHR≥1.47。SHR水平较高的患者成功血管再通率更低[Q_(4)组再通率(70.27%)低于Q_(1)组(83.67%)],且4组间成功血管再通率比较差异有统计学意义(P=0.026)。完全校正潜在协变量后,Q_(4)组患者3个月神经功能不良预后风险是Q_(1)组患者的2.38倍(调整后OR=2.38;95%CI:1.59~3.57,P=0.003)。Q_(4)组患者3个月内的死亡风险是Q_(1)组患者的1.80倍,但差异无统计学意义(调整后HR=1.80,95%CI:0.90~3.62,P=0.098)。结论对急性大动脉闭塞性缺血性卒中后接受血管内治疗的患者,较高的SHR与发病3个月神经功能不良预后相关。