住院医师心血管介入治疗知识和技能的培训

首都医科大学附属北京安贞医院是集医疗、教学、科研、预防、国际交流五位一体的大型三级甲等综合性医院，心血管疾病诊疗为医院重点。教学方面，除承担首都医科大学五年制本科及研究生教学培养任务外，还是北京住院医师培训轮转基地、北京市继续医学教育专科医师培训基地、卫生部心血管及外周血管介入培训基地。因此住院医师心血管介入治疗知识和技能的培训在安贞医院格外重要。本科在住院医师心血管介入治疗的培训中积累了一些经验，现总结如下。

主动脉缩窄合并症及主动脉缩窄外科术后并发症的介入治疗策略

目的探讨主动脉缩窄(CoA)合并症及CoA外科术后并发症介入治疗的可行性。方法2009年6月至2016年12月北京安贞医院6例Co A合并急性主动脉综合征或CoA外科术后并发假性动脉瘤患者接受介入治疗。男5例,女1例;年龄44~56(50.3±5.01)岁。患者术前均经主动脉CT血管造影(CTA)确诊。根据患者主动脉解剖及病理生理特点制定介入治疗方案,4例患者(2例主动脉缩窄合并B型主动脉夹层,1例主动脉缩窄合并穿通性溃疡,1例外科术后缩窄复发合并假性动脉瘤),行胸主动脉腔内修复术(TEVAR)治疗;1例患者Co A外科术后吻合处假性动脉瘤形成采用TEVAR,并对外科姑息的缩窄进行栓塞;1例CoA合并B型主动脉夹层,外科先行升主动脉至降主动脉人工血管转流,再对缩窄处进行封堵。结果介入治疗技术成功率100%。围术期无并发症发生。随访10~60个月,无主动脉相关死亡和再次介入或外科手术干预治疗。结论解剖条件合适的Co A合并症或Co A外科术后并发假性动脉瘤患者可首先尝试TEVAR治疗。解剖条件不合适的Co A合并B型主动脉夹层患者可行复合手术。此类患者应根据解剖及病理生理特点个体化选择手术方式及介入器材。

分支血管灌注不良分型在主动脉夹层腔内修复术中的应用及分析

目的:分析Stanford B型主动脉夹层累及腹腔四分支血管灌注不良情况,探讨腔内修复术对腹腔四分支血管灌注的影响。方法:回顾性分析2015年9月至2016年3月收治并确诊为Stanford B型主动脉夹层的患者32例,男28例,平均年龄(52.9±9.6)岁(32~70岁),收集患者的临床影像学资料及随访结果。基于Nagamine分支血管灌注不良细化分型,分析术前和术后主动脉CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)影像资料,对灌注不良的腹腔四分支血管(腹腔干动脉、肠系膜上动脉、左肾动脉及右肾动脉)进行分类和统计学分析。结果:32例患者腹腔四分支血管共128支,其中86支分支血管(67.2%)属于Ⅰ类灌注不良,Ⅰ-a亚型占60.9%(78/128),Ⅰ-b亚型占0.8%(1/128),Ⅰ-c亚型占5.5%(7/128);14支分支血管(10.9%)属于Ⅱ类灌注不良,Ⅱ-a亚型占3.9%(5/128),Ⅱ-b-1亚型占3.9%(5/128),Ⅱ-b-2亚型占3.1%(4/128);16支分支血管(12.5%)属于Ⅲ类灌注不良,均为Ⅲ-a亚型(无Ⅲ-b和Ⅲ-c亚型);其余12支分支血管未受累。32例患者均完成了胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR),手术成功率100%,术后平均随访4个月。术后复查CTA显示,14支(10.9%)属于"高危"灌注不良亚型(Ⅰ-b、Ⅰ-c和Ⅱ-b-2亚型)的分支血管中,13支(92.9%)灌注不良明显改善,其余1支的灌注亚型由Ⅰ-b转归为Ⅰ-c。结论:Stanford B型主动脉夹层累及腹腔四分支血管灌注明显受损所占的比例较低,TEVAR能有效改善分支血管的灌注不良状态,推广Nagamine分支血管灌注不良细化分型,对判断夹层受累分支血管灌注不良状况及指导是否分支血管腔内重建意义重大。

应用Ⅲ型血管塞封堵二尖瓣瓣周漏1例

1临床资料患者女,58岁。因＂心脏瓣膜置换术后15年,胸闷1月余＂入院。患者15年前因＂风湿性心脏病,二尖瓣狭窄＂行二尖瓣置换术（机械瓣）,术后未定期复查。近1个月来感胸闷气短。入院查体：血压131/68 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）,脉搏62次/min,心界左右扩大,心率95次/min,心律绝对不齐,心前区可闻及人工金属瓣膜音,未闻及明显杂音,双下肢浮肿。

Stanford B型主动脉夹层近端锚定区不足腔内治疗分析

目的探讨胸主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）治疗Stanford B型主动脉夹层时近端锚定区不足的3种处理方法。方法回顾性分析36例B型主动脉夹层患者近端锚定区不足15mm的处理方法，其中覆盖左锁骨下动脉（LSA）15例（A组），工JSA烟囱支架植入14例（B组），头臂动脉转流7例（C组）。结果TEVAR术均获成功。IA型内漏3例，Ⅳ型内漏1例，内漏发生率11．11％。双上肢平均收缩压差在A组为（41．68±17．52）mmHg，与B组（15．61±8．83）mmHg和C组（11．54±10．07）mmHg比较，差异有统计学意义（P〈0．01）。无围手术期死亡、脑梗死、截瘫、严重左上肢缺血等并发症。术后随访3～12个月，CTA复查显示主动脉覆膜支架及烟囱支架无移位，人工血管及烟囱支架均通畅，原少量内漏消失，无新发内漏。结论对近端锚定区不足的Stanford B型主动脉夹层患者施行TEVAR术时可通过覆盖LSA、植入LSA烟囱支架和头臂动脉转流技术，安全有效地拓展近端锚定区距离。

腔内修复术中应用Viabahn支架重建肠系膜下动脉——2例报告

2015年5-12月我科行主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair,EVAR）治疗腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）,同期应用Viabahn支架重建肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery,IMA）2例。1例肾下型AAA合并双髂总动脉瘤样扩张,Riolan动脉弓形成,行EVAR治疗AAA,同期采用＂烟囱＂技术IMA内植入Viabahn支架成功,术后3个月随访复查CTA示支架位置良好,瘤体隔绝成功,Viabahn支架通畅。1例右侧髂总动脉巨大动脉瘤,行EVAR治疗髂总动脉瘤,髂内动脉弹簧圈栓塞,IMA内植入Viabahn支架成功,术后6个月随访复查CTA示支架位置良好,瘤体隔绝成功,Viabahn支架通畅。我们认为复杂AAA应用Viabahn支架合理重建IMA预防肠缺血,简化手术操作,近期疗效满意。

Stanford B型主动脉夹层原发破口位置对腹腔主要分支血流灌注的影响

目的探讨Stanford B型主动脉夹层原发破口位置对腹腔主要分支动脉血流灌注的影响。方法回顾性分析130例Stanford B型主动脉夹层患者术前主动脉CTA资料,对受累的腹腔主要分支血管(腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉)缺血类型和灌注损伤程度进行分型,并分析二者与不同夹层原发破口位置的关系。结果 130例患者共计542支分支动脉中,465支(465/542,85.79%)存在缺血,包括337支(337/542,62.18%)动力型缺血及128支(128/542,23.62%)静力型缺血,其中灌注受损69支(69/542,12.73%)、灌注未受损396支(396/542,73.06%);77支(77/542,14.21%)血管无缺血。灌注受损的分支血管中,动力型缺血37支(37/69,53.62%),静力型缺血32支(32/69,46.38%),差异无统计学意义(χ~2=3.077,P=0.215)。夹层原发破口位置对腹腔主要分支动脉缺血类型(动力型、静力型)及灌注改变情况(受损、未受损)无明显影响(χ~2=1.352、0.776,P=0.509、0.678)。结论 B型主动脉夹层原发破口的位置对腹腔主要分支动脉缺血类型及灌注损伤程度无明显影响,评估腹腔主要分支血管缺血及灌注改变情况对指导手术方案制定有重要临床意义。

心脏瓣膜替换术后瓣周漏介入治疗的现状

瓣周漏是指外科心脏瓣膜替换术后人工瓣环与自体组织间的缝线开裂，是术后较常见的并发症，文献报道其发生率为2．3％～5．0％。瓣周漏的发生机制包括自体瓣环钙化和形变、选用的人工瓣膜与患者瓣环不匹配、组织炎性反应、感染和缝合区空间不足等。

应用Ⅲ型血管塞封堵StandfordA型主动脉夹层外科术后吻合口漏一例

患者男性,52岁,因“胸闷3个月余”于2017年2月22日入院.患者2年前因StandfordA型主动脉夹层,行“升主动脉替换＋孙氏手术＋升主动脉-左股动脉转流术”,术后恢复良好.入院体格检查：体温36.4℃,脉搏81次/min,呼吸19次/min,血压125/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）.心率81次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.两肺呼吸音清,无干湿性啰音.腹软,无压痛.双下肢无水肿,双侧桡动脉搏动良好,左股动脉搏动弱.实验室检查：血常规及生化检查无异常;D-二聚体1 098 μg/L.CT血管成像示：Standford A型主动脉夹层外科术后,升主动脉和术中支架近端吻合口漏,漏口位于主动脉弓大弯侧,邻近左锁骨下动脉根部,直径2 mm,胸主动脉假腔强化显影（图1）.

应用Ⅳ型血管塞封堵主动脉夹层外科术后吻合口漏一例

该文报道1例Standford A型主动脉夹层术后发生吻合口漏的病例,细小的漏口位于人工血管远端与自体主动脉吻合区,形成升主动脉假性动脉瘤。术中使用4 F造影导管释放Ⅳ型血管塞,有效封堵漏口,同时使得假性动脉瘤血栓化,短期疗效理想。

腹腔干和肠系膜下动脉侧支循环通路形成致腔内动脉瘤修复术后Ⅱ型内瘘2例

病例1:患者男,54岁,因“体检发现肾下型腹主动脉瘤”于我院接受腔内动脉瘤修复(endovascular aneurysm repair,EVAR)治疗,术中应用Endurant支架。术后1、3、6及12个月复查主动脉CTA,未见支架移位、内瘘等并发症。术后20个月,患者以“腹部不适1月余,加重7天”再次入院,复查主动脉CTA(图1A^1C),轴位延迟期图像示支架外瘤腔内可见对比剂(Ⅱ型内瘘),三维重建图像见肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)与腹腔干间形成侧支循环通路,瘤腔最大径76mm(术前71mm),瘤腔体积394.01mm^3(术前334.57mm^3),IMA开口处管腔直径2.5 mm。经股动脉入路将猪尾导管送至肾动脉水平行腹主动脉造影,明确显示腹腔干和IMA侧支循环通路形成(图1D)。采用组合微导管导丝避让分支血管选择至IMA开口(图1E),以2枚Interlock(Boston Scientific公司,6mm×10cm)组合可控弹簧圈和2枚Cook不可控弹簧圈(塔型圈,基底直径6 mm,尖端直径2 mm)进行栓塞。术后即刻造影示IMA开口处完全封闭,瘤腔内无对比剂灌注(图1F)。栓塞术后3个月复查主动脉CTA,Ⅱ型内瘘消失(图1G^1I),瘤腔体积365.54 mm 3。

应用第3代Amplatzer管塞治疗主动脉病变外科手术后吻合口漏的可行性和有效性

目的探讨应用第3代Amplatzer血管塞（AVP Ⅲ）封堵主动脉病变外科手术后吻合口漏的可行性和有效性。方法纳入2017年1至6月在北京安贞医院应用AVP Ⅲ封堵的主动脉病变（Standford A型主动脉夹层3例，升主动脉瘤1例，永存主动脉干1例）外科手术后吻合口漏患者5例[男性3例，年龄（43.8±13.1）岁]，对其临床资料进行回顾性分析。4例患者的漏口位于升主动脉，1例患者的漏口位于主动脉弓与置入的支架间。3例患者存在主动脉-右心房漏，导致进行性心力衰竭；1例导致主动脉与肺动脉间的假性动脉瘤；1例导致夹层假腔持续灌注。患者均通过建立股-股轨道的方式置入AVP Ⅲ，术后对患者进行随访，观察介入治疗的效果。结果5例患者成功置入AVP Ⅲ 6枚，1例患者术后存在微量残余分流。患者在术后随访6（1，6）个月。3例心力衰竭患者心功能由术前纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级提高至术后Ⅰ～Ⅱ级。3例主动脉-右心房分流患者的右心房收缩压由术前的（24.3±2.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降低至术后的（8.7±1.8）mmHg（P=0.03）。1例患者的假性动脉瘤瘤腔直径缩小，1例患者的假腔完全血栓化。结论初步经验表明，AVP Ⅲ封堵主动脉病变外科手术后吻合口漏可行、有效。

支架象鼻术后支架远端破口的腔内修复治疗

目的总结采用覆膜支架腔内置入治疗支架象鼻术后支架远端破口的临床经验。方法2011年10月至2013年4月，11例主动脉夹层行支架象鼻术后支架远端破口患者采用覆膜支架腔内修复治疗。患者均为男性；年龄33～69岁，平均（47±7）岁。自股动脉送入覆膜支架，与原术中支架重叠释放，隔绝支架远端破口。所用覆膜支架均为渐细支架，渐细范围为4～6mm，覆膜支架近端直径为28～32mm，远端直径为24—26mm，长160～200mm。如远端锚定区真腔过小或主动脉弯曲弧度较大，可预先在拟锚定区置入1枚合适的裸支架，覆膜支架近端与原术中支架对接释放，远端位于裸支架内，以避免再次发生支架远端破口。本组4例采用了覆膜支架加裸支架的方法。结果所有患者均成功完成覆膜支架置人治疗，成功封堵夹层破口，无术中并发症发生。无围术期脑卒中、截瘫发生。术后1例患者因主动脉破裂死亡。生存的10例患者均定期随访，随访期内无卒中、截瘫，无死亡。计算机体层扫描血管成像检查支架形态、位置良好，无移位、内漏发生，未见支架远端新发破口。结论降主动脉覆膜支架置人术治疗支架象鼻术后支架远端破口效果良好。覆膜支架加裸支架可有效避免再次发生支架远端破口。

同期行冠状动脉瘘封堵术和冠状动脉支架术一例

患者男性，32岁。因“间断胸痛、胸闷1个月余”入院。曾在外院行冠状动脉造影，示左前降支近段节段性狭窄70％，右冠状动脉远端瘘人左心室。于2014年2月转至我院进一步治疗。患者发育正常，胸骨左缘3—4肋间可闻及2／6级收缩期杂音，心前区未扪及震颤。